Enhanced Recovery After Surgery José Luis Sánchez Iglesias. PhD Unidad Multidisciplinar de Ginecología Oncológica Servicio de Ginecología Hospital Universitario Vall d’Hebron Universidad Autónoma de Barcelona

CONCEPTO ERAS El tratamiento perioperatorio en cirugía se ha basado en hábitos adquiridos más que en hechos demostrados científicamente. De esta manera, surgieron en el 2001 los programas de rehabilitación multimodal (RHMM) o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), compuesto por diferentes unidades de cirugía colorrectal de 5 países del norte de Europa (Escocia, Suecia, Dinamarca, Noruega y Holanda), liderado por Dr Kehlet

DEFINICION La combinación de estrategias perioperatorias, basadas en la evidencia científica para mejorar la recuperación funcional de los pacientes tras la cirugía, minimizando la respuesta al estrés quirúrgico, acelerar la recuperación y en última instancia, mejorar los resultados.

ELEMENTOS ERAS

PUBLICACIONES

GINECOLOGIA

La evidencia disponible de una amplia gama de estudios no randomizados podría reducir la estancia Post operatoria en cirugía ginecológica

La implementación del programa ERAS demuestra importantes mejoras en la recuperación post operatoria y una reducción de los costes sin riesgo adicional para los pacientes.

GUIAS EN GINECOLOGIA ONCOLÓGICA

La implementación del programa ERAS puede reducir costes, una recuperación más rápida de los pacientes, mejorando la calidad de vida y la satisfacción .

¿PORQUE NO LO HACEMOS YA?

BARRERAS

LOS: length of stay

Postoperatory Recovery in avanced ovarian ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO PROFAST : Postoperatory Recovery in avanced ovarian Cáncer Fast-Track protocol vs Classical Management

OBJETIVOS

OBJETIVOS SECUNDARIOS OBJETIVO PRIMARIO Reducir estancia mediana Hospitalaria en pacientes con cáncer de ovario avanzado OBJETIVOS SECUNDARIOS Mejorar la calidad perioperatoria de las pacientes sometidas a cirugía de cáncer de ovario avanzado No aumentar la morbilidad perioperatoria Reducir costes por pacientes

PROTOCOLO

Protocolo “Fast track” Protocolo convencional Preoperatorio - Counseling Visita preoperatoria con USN, valoración estado nutricional y aporte de 35mg de maltodextrina 3h antes de la cirugía. No Preparación mecánica anterógrada (Enema Cassen a las 7h). Intraoperatorio - Anestesia epidural - Normotermia - Hiperoxigenación - Fluidoterapia dirigida - No SNG - No Drenajes de forma habitual excepto en resección gástrica o pleural Postoperatorio - No opiáceos Mayores - No NPT, excepto pacientes con indicación por la USN (albúmina < 35mg/l) - Profilaxis Náuseas y vómitos según escala de Apfel - Movilización precoz a las24-48h (retirada de catéter epidural) - Inicio dieta hídrica progresiva el mismo día(6 h post IQ) Preoperatorio - Preparación Colónica Anterógrada ( fosfosoda®) y retrograda - Ansiolíticos de larga duración en el Preoperatorio - Ayuno 8h. Intraoperatorio - DRENAJES, uso habitual - Manejo anestésico habitual - SNG (resecciones de recto/omentectomía) profiláctica mínimo 48h post IQ. Postoperatorio - NPT en resecciones de Recto/Colon/delgado - Inicio de dieta hasta peristaltismo o ventosidades - Analgesia Post operatoria según protocolo incluyendo Opioides Mayores Protocolo convencional

FAST-TRACK

DEL ANALISIS INTERMEDIO RESULTADOS DEL ANALISIS INTERMEDIO ESTUDIO PROFAST PERIODO 1 de Junio 2014 - 1 de Agosto 2016

Sospecha de cáncer de ovario avanzado Total Exclusiones BRAZOS 1:1 ESTUDIO PROFAST Sospecha de cáncer de ovario avanzado Brazo Fast- Track 25 pacientes Convencional 59 4 5 4 5 2 EN SEGUIMIENTO 1 ESTADIFICACION LP 1 NO RESECABLE 1 MASA UTERINA 1 PSEUDOMIXOMA 3 NO RESECABLE

DATOS PREOPERATORIOS Variable Convencional N= 25 FAST-TRACK p Edad (Mediana) 59.00 58.00  0.8082 ASA 1 3 (12%) 0 (0%) 0.2596 2 7 (28%) 6 (24%) 3 15 (60%) 19 (76%) ICC (Indice de comorbilidad de Charlson) 4.10 ( 2.80; 5.20 ) 4.40 ( 3.50; 5.50 )  0.5733 Estadio FIGO IIB-IIIB 4 (16%) 8 (32%) 0,6715 IIIC 13 (52%) IV 6 (24%) 3 (12%) Recidiva 2 (8%) 1 (4%)

DATOS PREOPERATORIOS Variable Convencional N= 25 (%) FAST-TRACK p Preparación mecánica colon anterograda 0% 1 4% < 0.0001 retrograda 24 96% doble Maltodextrina 3h previa IQ si 23 92% no 25 100% 2 8%

DATOS DE INTERVENCION QUIRURGICA: Procedimientos Variable Convencional N= 25 (%) FAST-TRACK p Indicación IQ Cir. primaria 14 (56%) 15 (60%) 1.0000 Cir.Intervalo 9 (36%) 8 (32%) Cir. secundaria 2 (8%) Resección ID no 21 (84%) 23 (92%) 0.6671 si 4 (16%) Resección Rectosigma 12 (48%) 16 (64%) 0.2545 13 (52%) Nº resecciones ID 20 (80%) 22 (88%) 0.7019 1 3 (12%) (4%) (0%) Esplenectomía 25 (100%) 0.2347 Linfadenectomía Pélvica Pelvica y Paraórtica muestreo Resección diafragmática 0.5713 11 (44%) Pelviperitonectomía 0.5637 Apendicectomía 10 (40%) Tumor residual TR=0 18 (72%) 0.1383 TR <1cm 6 (24%) TR ≥1cm

DATOS POST OPERATORIO Variable Convencional N=25 (%) FAST-TRACK p Drenaje No (0%) 16 (64%) < 0.0001 Abdominal 25 (100%) 8 (32%) Torácico 1 (4%) SNG Profiláctica No 6 (24%) 24 (96%) < 0.0001 Si 19 (76%) 1 (4%) Terapéutica 25 (100%) 0.0223 (0%) NPT 11 (44%) 22 (88%) 0.0010 14 (56%) 3 (12%)

DATOS POST OPERATORIO Variable Convencional FAST-TRACK p Opioides (Mediana) Convencional FAST-TRACK p Opioides No opioides 0 (0%) 8 (33.33%) < 0.0001 Menores 3(120%) 9 (37.5%) Mayores 22 (88%) 7(29.1%) Horas retirada SV 72.00 ( 48.00; 96.00 ) 48.00   0.1495 Horas inicio movilización 24.00 ( 24.00; 48.00 ) 0.0001 Horas inicio tolerancia oral ( 24.00; 24.00 ) 0.0000 Horas primera deposicion 144.00 ( 96.00; 240.00 ) 78.00 ( 36.00; 120.00 ) 0.0909

ESTANCIA HOSPITALARIA Variable (Mediana) Convencional N= 25 (%) FAST-TRACK p Dias desde ingreso a intervención 24 (96%) 1.0000 1 (4%) (0%) 4 Días estancia en planta 9.00 ( 8.00; 16.00 ) 7.00 ( 6.00; 9.00 )   0.0259 Días de estancia en UCI 10.00 ( 10.00; 10.00 ) 31.00 ( 1.00; 51.00 ) 0.6547 Días total de estancia 0.0391

COMPLICACIONES Variable Convencional FAST-TRACK p Dindo I 12 6 0.0771 Dindo II 10 5 0.1727 Dindo IIIa 4 1 0.3499 Dindo IIIb 3 0.6099 Dindo IVa 0.4792 Dindo IVb 1.0000 Dindo V 2

DATOS REINGRESO HOSPITALARIO Variable Convencional N= 25 (%) FAST-TRACK p Reingreso no 18 (72%) 25 (100%) 0.0096 si 7 (28%) 0 (0%) Causa reingreso PNA 1 (12.5%) . abceso abdominal ascitis quilosa dehiscencia sutura abd, infección suboclusión, nuevo reingreso suboclusión toracocentesis vomitos-TEP-sepsis Días de reingreso [ 8 ] 4.00 ( 3.00; 15.00 ) [ 0 ]   Dias de reingreso en UCI [ 1 ] 30.00 ( 30.00; 30.00 )

DATOS REINTERVENCION Variable Convencional N= 25 (%) FAST-TRACK p Reintervención no 21 84%) 22 (91.67%) 0.6671 si 4 (16%) 2 (8.33%) Causa Reintervención Fallo sutura 1 (25%) 1.0000 Abceso abdominal (0%) Hematoma intraabdo. (50%) Hematoma Pared Lesión vascular

MORTALIDAD Variable Convencional FAST-TRACK p Muerte NO 23 (92%) 24 (96%) 1.0000 SI 2 (8%) 1 (4%) Causa Muerte SDRI por complicación (50%) (0%) . Encefalopatía isquémica

DATOS DE COSTES -640 €/paciente/día Variable Convencional N= 25 (Mediana) FAST-TRACK p Total estancia en euros (ingreso +reingreso) 3060.00 ( 2720.00; 6120.00 ) 2380.00 ( 2040.00; 3060.00 )   0.0063 Total ingreso en euros (planta+uci ) 4034.61 ( 3316.52; 7408.92 ) 3469.50 ( 2832.36; 4406.00 ) 0.0696 Total reingreso en euros 2588.32 0.00 ( 0.00; 1020.00 ) 0.00 0.00 ( 0.00; 0.00 ) 0.0086 Total/día euros 451.43 ( 442.19; 468.32 ) 511.07 ( 468.22; 550.08 ) 0.0007 Total en euros 4290.45 ( 3710.45; 7998.88 ) 3649.50 ( 3012.36; 4586.00 ) 0.0250 -640 €/paciente/día

ADHERENCIA AL PROTOCOLO Grado adherencia % Información preoperatoria 100% Profilaxis nauseas-vómitos No preparación anterograda colónica Ingesta de maltodextrina 92% No Sonda nasogástrica 96% No drenaje intrabdominal 64% No NTP Fluidoterapia dirigida Ingesta precoz Movilización precoz Anestesia peridural

ANALISIS INTERMEDIO PROFAST CONCLUSIONES ANALISIS INTERMEDIO PROFAST La aplicación de un protocolo Fast-Track en el manejo de pacientes con cáncer de ovario avanzado no aumenta la morbi-mortalidad perioperatoria. El cumplimiento del protocolo Fas-track es superior al 90% excepto en el uso de drenajes intra-abdominales. Reducción en la estancia mediana hospitalaria de 2 días Reducción del coste total ha sido de 641 euros por paciente

¿HACIA DONDE VAMOS?

Como siempre O cambiamos?

Hay evidencia suficiente para aplicar un programa ERAS en Ginecología. La aplicación del programa reduce la estancia hospitalaria y los costes hospitalarios. A mayor adherencia al programa mejores, resultados en morbi-mortalidad. Se deben crear grupos de trabajo para instaurar progresivamente un programa ERAS en España.

Because there was not an ERAS program

“Donde termina el esfuerzo comienza el fracaso, nunca te rindas” MOTIVACIÓN

“El trabajo en equipo es el secreto que hace que gente común consiga resultados poco comunes” Ifeanyi Onuoha TRABAJO EN EQUIPO

Dra. Asunción Pérez Benavente twinsma@me.com Dr. Antonio Gil Moreno Dr. Melchor Carbonell Socias xormd11@gmail.com Dra. Asunción Pérez Benavente twinsma@me.com Dr. Antonio Gil Moreno antonioimma@yahoo.es Dr. José Luis Sánchez Iglesias jlsanig@yahoo.es

GRACIAS No crecemos cuando las cosas son fáciles, Crecemos cuando nos enfrentamos a retos No crecemos cuando las cosas son fáciles, Crecemos cuando nos enfrentamos a retos GRACIAS