Impacto de las estrategias de integración de la atención en el desempeño de las redes integradas de servicios de salud de América Latina

Constitución del equipo ESP – U Chile   Pamela Eguiguren B. Prof. Asistente ESP Ana Maria Oyarce P. Prof. Asistente ESP Oscar Arteaga H. Prof. Titular ESP Fanny Berlagoscky ESP Sebastián Medina G. Asistente de investigación Diana Manrique Asistente de investigación Paola Gonzalez ESP Leslye Pacheco ESP Experiencia en investigación en servicios de salud, métodos cualitativos de investigación en salud, instrumentos y realización y análisis de encuestas de salud; aplicación de la perspectiva de género en salud.

Selección de redes de estudio y acuerdos Complejidad de las redes y de la administración municipal de la atención Primaria de salud Se estudió estructura y características de dos servicios donde se identificaron buenas posibilidades de comparación: Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS) y Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN). Se selecciona la red del Servicio de Salud Metropolitano Sur y dentro de ella la comuna de San Miguel (APS) como red de intervención y la Red del Servicio de Salud Metropolitano Norte y dentro de ella la comuna de Recoleta (APS) como red control. Se privilegiaron condiciones estratégicas, la existencia de redes independientes, vínculos existentes con ambos servicios y comunas, condiciones favorables para la instalación de un proceso de investigación acción. En ambos servicios de salud contamos actualmente con niveles de respaldo significativos. Nuevas autoridades han asumido recientemente; Se establecieron compromisos a nivel municipal con Alcaldes y directores/as de Dirección de Salud de la Corporación Municipal de San Miguel, y del Departamento de Salud de la Municipalidad de Recoleta.

Selección de las patologías trazadoras Diabetes Mellitus tipo II Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Ambas patologías prevalentes, población en control en las Unidades Operativas de APS, representan importante carga de enfermedad a nivel país y están dentro de las Garantías explícitas de salud**. **debe tenerse especial cuidado en el levantamiento de información acerca de problemas No GES y su análisis, es de nuestro interés reforzar la importancia de la mirada general sobre la coordinación y continuidad y las posibilidades de mejora.

Proceso de caracterización de redes Conversaciones con directivos/as en ambas redes, SSMS, Dirección de salud de San Miguel, Dirección de Salud de Recoleta. Revisión de documentos oficiales de ambos Servicios de Salud Revisión de información en fuentes del Ministerio de Salud, INE, Servicios de Salud y a nivel comunal. Informaciones recogidas en reuniones del comité conductor Entrevistas con informantes clave: miembros del comité conductor y otros/as profesionales; directivos y profesionales del SSMS, directivos y profesionales de CESFAM, directivos de nivel secundario. Nivel descriptivo – Nivel de análisis de mayor profundidad Identificación de estructuras, mecanismos y problemas en el funcionamiento de la coordinación de la red e intervención.

Comité Conductor Local Comité conductor, reuniones preliminares desde abril 2013, constitución en julio 2014. Reuniones regulares, mensuales Representantes equipo de investigación (IP, co-investigadorxs y asistente de investigación) Juan Ilabaca, Director de Atención Primaria Servicio de Salud Metropolitano Sur – Gloria Stephens Departamento Técnico Mónica Torres, Asesora programa cardiovascular Servicio de Salud Metropolitano Sur Pamela Vidal, Sistemas de información SSMS Loreto Maturana, Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) Complejo Asistencial Barros Luco (atención especializada) Eduardo Bartolomé, Director de salud de la corporación municipal de San Miguel – Alexis Ahumada Subdirector Maria Irene Brito, Directora CESFAM Recreo, de San Miguel –Soledad del Campo, Subdirectora Alexis Ahumada, Director CESFAM Barros Luco, de San Miguel –Yarmila Rajdl, Subdirectora Yolanda Villar – Dirigenta unidad vecinal N°48 San Miguel, Consejo comunal de salud ACTIVIDADES Reuniones técnicas participativas Marco teórico: Percepción de los problemas de coordinación de la red Identificación de actores: Instituciones y estructuras relevantes para la coordinación de la red Trabajo con profesionales de los centros Presentación del proyecto en Reunión Técnica ampliada, donde participaron profesionales jefes/as de sector (división de equipos de atención territoriales) y asesores/as programáticos/as Sistematización: registro, documentación de la actividad grabaciones, transcripción y análisis

Comité Científico Nacional En formación Ivonne Ahlers, Directora Depto de Salud Familiar y APS Fac. Med. U Chile Maria Soledad Barria, Ex Ministra de Salud, consultora OPS Camilo Bass, Presidente Asociación Médicos de APS Maria Eugenia Calvin, Fundación Educación Popular en Salud Guido Carvajal, Presidente Consejos de Salud del Area Sur Ximena Luengo, Fondo Nacional de Investigación en Salud Javier Uribe, Consultor Organización Panamericana de la Salud Ministerio de Salud (DIGERA, APS)

Divulgación y Capacitación En desarrollo: Cap. apoyo a actividades programadas por el SSMS en el ámbito de la salud cardiovascular para la red actividades formativas al interior del equipo y comité conductor revisión metodología del proyecto, marco teórico Visita Maria Luisa Vazquez Presentación de resultados Equity LA I - CCL Sesión introductoria a métodos cualitativos de investigación – CCL y otros/as profesionales de los equipos del SSMS y DS y CESFAMs de San Miguel Div. Reuniones con autoridades universitarias y de los servicios de salud Lanzamiento del proyecto

Impacto de las estrategias de integración de la atención en el desempeño de las redes integradas de servicios de salud de América Latina

Elementos de contexto Constitución del Sistema Nacional de Salud 1952 Red pública e integrada de atención de salud Fragmentación del sistema con las reformas en dictadura década ’80 Sistema Nacional de Servicios de Salud Municipalización del nivel primario de atención (AP) A nivel estructural creación del sistema ISAPRE Reformas primera década 2000 Separación de la Subsecretaria de Salud Pública de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, división que se reproduce hacia abajo en la red (Secretarias Regionales Ministeriales de Salud /Servicios de Salud Región/Área). Política explicita de fortalecimiento de la Red Asistencial Se establece el funcionamiento del Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA) que debe ser liderado por el Director del Servicio de Salud

Subsecretaría de Redes Asistenciales “El Subsecretario de Redes Asistenciales tendrá a su cargo las materias relativas a la articulación y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para la atención integral de las personas y la regulación de la prestación de acciones de salud, tales como las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y los estándares de calidad que serán exigibles” Fuente: ley 19937 (Autoridad Sanitaria)

Dirección de Servicio En cada Servicio de Salud existirá un Consejo de Integración de la Red Asistencial, en adelante el Consejo de Integración, de carácter asesor y consultivo, presidido por el Director del Servicio de Salud, al que le corresponderá asesorar al Director y proponer todas las medidas que considere necesarias para optimizar la adecuada y eficiente coordinación y desarrollo entre la Dirección del Servicio, los Hospitales y los establecimientos de atención primaria, sean éstos propios del Servicio o establecimientos municipales de atención primaria de salud. Fuente: ley 19.937

Director de Servicio “responsable de la organización, planificación, coordinación, evaluación y control de las acciones de salud que presten los establecimientos de la red asistencial dentro del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y programas del ministerio de Salud (…) debe velar por la referencia y contrarreferencia de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red, conforme a las normas técnicas que dicte el Ministerio de Salud”. Fuente: ley 19937

Niveles y base geográfica “La red asistencial de cada servicio de salud se organizará con un primer nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercerán funciones asistenciales en un determinado territorio con población a cargo y otros niveles de mayor complejidad que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos.” Los beneficiarios de la ley N° 18.469 deberán inscribirse en un establecimiento de atención primaria que forme parte de la Red Asistencial del Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su domicilio o lugar de trabajo Fuente: ley 19.937

Red Asistencial Pública Privados Privados Servicio de Salud Municipio APS Nivel Secundario Nivel Terciario CIRA Gestor de Red ( Dirección de Servicio ) Subsecretaría de Redes Asistenciales

Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque familiar Comunidad organizada BARRIO SALUDABLE INTERSECTOR Centros de Referencia Nacional Centros de Diagnóstico y Tratamiento CDT Centros de Referencia Secundaria CRS SAPU Servicio de Atención Primaria de Urgencia CESFAM Centros de Salud Familiar CECOSF Centro Comunitario de Salud Familiar Hospitales Servicio de Urgencia Hospitalario Atención prehospitalaria Red SAMU

Modelo de atención integral, biopsicosocial, con enfoque familiar y comunitario: “conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados a las personas, consideradas en su integridad física y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que están en un permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural”

Acceso a servicios de beneficiarios/as de la red Servicios que ofrece la red pública APS: puerta de entrada Plan de Salud Familiar: promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación Todos los problemas de salud: Régimen General de Garantías y Garantías Explícitas de Salud (GES) acciones del nivel primario de atención. Acceso a atención especializada mediante derivación a nivel secundario y terciario según protocolos, normativas, y el uso de sistemas de información SIGGES (Sistema de información de gestión de Garantías Explícitas de Salud) y SIDRA (Sistema de información de redes asistenciales) .

80% de la atención prestaciones CESFAM Control de salud del niño/a, adolescente, adulto y adulto mayor Control de salud de la mujer, (pre-natal, puerperio, anticoncepción) Control pacientes crónicos (HTA, DM, EPOC) Vacunación Consulta de lactancia materna Consulta nutricional Consulta salud mental Consulta Salud Oral Consulta social Consulta Kinésica Consulta de morbilidad en todos los grupos Pesquisa y control TBC Consejerías individual y familiar Visita domiciliaria integral por el equipo de salud Educación y prevención en salud Actividades de PNAC y PACAM Atención pacientes postrados Tratamiento y curaciones. Laboratorio básico Cirugía menor Actividad de Vigilancia Epidemiológica comunal. 80% de la atención

Mecanismos de Articulación de la Red Programación en Red Programas de Capacitación Sistema de referencia y contrarreferencia Sistemas de información, GES y NO GES (SIGGES Y SIDRA) Otros sistemas de retroalimentación variados por servicio de salud ( consultorías , supervisores, etc) CIRA Equipos GES Otros espacios de articulación locales GES y No GES

Cuadro Resumen Redes Públicas Características Clave Descripción Definición de Redes Ley 19937 y otros documentos ministeriales Entidades que participan Subsecretaría Redes del Minsal, Gestor de Red (Servicio de Salud del región/área) Municipios y sus direcciones o departamentos de salud - APS Municipal Establecimientos privados en convenio Def. Población de cobertura Base geográfica, beneficiarios/as FONASA (cotizantes e “indigentes”) Amplitud de la Red Los tres niveles, con fragmentación administrativa del nivel APS municipal y convenios con privados para prestaciones específicas o ante insuficiente respuesta Modelo de Organización Puerta de entrada APS acceso a especialidades y hospitalización mediante sistema de referencia y Contrareferencia (acceso a Modalidad libre elección para FONASA B,C y D)

La Región Metropolitana tiene una superficie de15 La Región Metropolitana tiene una superficie de15.403,2 km2, representando el 2.0% de la superficie del país. La población regional es de 6.061.185 habitantes, equivalente al 40.1% de la población nacional y su densidad alcanza a 393 hab/km2.

Servicio de salud Metropolitano Norte 12 comunas Servicio de salud Metropolitano Sur 11 comunas

Población inscrita FONASA 2013 SSMN Comuna Población inscrita validada % del SSMN CONCHALI 111.119 12,2 HUECHURABA 59.790 6,6 INDEPENDENCIA 50.317 5,5 QUILICURA 117.637 13,0 RECOLETA 93.637 10,3 COLINA 82.774 9,1 LAMPA 41.246 4,5 TILTIL 12.371 1,4 TOTAL 907.754 100

Población inscrita FONASA 2014 SSMS Comuna Población inscrita validada % del SSMS EL BOSQUE 171.419 17,6 LA CISTERNA 53.917 5,5 LA GRANJA SUR 31.162 3,2 LO ESPEJO 88.064 9,0 PEDRO AGUIRRE CERDA 110.834 11,4 SAN JOAQUIN 91.069 9,3 SAN MIGUEL 64.764 6,6 SAN BERNARDO 223.762 23,0 BUIN 68.113 7,0 CALERA DE TANGO 15.358 1,6 PAINE 56.394 5,8 TOTAL 974.861 100

Organigrama SSMS

Atención Secundaria y terciaria Complejos asistenciales y hospitales de la Red de Salud Norte y Sur   SSMN SSMS Establecimiento Mayor Complejidad Complejo Hospitalario San José (Santiago, Independencia) Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) Complejo Asistencial Hospital Barros Luco Trudeau (Santiago, San Miguel) Hospital Clínico de Niños Dr. Roberto del Río (Santiago, Independencia) Hospital Dr. Exequiel González Cortés (Santiago, San Miguel) Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak (Santiago, Recoleta) Hospital El Pino (Santiago, San Bernardo) Centro de Referencia Secundaria (CRS) Instituto Nacional del Cáncer Dr. Caupolicán Pardo Correa (Santiago, Recoleta) Establecimiento Mediana Complejidad Hospital Psiquiátrico El Peral (Santiago, Puente Alto) Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Lucio Córdova (Santiago, San Miguel) Hospital San Luis (Buin) Establecimiento Menor Complejidad Hospital de Til Til Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud (MINSAL) 2013

Hospitales en la Red Sur Hospital El Pino Hospital San Luis Hospital Lucio Córdova Hospital El Peral Complejo Asistencial Barros Luco H.E.G.C

Misión SSMS “Ser una red de salud integrada cuyo objetivo principal es lograr el mejor impacto sanitario en nuestra población asignada, mediante una gestión de excelencia, con un trabajo coordinado y centrado en las necesidades de nuestros usuarios, fomentando la participación social, el desarrollo de las personas que trabajan en la organización, la equidad y el uso eficiente de los recursos de la red”.

Disponibilidad camas de red asistencial SSMS Hospital Cuidados Básicos Cuidados Medios Unidad de Paciente Crítico Total por hospital Hospital Barros Luco 188 391 114 693 Hospital Exequiel González Cortés 8 101 17 126 Hospital El Pino 121 49 291 Hospital Dr. Lucio Córdova 10 91 9 110 Hospital San Luis de Buin 75 27 - 102 Hospital Parroquial 125 29 154 Hospital El Peral 7 151 158 Total por Tipo de Cama 534 882 218 1634

Centros de Atención Primaria Atención Primaria Municipal - Comunas de Recoleta y San Miguel.   Recoleta San Miguel Centros de Atención Primaria CESFAM Recoleta CESFAM Barros Luco CESFAM Patricio Hevia CESFAM Recreo CESFAM Petrinovic CESFAM Quinta Bella SAPU SAPU Recoleta SAPU Recreo SAPU Valdivieso COSAM COSAM Recoleta UAPO UAPO Recoleta UAPO Barros Luco CCR CCR Barros Luco Módulo Dental Módulo Marcela Paz  Móvil Dental Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud (MINSAL) 2013

Establecimientos Municipales Recoleta y N° Inscritos CESFAM Recoleta 30.818 CESFAM Patricio Hevia 10.233 CESFAM Quinta Bella 25.620 CESFAM Petronivic 28.875 Establecimientos Municipales San Miguel y N° Inscritos ESTABLECIMIENTO N° INSCRITOS CESFAM Recreo CESFAM Barros Luco

143 trabajadores/as 4 sectores 4 equipos Enfermerxs, Matronxs, Nutricionistas, Médicxs, Psicólogxs

Factores Socioeconómicos Factores Laborales Factores Educacionales Personas en Situación de Pobreza (%) Hogares en situación de Hacinamiento (%) Mujeres Jefes de Hogar (%) Tasa Participación Femenina en la Fuerza de Trabajo (%) Población Analfabeta (%) Escolaridad Media de los mayores de 18 años (años) Escolaridad promedio del Jefe de Hogar (años) R. METROPOLITANA 11,5 8,1 34,2 47,7 1,8 11,3 10,4 Buin 9,5 23,0 44,1 3,0 10,5 8,4 Calera de Tango 12,8 10,7 25,7 41,8 3,6 9,7 8,8 El Bosque 13,2 7,6 30,6 49,2 2,3 10,2 La Cisterna 13,5 42,2 41,7 1,1 11,8 La Granja 25,9 11,2 43,9 41,9 3,5 Lo Espejo 15,7 35,6 43,8 2,2 9,6 8,9 Paine 14,6 14,1 19,7 41,4 7,4 P. Aguirre Cerda 6,4 37,2 1,4 10,0 San Bernardo 11,9 34,8 39,7 2,8 9,1 San Joaquín 11,7 40,7 46,7 2,0 9,8 San Miguel 4,6 4,4 31,6 49,6 1,0 12,2 Casen 2009

Factores Socioeconómicos Factores Laborales Factores Educacionales Personas en Situación de Pobreza (%) Hogares en situación de Hacinamiento (%) Mujeres Jefes de Hogar (%) Tasa Participación Femenina en la Fuerza de Trabajo (%) Población Analfabeta (%) Escolaridad Media de los mayores de 18 años (años) Escolaridad promedio del Jefe de Hogar (años) R. METROPOLITANA 11,5 8,1 34,2 47,7 1,8 11,3 10,4 San Miguel 4,6 23,0 44,1 3,0 10,5 8,4 Recoleta 10,05 10,7 25,7 41,8 3,6 9,7 8,8 El Bosque 13,2 7,6 30,6 49,2 2,3 10,2 La Cisterna 13,5 42,2 41,7 1,1 11,8 La Granja 25,9 11,2 43,9 41,9 3,5 Lo Espejo 15,7 35,6 43,8 2,2 9,6 8,9 Paine 14,6 14,1 19,7 41,4 9,5 7,4 P. Aguirre Cerda 12,8 6,4 37,2 1,4 10,0 San Bernardo 11,9 34,8 39,7 2,8 9,1 San Joaquín 11,7 40,7 46,7 2,0 9,8 4,4 31,6 49,6 1,0 12,2 Casen 2009

Tabla 12: Tasas de natalidad, mortalidad general e infantil año 2009, comunas de Recoleta y San Miguel Territorio Tasa de Natalidad Tasa de Mortalidad General Tasa de Mortalidad Infantil País 15 5,4 7,9 Región Metropolitana 15,1 5 7,1 Comuna de Recoleta 19 8,9 9,7 Comuna de San Miguel 17 5,6 . Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud (MINSAL).

Tabla 8: Ingreso promedio de los hogares según encuesta CASEN 2009 Tabla 8: Ingreso promedio de los hogares según encuesta CASEN 2009. País, región y comuna de San Miguel. Ingresos Promedios Recoleta San Miguel Región País Ingreso autónomo $ 595.663 $ 1.023.307 $ 995.759 $ 735.503 Subsidio monetario $ 22.156 $ 9.358 $ 12.724 $ 18.792 Ingreso monetario $ 617.819 $ 1.032.666 $ 1.008.483 $ 754.295 Fuente: Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN), Ministerio de Desarrollo Social.

Tabla 3: Variación en % Censo 2002 y Proyección de Población 2012 Territorio Año 2002 Año 2012 Variación (%) País 15.116.435 17.398.632 15,1 Región Metropolitana 6.061.185 7.007.620 15,6 Comuna de Recoleta 148.220 122.050 -17,7 Comuna de San Miguel 78.872 69.959 ­-15,1 Fuente: Censo 2002 y Proyección de Población 2012, Instituto Nacional de Estadísticas (INE).

Características Clave Descripción Modelo de Organización Puerta de entrada APS acceso a especialidades y hospitalización mediante sistema de referencia y Contrareferencia (acceso a Modalidad libre elección para FONASA B,C y D) Forma de Colaboración Estructura gestión en red: CIRA (consultiva asesor), Programación en Red, Sistema de Referencia y contrareferencia (Guías y protocolos GES y No GES) Capacitación gestionada Consultorías Contratación de especialistas en APS Telemedicina (dermatología)

Población por grupos de edad proyectada 2012 Comunas de Recoleta y San Miguel Edad 2012 % según Territorio 2012 Recoleta San Miguel Región País 0 a 14 23.610 19,34 17,33 21,45 21,77 15 a 29 28.944 23,71 22,05 24,83 24,56 30 a 44 24.984 20,47 21,13 21,48 21,08 45 a 64 28.659 23,48 25 22,97 23,08 65 y más 15.853 12,99 14,49 9,28 9,52 Total 122.050 100 Fuente: Censo 2002 y Proyección de Población 2012, Instituto Nacional de Estadísticas (INE).

Inscritos Validados** Habitantes e inscritos validados FONASA, SSMN, Comuna de Recoleta, SSMS y Comuna de San Miguel.   Habitantes* Inscritos Validados** % Sistema Público SSMN 785.045 589.776 75,13% Recoleta 122.050 114.522 93,83% SSMS 1.158.335 804.814 69,48% San Miguel 90.846 70.704 77,83% *Proyección 2011 Censo 2002 INE. ** Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud (MINSAL).

Pobreza en las Personas Población según Pobreza CASEN 2009, comunas de Recoleta y San Miguel. Pobreza en las Personas Recoleta San Miguel % según Territorio (2009) Región País Pobre Indigente 3.668 256 2,85 0,35 2,7 3,74 Pobre no Indigente 9.315 3.050 7,24 4,21 8,85 11,38 No Pobre 115.708 69.199 89,91 95,44 88,46 84,88 Total 128.691 72.505 100 Fuente: Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN), Ministerio de Desarrollo Social. Población en FONASA según tramo comunas de Recoleta y San Miguel. Población según Tramo Recoleta San Miguel Región País Nº %  % Grupo A 40.702 32,76 12.770 22,96 1.499.981 31,79 4.367.808 34,88 Grupo B <= 193000 US 386 37.295 30,02 19.609 35,26 1.397.820 29,63 3.958.375 31,61 62,78 58,22 Grupo C Hasta 280.000 US 560 22.371 18,01 9.677 17,4 857.413 18,17 2.040.215 16,29 Grupo D >280.000 23.858 19,21 13.559 24,38 962.575 20,4 2.157.663 17,23 Total 124.226 100 55.615 4.717.789 12.524.061 Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud (MINSAL).

Población Bajo Control – DM y EPOC Comunas de Recoleta y San Miguel   DIABETES MELLITUS EPOC PAIS 639.844 79.666 RM 240.322 33.766 SSMN 29.131 4.018 Comuna RECOLETA 5.558 697 CESFAM RECOLETA 1.853 221 CESFAM PETRINOVIC 1.607 194 SSMS 48.013 7.910 Comuna SAN MIGUEL 2.943 532 CESFAM RECREO 1.576 255 CESFAM BARROS LUCO 1.367 277

S.S. Metropolitano Norte Población bajo control y % compensación DM - 2012 Comunas de Recoleta y San Miguel   Personas bajo control Diabetes Mellitus % cobertura efectiva** Pais 639.844 42% S.S. Metropolitano Norte 29.131 35% Comuna Recoleta 5.558 S.S. Metropolitano Sur 48.013 41%

Caracteristicas de la red DE BASE TERRITORIAL Nivel Primario: Constituido por los centros de salud familiar (CESFAM), consultorios, centros comunitarios de salud familiar o miniconsultorios  y postas rurales y Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU). El primer paso que debe dar un usuario para acceder al sistema público de salud en inscribirse en el consultorio que le corresponde por residencia. Nivel Secundario: Pertenecen a este nivel los establecimientos  que brindan atención ambulatoria  como los centros de referencia de salud (CRS), Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) y otros centros de especialidades. Nivel Terciario: Está constituida por los establecimientos hospitalarios.

Caracteristicas de la red Modelo de Gobierno. El modelo de gobierno en los Servicios de Salud es mixto, con los centros de atención primaria dependientes de la administración Municipal (Corporaciones Municipales de Salud o Departamentos de Salud dependientes de Municipios) y la atención secundaria y terciaria dependiente directamente de cada Servicio de Salud.

Corporación Municipal Recoleta Departamento de Salud San Miguel Corporación Municipal Establecimientos Municipales de Comunas de Recoleta y San Miguel   Recoleta San Miguel Centros de Atención Primaria Centro de Salud Familiar Recoleta Centro de Salud Familiar Barros Luco Centro de Salud Familiar Valdivieso Centro de Salud Familiar Recreo Centro de Salud Familiar Petrinovic Centro de Salud Familiar Quinta Bella SAPU SAPU Recoleta SAPU Recreo SAPU Valdivieso COSAM COSAM Recoleta CESFAM sectorizados, trabajo con jefes de sectores, lideran equipos de X personas Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud (MINSAL) 2013

Establecimientos secundarios de la Red de Salud Norte y Sur.   SSMN* SSMS CDT Centro de Imagenología Mamaria Metropolitano (San Miguel) CRS Centro de Referencia de Salud El Pino (San Bernardo) Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud (MINSAL) 2013

Población de referencia o adscrita de cada Unidad Operativa (UO) que forma parte de la red Formas de relación entre las Unidades Operativas (UO) de la red consorcios, convenios, contratos, propiedad única compartida, alianzas estratégicas

Funcionarios públicos sujetos a distintas leyes Funcionarios públicos sujetos a distintas leyes. No hay pago por prestaciones (SS y Municipalizada) incentivos económicos para lxs trabajadores/as del Centro. Metas Ley (coberturas): Si no se cumplen no hay bono para lxs trabajadorxs Metas IAAPS (Índice de actividad de atención primaria): Si no se cumple se descuenta del percápita

Niveles secundario y terciario: Mecanismos de financiamiento; por nivel asistencial APS Pago per- cápita (criterio de beneficiario inscrito validado) Pago asociado a convenios (contrato), entre Servicio de Salud y Municipio por actividades que no son realizadas igual en todas las comunas: SAPU, RBC, Salas IRA y ERA Aportes municipales que varían entre municipio y municipio (ejemplo:del orden del 30% en relación al per-cápita en San Miguel; muy variable entre comunas) **Financiamiento asociado a la coordinación: Sistemas informáticos, horas de reunión Niveles secundario y terciario: Compromisos de gestión del Servicio de Salud con el Ministerio de Salud a través de los siguientes mecanismos: Presupuesto histórico Pago por [prestaciones] valoradas: pago asociado a diagnósticos GES Ingresos propios DFL36: montos asociados a compra a privados de servicios complementarios