Diseño del estudios y de la muestra en el proyecto Equity LA II Xalapa, abril de 2014

Objetivos del proyecto Equity LA II Objetivo general Evaluar la efectividad de diversas estrategias de integración de la atención, en la mejora de la coordinación y la calidad de la atención en las RISS en distintos sistemas de salud de América Latina. Objetivos específicos a) Analizar el desempeño de las redes integradas de servicios de salud (RISS) con respecto, a la coordinación y la calidad de la atención en distintos sistemas de salud de América Latina, y los factores asociados en cada contexto particular. b) Diseñar, implementar y comparar una serie de intervenciones organizativas, dirigidas a mejorar la coordinación de la atención y la calidad en las distintas RISS en América Latina, con énfasis en los profesionales de la salud y la gestión de la atención de crónicos. c) Analizar la eficacia y las limitaciones de las diversas intervenciones en la mejora de la coordinación y la calidad asistencial en las RISS, e identificar los factores que determinan su aplicabilidad en diferentes contextos. d) Desarrollar herramientas que traduzcan la evidencia sobre las mejores prácticas para la integración de la atención, en políticas innovadoras y efectivas, para una mejor organización de las RISS en América Latina.

Marco para el análisis de las redes Contexto Nivel macro Proceso Objetivos de las políticas sobre equidad, eficiencia y continuidad Estrategias para desarrollar las RISS Métodos de asignación de recursos Objetivos y estrategias Cultura Modelo de atención RISS Estructura organizacional Nivel micro Oferta de servicios en el área Características de la población cubierta Asignación interna de recursos Actores Resultados Resultados intermedios Coordinación asistencial Continuidad asistencial Acceso Resultados finales Equidad de acceso Eficiencia Calidad asistencial

Marco de análisis: conceptos Continuidad asistencial Grado de coordinación y unión en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo, de manera que ésta sea coherente con sus necesidades médicas y contexto personal Coordinación asistencial Concertación de todos los servicios necesarios para atender al paciente a lo largo del continuo asistencial, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo común, sin conflictos Coordinación de la información Coordinación de la gestión Coordinación administrativa Resultado de la coordinación desde la perspectiva del usuario Continuidad de la información Continuidad de la gestión Continuidad de relación

Tipos, dimensiones y atributos de la coordinación de la atención Coordinación de información - Transferencia de la información clínica y biopsicosocial - Disponibilidad de mecanismos adecuados para la transferencia de información - Existencia de mecanismos - Acceso ágil y oportuno a la información - Contenidos de la información adecuados Registro adecuado de la información por los profesionales - Utilización de la información Consulta de la información transferida Incorporación en la práctica clínica Coordinación de gestión clínica - Seguimiento adecuado del paciente Existencia de un responsable clínico del seguimiento Evidencia de comunicación oportuna con el responsable de que se va a producir la transferencia Consulta de seguimiento oportuna tras la transferencia - Accesibilidad entre niveles Provisión de la atención sin interrupciones -Coherencia de la atención Existencia de objetivos clínicos, pruebas y tratamientos compartidos Reconciliación de tratamientos Adecuación clínica de la transferencia del paciente Inexistencia de duplicación de pruebas, consultas, medicamentos Coordinación administrativa Circuitos administrativos establecidos   Ordenación del acceso - Existencia de mecanismos para la coordinación administrativa - Referencia administrativa del paciente a la unidad adecuada - Programación previa de la consulta, prueba, etc. Elaboración del proyecto a partir de Reid (2002) y Bertran (2006)

Tipos, dimensiones y atributos de la continuidad asistencial Continuidad de información (entre-niveles): - Transferencia de información clínica - Percepción de que los profesionales conocen la historia clínica, valores, contexto, necesidades, etc. - Percepción de que los profesionales utilizan mecanismos de transferencia de la información Continuidad de la gestión clínica (entre niveles): - Consistencia (o coherencia) de la atención - Percepción de coordinación/ colaboración entre prestadores de servicios - Percepción de comunicación entre niveles asistenciales - Percepción de que sigue una secuencia de atención adecuada a sus necesidades percibidas - Percepción de que no se duplican pruebas diagnósticas - Percepción de que el seguimiento recibido por parte de los profesionales ha sido adecuado - Accesibilidad entre niveles - Percepción de que recibe la atención de forma oportuna y sin interrupciones entre niveles asistenciales - Percepción de accesibilidad administrativa (información, programación previa y referencia a la unidad correcta)

En la coordinación asistencial Factores asociados a la coordinación y la continuidad de la atención En la coordinación asistencial Factores relacionados con las características del sistema de salud Elementos de mercado que estimulen la competencia entre los actores del sistema Promoción e implementación de las intervenciones para mejorar la coordinación entre niveles. Interferencia de intereses políticos partidarios Planes de beneficios limitado Factores organizativos Existencia de mecanismos que faciliten la coordinación entre niveles de atención Condiciones laborales Factores relacionados con los profesionales Sistema de valores Formación y habilidades para la colaboración y coordinación. Factores relacionados con las necesidades de salud del paciente atendido Interdependencias entre los profesionales involucrados en la atención La incertidumbre en la resolución del problema Grado de especialización de las tareas que requiere su atención

En la continuidad de la atención Factores individuales Factores asociados a la coordinación y la continuidad de la atención En la continuidad de la atención Factores individuales Edad: por ej. El adulto mayor percibe mayores niveles de continuidad de gestión clínica, así como una mejor continuidad de información. Nivel socioeconómico Sexo Estado de salud Factores relacionados con los servicios Estabilidad de los profesionales Vínculo médico-paciente Acceso a la atención especializada a través de primer nivel. Perspectiva de género

Calidad asistencial Resultados o práctica clínica que iguala o supera los estándares asistenciales aceptados, que implica los mínimos costes posibles dentro de unos requerimientos legales determinados y que es experimentada por los usuarios como satisfactoria Calidad de la gestión: uso de los recursos Calidad de los profesionales: mejor práctica Calidad de los usuarios: satisfacción y expectativas

Impacto de la coordinación y continuidad en la calidad de la atención

Impacto de la coordinación y continuidad en la calidad de la atención Efectividad: Provisión de servicios basados en el conocimiento científico a todos aquellos que se pueden beneficiar, absteniéndose aquellos que no se beneficiarían. A nivel individual, grado en el que la atención se provee de manera correcta, dado el estado actual del conocimiento, para lograr los resultados deseados o previstos para el paciente. Eficiencia: Mejor uso de los recursos escasos. Eficiencia técnica: se refiere a si un bien o servicio se produce empleando la combinación menos costosa de inputs (recursos). Eficiencia asignativa o distributiva: que evalúa si la combinación de bienes y servicios producidos es la que más valora la sociedad. Seguridad: Grado en el que los procesos de atención evitan, previenen y mejoran los resultados adversos o daños que se derivan de los procesos de atención. Oportunidad: Recibir el tratamiento dentro de un plazo de tiempo razonable.

Intervenciones para mejorar el desempeño de redes Estrategias a diferentes niveles Nivel macro Desarrolladas a nivel supraorganizativo - Políticas sanitarias, mecanismos de financiación Nivel meso Desarrolladas e implementadas por gestores - Planes funcionales, mecanismos de coordinación para las funciones de gestión (estrategias de gestión integradas, comité de gestión compartido) Nivel micro Desarrolladas e implementadas por gestores y profesionales - Mecanismos de coordinación de la información (sistema información compartido) - Mecanismos de coordinación de la gestión (GPC, protocolos) - Mecanismos de coordinación administrativa (mecanismos de referencia a los diferentes niveles asistenciales) Equity- LA- II

Intervenciones para mejorar el desempeño de redes Estrategias a nivel micro

Marco metodológico del Proyecto Equity LA II Evaluación de intervenciones complejas Intervenciones complejas: múltiples componentes interrelacionados e interdependientes que incluyen comportamientos, desarrollo habilidades, implementación de herramientas, etc Diseño óptimo  estudios casi-experimentales Evaluación de intervenciones en condiciones reales Permiten dar respuesta a aspectos prácticos Implicación de profesionales en la investigación Investigación acción participativa - IAP Implicación de los diferentes agentes en las etapas de la investigación Permite el desarrollo de intervenciones de coordinación “botton-up” Motivación y actitud de los profesionales Permite la solucionar problemas prácticos (estrategias para mejorar la coordinación y calidad) Aumenta relevancia, credibilidad y validez social de la investigación

Marco metodológico del Proyecto Equity LA II Métodos Combinación de métodos de investigación: Métodos cualitativo: con técnicas como las entrevistas, GF Métodos Cuantitativos: con técnicas como la encuesta Análisis comparativo: Intra-país (redes) Entre los países involucrados en el estudio Con otras experiencias internacionales

Diseño de la muestra en el Proyecto Equity LA II Se ha elegido un muestreo de tipo teórico. El muestreo se desarrollará en dos etapas: I etapa: selección de las RISS II etapa: selección de los informantes

I Etapa: Selección de RISS por país RISS de intervención y control (por país) Criterios de selección generales: redes que proporcionan continuo asistencial (mínimo: primer nivel de atención y atención especializada) provisión de servicios a una población definida prestación de servicios principalmente a población de estratos socioeconómicos bajos voluntad de participar e implementar las intervenciones diseñadas liderazgo con competencia para implementar las estrategias diseñadas

I Etapa: selección de RISS por país Criterios de selección específicos por nivel Centros de I nivel: área urbana con cobertura de población de bajo nivel socioeconómico, con suficiencia de informantes por red.   Selección de los centros de II- III nivel de referencia, que proporcionen atención a pacientes con enfermedades crónicas, incluyendo las patologías trazadoras (DM 2 y EPOC). En las redes territoriales, los centros seleccionados serán los establecidos por éstas, evitando la confluencia de centros compartidos entre las redes caso y control.

Diseño de la muestra en el Proyecto Equity LA II II etapa: selección de los informantes Estudio sobre la coordinación entre niveles asistenciales Profesionales de salud de I, II/III nivel, con vinculación al centro de mínimo seis meses. I nivel: profesionales que participan en la atención de pacientes y están en contacto con los profesionales del otro nivel asistencial ya sea porque proporcionen atención directa o participen en programas específicos (médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, fisioterapeutas, etc.). II/ III nivel: especialistas que presten atención a enfermedades crónicas y a los eventos trazador (médicos internistas, neumólogos, endocrinólogos, oftalmólogos, cirujanos vasculares, etc.), así como otros profesionales que proporcionen atención directa o participen en programas específicos (enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas respiratorios, etc.). En los distintos niveles, se aplicará el criterio de variedad máxima del discurso, es importante tener en cuenta: sexo, edad, tipo de contratación y vinculación con la red, tipo de especialidad. Se realizarán grupos focales y entrevistas individuales semiestructuradas.

Diseño de la muestra en el Proyecto Equity LA II II etapa: selección de los informantes Estudio sobre la coordinación asistencial b) Gerentes/directivos, directivos intermedios/personal administrativo Profesionales que no proporcionen atención clínica del paciente Que tengan conocimiento o experiencia en los procesos de coordinación asistencial o en la implementación de mecanismos de coordinación entre los niveles involucrados de la red, como gerentes/cargos intermedios/gerentes/directivos y personal administrativo. (Ej. Jefes de referencia y contrareferencia, coordinadores de centros reguladores de urgencias, Coordinadores área de admisiones, coordinadores de red, coordinadores de procesos asistenciales de la red). Profesional que tengan a su cargo la gestión de las patologías trazadoras. Se realizarán entrevistas individuales semiestructuradas.  

Diseño de la muestra en el Proyecto Equity LA II Estudio sobre la coordinación entre niveles asistenciales Tamaño de la muestra Tamaño de la muestra se determinará por saturación, aunque se definió un tamaño mínimo por red.   Grupos focales: Tanto en la red caso como en la red control. Mínimo 2 grupos focales por tipo de profesionales -primer nivel segundo/tercer nivel- (criterio de saturación de la información). En cada red, un grupo focal mixto con profesionales de los distintos niveles, que excluirá a los que hayan participado en los grupos focales previos. Los grupos serán de 6 a 8 personas, con un mínimo de 4 (si hay menos de 4, se harán entrevistas individuales). Entrevistas individuales semiestructuradas: por red, 4 a 6 entrevistas individuales con profesionales no asistenciales para profundizar en la coordinación entre niveles asistenciales en patologías crónicas, incluyendo las trazadoras; así como con profesionales asistenciales.

Composición inicial muestra: estudio coordinación asistencial   Red intervención Red control Total Grupos focales Profesionales del primer nivel 2 4 Profesionales del segundo/tercer nivel Profesionales del primer y segundo/tercer nivel 1 5 10 Entrevistas individuales semiestructuradas Profesional primer nivel 6 12 Profesional segundo/tercer nivel Mandos intermedios/gerentes/ directivos Personal administrativo 24 48

Selección de los informantes Solicitar a las redes un listado de los profesionales con sus características y se seleccionarán aquellos que cumplan los perfiles descritos. Una vez seleccionados, se establecerá contacto directo o bien a través de una persona de la institución, para la presentación del proyecto y obtener su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

Diseño de la muestra en el Proyecto Equity LA II II etapa: selección de los informantes Estudio sobre continuidad asistencial Pacientes Personas que presentan patologías crónicas, incluyendo EPOC y DM2. Deben ser atendidos en los servicios de salud de las redes de intervención y de control. Deben haber utilizado el primer nivel de atención e intentado utilizar o utilizado la atención especializada en los seis meses previos a la entrevista. Se segmentará por mujeres y hombres. Como criterios de variedad máxima de discurso se incluye: edad (mayores de 18 años) y problema de salud (distinta gravedad: estadio de la enfermedad con o sin presencia de complicaciones).

Diseño de la muestra en el Proyecto Equity LA II II etapa: selección de los informantes Estudio sobre continuidad asistencial b) Cuidadores Persona que asume de forma principal la responsabilidad del cuidado del paciente con una patología crónica, incluyendo los eventos trazadores (administración y supervisión del tratamiento, acompañamiento en la búsqueda y utilización de los servicios y otros cuidados). Tamaño de la muestra   Criterio de saturación. Se parte de un tamaño mínimo, utilizando entrevistas individuales y grupos focales. Se iniciará con entrevistas semi-estructuradas y posteriormente grupos focales.

Diseño de la muestra en el Proyecto Equity LA II Estudio sobre continuidad asistencial Tamaño de la muestra Criterio de saturación. Se parte de un tamaño mínimo acordado. Primero se desarrollarán entrevistas individuales y luego grupos focales. Entrevistas individuales semiestructuradas: para c/red, inicialmente entre 3 y 6 entrevistas a hombres y mujeres con las patologías trazadoras, incluyendo a sus cuidadores o referentes familiares, si se considera relevante. Se aumentará la muestra siguiendo el criterio de saturación, incluyendo pacientes de otras patologías crónicas, si los grupos focales no resultan adecuados para explorar el tema. Grupos focales: Se realizarán 2 grupos de discusión por cada grupo de informantes –hombres y mujeres (y sus cuidadores) - con enfermedades crónicas, si esta técnica resulta útil. Cada grupos se conformará por 6 a 8 personas que no se conocen entre sí (mínimo 4). No deben ser grupos ya establecidos.

Composición inicial muestra de informantes estudio continuidad asistencial  Técnica de recogida de datos Red intervención Red control Total Entrevistas individuales semiestructuradas   Pacientes/cuidadores con diabetes tipo 2/EPOC – mujeres 6 12 Pacientes/cuidadores con diabetes tipo 2/EPOC – hombres Total entrevistas iniciales 24 Grupos focales Pacientes/cuidadores, enfermedad crónica mujeres 2 4 Pacientes/cuidadores, enfermedad crónica – hombres Total grupos focales iniciales 8

Diseño de la muestra en el Proyecto Equity LA II Estudio sobre continuidad asistencial Selección de los informantes   Solicitar registros institucionales de pacientes crónicos y enfermedades trazadoras. Establecimiento de contacto telefónico, en caso de requerirse solicitar apoyo de personal de los servicios, para presentar los alcances del proyecto. Programar las visitas a sus hogares. Se obtendrá la aprobación para su participación y se solicitará el consentimiento informado por escrito a los entrevistados.

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