TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO INSOMNIO Dr. Juan Marcos Villón Almendras Médico Geriatra. Asistente del Servicio de Geriatría Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Trastornos del sueño en ancianos Sindrome de apneas-hipopneas del sueño Sindrome de piernas inquietas Movimiento periódicos de piernas en el sueño Insomnio Sindrome de fase adelantada del sueño Trastorno de conductas del sueño REM

Trastornos del sueño en el anciano Quejas del sueño son muy frecuentes en los AM. Los trastornos del sueño aumentan con la edad avanzada Estudios de prevalencia de trastornos del sueño muestran cifras variables pero siempre elevadas Los trastornos del sueño deterioran el grado funcional y cognitivo durante el día y crónicamente empeoran la calidad de vida Ocasionan un mayor consumo de fármacos y mayor riesgo de iatrogenia. Son eficaces las medidas terapéuticas disponibles

Magnitud del problema 5201 personas >65 años de la comunidad: 15 a 75% quejas de sueño insatisfactorio: despertares frecuentes, despertarse temprano, demora en quedarse dormido, somnolencia diurna. Mayor prevalencia a mayor edad. Asociación con: depresión, angina, dificultades para AVD, uso de BZD, peor percepción de salud Newman AB et al. Sleep disturbances, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5201 adults: The Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 45:1, 1997.

Magnitud del problema 9000 personas > 65 años 54 a 62% tuvieron quejas del sueño: Somnolencia diurna, despertares frecuentes, despertar muy temprano, demora para quedarse dormido y sensación de sueño no reparador Síntomas aumentaban con la edad. Asociación con > sínt respiratorios, discapacidad física, automedicación, depresión, autopercepción de mala salud Foley DJ et al. Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities. Sleep 1995; 18: 425-32 .

Magnitud del problema 60% en pacientes de consultorios externos 72% en pacientes hospitalizados Villar Narrea D, Varela Pinedo L, Chigne O. Evaluación Geriátrica Integral en pacientes hospitalizados y ambulatorios. Bol Soc Peruana de Med Interna, Vol 13 Nº3-2000 21.7% previo al ingreso hospitalario 64.2% durante la hospitalización Villón Almendras J, Pecho Sánchez L.Valoración Geriátrica Integral y Aspectos Perioperatorios en Ancianos Hospitalizados con Fractura de Cadera por Caída. Tesis para optar el Titulo de Especialista en Geriatría. 2001. Biblioteca Central. UNMSM.

Magnitud del problema In addition to increased morbidity, there also is increased mortality associated with sleeping problems. In a longitudinal study of healthy older adults, reduced amounts of REM sleep and sleep efficiency are reported to increase the risk for all-cause mortality, even after controlling for a variety of related covariates. In addition, as discussed previously, the elderly often spend more time in bed, which is associated with an increased risk for death. Dew MA, Hoch CC, Buysse DJ, et al. Healthy older adults’ sleep predicts all-cause mortality at 4 to 19 years of follow-up. Psychosom Med 2003;65:63–73.

Cambios Fisiológicos del Sueño con la edad Aumento de las fase 1 del sueño NREM (latencia) Disminución macada de fases 3 y 4 del sueño NREM (sueño profundo) Disminución del tiempo total de sueño REM, ciclos iguales. Aumento de los despertares una vez iniciado el ciclo de sueño Despertar precoz: adelanto de la hora de despertarse en la mañana Sueño generalmente menos eficaz Incremento de siestas durante el día

Quejas del sueño en el anciano El paciente tiene la percepción de no tener un sueño satisfactorio: Dificultad para quedarse dormido Dificultad para mantener la continuidad del sueño (frecuentes despertares) Despertar precoz (muy temprano) Somnolencia diurna y necesidad de siestas Sensación de que el sueño no es reparador

Manifestaciones clínicas Insomnio Dificultad para quedarse dormido Dificultad para mantener la continuidad del sueño Despertares frecuentes Despertar precoz (muy temprano) Hipersomnia Somnolencia diurna Necesidad de siestas Alteraciones del ritmo sueño-vigilia Inversión del sueño Adelanto del sueño

Tipos clínicos de insomnio Según momento de la noche Insomnio precoz (de conciliación) Insomnio intermedio (despertares) Insomnio tardío (despertar muy temprano) Según duración de síntomas Insomnio transitorio (pocos días) (Ej. viajes, stress,etc.) Insomnio de poco tiempo (semanas) (Ej. por una enfermedad aguda) Insomnio crónico (meses, años) (Ej. primarios, enf. crónica, efecto medicam) Según su causa Insomnio primario Insomnio secundario a causa (s) identificables

Insomnio: criterios diagnósticos CIE -10 Quejas sobre dificultades para conciliar o mantener el sueño o sobre una mala calidad Por lo menos 3 v/s, durante al menos 1 mes Preocupación excesiva, diurna y nocturna, sobre el hecho de no dormir y sus repercusiones Produce malestar general o interferencia con el funcionamiento socio-laboral

Consideraciones clínicas Diferenciar la enfermedad de los cambios normales relacionados con la edad (determinando la cronicidad, severidad e impacto de síntomas) Reconocer signos o síntomas diurnos que pueden ser causados por trastornos del sueño (Ej. somnolencia) Detectar enfermedades sistémicas o mentales, incluyendo su medicación, problemas sociales o psicológicos o ambientales causantes de trastornos del sueño Determinar la posibilidad de tratar y corregir las causas detectadas. Minimizar la iatrogenia

Causas de insomnio en el anciano Insomnio Primario Insomnio Secundario

Insomnio secundario en el anciano Enfermedades Psiquiátricas Psicológicas Farmacológicas Ambientales Sociales/laborales Mala higiene de sueño

Enfermedades que causan insomnio Enf. cardiovascular: HTA, ICC, CCI, Arritmias Enf. Respiratorias: EPOC, EPID, Asma Enf. Endocrinas y metabólicas: DM, Enf. tiroideas Enf. Neurológicas: DCV, E. Parkinson, neuropatías Enf. Urinarias: Prostatismo, Vej. hiperactiva (nicturia) Enf. Que cursan con dolor: neoplasias, neuropatías, neuralgias, AR, OA, secuelas Enf. Que cursan con fiebre: infecciones Enf. Que cursan con prurito: xerosis

Causas psicológicas - sociales Estrés reciente o crónico Preocupación por una enfermedad grave Problemas económicos Hospitalización Muerte de la pareja, otro duelo Cambios de domicilio Ingreso a asilos o residencias Jubilación, retiro de actividad productiva Viajes

Causas psiquiátricas Depresión Ansiedad, crisis de angustia Demencia, síntomas psicóticos y de comportamiento Delirium Psicosis Adicción a alcohol o drogas

Causas farmacológicas F.que producen insomnio: Propranolol A-metildopa Levodopa Diuréticos Esteroides H. Tiroidea Teofilina Cimetidina Anticolinérgicos Retiro de fármacos: Antidepresivos Benzodiazepinas Opiaceos Antihistamínicos Neurolépticos Anfetaminas Drogas, alcohol, nicotina

Causas Ambientales Dormitorios incómodos Temperaturas inadecuadas Ruidos molestosos Iluminación impertinente Cambios de turnos u horarios habituales Luces inadecuadas Cambios domiciliarios

Insomnio secundario en el anciano Trastorno del sueño relacionados con la respiración (apnea del sueño) Trastornos del ritmo circadiano (fase adelantada) Movimientos periódicos de piernas Síndrome de piernas inquietas Conductas del sueño REM

Fase adelantada del sueño Standard of sleep versus advanced phase of sleep. (From Ancoli-Israel S. All I want is a good night’s sleep. St. Louis: Mosby; 1996; with permission.)

Movimientos periódicos de piernas

Valoración de Trastornos del Sueño Valorar si la alteración del sueño es real Confeccionar el diario del sueño (Informe del cuidador) Impacto del problema en la salud y funciones de vida diaria Realizar una historia clínica y exploración física adecuados Detectar comorbilidad causante Revisión del uso de fármacos (incluso automedicación) Identificar hábitos inadecuados para un buen sueño Identificar otras causas tratables Pruebas complementarias pertinentes

Diario del sueño Hora de acostarse Tiempo necesario para conciliar el sueño Tiempo total de sueño vs tiempo total en cama Calidad de sueño Hora de despertar Frecuencia de despertares, motivos Actividades realizadas antes de acostarse Hábitos durante el día Tipo de cena Presencia de somnolencia y sesteo diurno, número

Bases del Tratamiento Implica un diagnóstico correcto de la(s) causa(s) subyacente(s). Una buena higiene del sueño es fundamental Abordaje integral Medidas no farmacológicas eficaces El tratamiento farmacológico solo esta recomendado en determinados casos. Preferencia uso no prolongado de fármacos, y a dosis corregidas. Medidas no farmacológicas no se contraponen al tratamiento farmacológico

Tratamientos no farmacológicos Buena higiene del sueño Técnicas de relajación Terapia ocupacional diurna Ejercicios adecuados en forma regular Ocupación del tiempo libre Tai-chi, bio-danza, acupuntura Baño tibio previo Actividades de socialización (clubes) Exposición matutina a luz brillante Productos herbarios

Higiene del Sueño Eliminar en lo posible las siestas en el día Acostarse y levantarse siempre a la misma hora Mantener un horario regular (reloj interior) Ir a la cama solo cuando se tenga sueño Evitar cafeína, alcohol y tabaco sobretodo antes de dormir. Cena ligera y alejada de la hora de dormir Control ambiental, evitar ruidos, luces u olores molestosos Salir de la cama a los 15 o 30 min. si no se puede dormir Hacer ejercicios con regularidad Evitar pastillas para dormir sin evaluación médica

Tratamiento del insomnio en el anciano Terapia no farmacológica cognitivo conductual Terapia farmacológica Terapia mixta

Consenso de la “2005 NIH State of the Science Conference on Insomnia-USA” There is no systematic evidence for the effectiveness of the antihistamines, antidepressants, antipsychotics, or anticonvulsants in the treatment of insomnia; That good evidence supports the short-term efficacy of benzodiazepine receptor agonists, particularly the newer ones, in the treatment of insomnia and limited data preclude drawing inferences on long term efficacy with most of these drugs; That CBT is as effective as prescription medications for the treatment of chronic insomnia, one disadvantage of CBT, however, is that the clinical effect may take up to 2 weeks or longer to appear NIH State of the Science Conference Statement on Insomnia. manifestations and management of chronic insomnia in adults. June 13–15, 2005.Sleep 2005;28:1049–58.

Tratamiento farmacológico Hipnóticos Benzodiacepinas No benzodiazepinas Antidepresivos Antihistamínicos Anticonvulsivantes Antipsicóticos

Hipnóticos de t1/2 corta Midazolam Triazolam (Somese 0,25mg) Zaleplon (Plenidon 5mg) Zolpidem Zopiclona Alprazolam Efectos adversos: Tolerancia Dependencia Repercusión psicomotora Amnesia anterógrada Insomnio de rebote

Hipnóticos de t1/2 media-larga Diazepam Lormetazepam (Bidormil 2mg) Flunitrazepam (Rohypnol 1mg) Clonazepam Efectos adversos: Tolerancia Dependencia Repercusión psicomotora Somnolencia Amnesia anterógrada Insomnio de rebote

Tratamiento farmacológico Benzodiacepinas: Vida media corta o intermedia Períodos cortos y a mínimas dosis posibles Si uso prolongado no suspensión brusca (v.m. corta) Esperar efectos secundarios: sonmolencia residual, disminución de reflejos posturales, disminución cognitiva, confusión, efectos paradógicos, riesgo de caídas, cefalea, rebote,, etc. Selección individual y según tipo de insomnio Conocer comorbilidad (Fx hepática, album) y medicación concomitante Conocer sus interacciones (potenciar o interferir) Contraindicado en apnea del sueño

Benzodiacepinas: Triazolam Somese 0,125-0,25 asociado a rebote Mejor tolerados: Lorazepam Ativan 0,5-1 o 2mg, Estazolam Sedarest 1-2mg Alprazolam respuesta muy variable Clonazepam: mov.periódicos de piernas, sind. de piernas inquietas, demencia, EA, EP Diazepam, Midazolam, otros no recomendados

Contraindicaciones Absolutas Relativas sdr apnea sueño miastenia gravis insuf. respiratoria aguda pseudoinsomnio embarazo/lactancia riesgo autolisis Relativas insuf. hepática insuf. respiratoria sdrs. confusionales distrofias musculares

No benzodiacepínicos: (Zolpidem Stilnox 5-10mg, Zopiclona Dormex 2,5 – 7,5mg , Zaleplon Plenidon 5-10mg Vida media corta Metabolismo estable Tendrían mejor tolerabilidad Menos efectos residuales Mínima dependencia Efectos secundarios: cefalea, sabor metálico, mareos, nauseas, amnesia, delirium Aún uso no es amplio

Gracias