Manejo Respiratorio del Paciente Oncológico Crítico

Presentación del tema: "Manejo Respiratorio del Paciente Oncológico Crítico"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo Respiratorio del Paciente Oncológico Crítico
Dr. Frank Daniel Martos Benítez. UCIO- INOR Congreso Oncología La Habana 2014

2 ADMISIÓN EN CUIDADOS CRÍTICOS ONCOLÓGICOS RESPIRATORIOS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE (VAM) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POTENCIALMENTE GRAVE CON IMPOSIBILIDAD DE APLICAR TRATAMIENTO FUERA DE UCI CUIDADOS POSTOPERATORIOS * REVERSIBILIDAD DEL PROCESO

3 DAÑOS PULMONARES Y VENTILACIÓN EN EL PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
PACIENTE ONCOLÓGICO PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD TRASTORNOS PULMONARES (INFECCIONES, TEP) CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES QUE CONLLEVAN A INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

4 Complicación Respiratoria
Estado no intencional y no deseado, durante los cuidados médicos o su seguimiento, que afecta al Sistema Respiratorio y puede requerir tratamiento, dejar secuelas, prolongar la estadía o causar la muerte Insuficiencia Respiratoria Grave Afectación del Intercambio de Gases con Hipoxemia y/o Hipercapnia Severa, o Alteración Importante de la Mecánica Respiratoria que Requiere VAM para su Manejo Insuficiencia Respiratoria Grave Postoperatoria VAM > 48 horas Desde la Cirugía o Necesidad de Reintubación en los Siguientes 30 días

5 Objetivo 1 Objetivo 2 Objetivo 3
Determinar la Incidencia y Repercusión de la Insuficiencia Respiratoria Grave Objetivo 1 Identificar las Principales Causas de Insuficiencia Respiratoria Grave Objetivo 2 Precisar las Principales Medicas de Prevención y Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Grave Objetivo 3

6 Incidencia y Repercusión

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8 Días de Postoperatorio
SDRA anestesias- Incidencia SDRA Postoperatorio de 0,2%ia Frecuencia Días de Postoperatorio

9 40 Complicaciones Respiratorias en 17/ 318 Pacientes (5,35%)
25 20 15 10 5 2,29 Complicaciones por Paciente

10 Riesgo Ajustado de Muerte Hospitalaria
HR 3,80 (95% IC: 1,29 – 11,24) P= 0,016

11 Eventos

12 Incidencia de IRA= 37,18%

13 VAM en 318 Pacientes Postoperados

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15

16 Riesgo Ajustado de Muerte Hospitalaria
HR 13,27 (95% IC: 5,19 – 33,93) P≤ 0,0001

17 2,0 (1,0 – 4,0) vs. 9,0 (4,0 – 24,5); P< 0,0001

18 8,0 (6,0 – 10,0) vs. 12,5 (7,25 – 28,5); P= 0,035

19 Causas

20 Fisiopatología de la Insuficiencia Respiratoria Aguda Postoperatoria

21 Insuficiencia Respiratoria Aguda no Relacionada con la Cirugía

22 Predictores de Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave Postoperatoria (VAM)
ASA ≥ 3, índice de Charlson ≥ 1 punto (ICC, EPOC), edad > 40 años, pérdida de peso preoperatoria (10% en 6 meses), estatus funcional dependiente. Pre- Operatorio Cirugía de emergencia, sepsis preoperatoria, disnea, servicio quirúrgico, anestesia general, tiempo quirúrgico > 2 horas, cirugía intestinal, hepatobiliopancreática y torácica. Peri- Complicaciones respiratorias (atelectasia) y no respiratorias (sepsis); dolor. Post-

23 En Neurocirugía 169 casos (64% por tumores cerebrales) Perioperatorio:
Preoperatorio: Sexo femenino Perioperatorio: Bajo nivel de conciencia después de la cirugía Postoperatorio: Complicaciones respiratorias y Reintervención

24 Taquicardia, Incremento RVP, Hipertensión,
Incremento contractilidad Incremento trabajo cardiaco, Isquemia e IMA Espasmos músculos respiratorios y abdominales, Disfunción diafragmática, Descenso CV, Afectación ventilación y capacidad de toser Atelectasia, Incremento V/Q, Hipoventilación, Hipoxemia, Hipercapnia, Neumonía Incremento secreción intestinal y del tono de esfínteres, Reducción de motilidad intestinal Íleus, Náuseas y Vómitos Oliguria, Incremento tono de esfínter vesical Retención urinaria D O L O R

25 Incremento agregación plaquetaria, Venostasis
TVP y TEP Afectación función inmune Infecciones, Metástasis y Recurrencias Debilidad, Limitación de movimientos Atrofia y Fatiga Muscular Ansiedad, Miedo, Irritabilidad Depresión e Insatisfacción General: Recuperación prolongada, Incremento necesidad de hospitalización, Retorno demorado a la vida diaria, Incremento de utilización de recursos de salud y de los costos D O L O R

26 No Analgesia Post- Toracotomía
Odds Ratio 2,058 (95% IC: 1,095- 3,867 ) No Analgesia Post- Toracotomía Complicaciones Pulmonares Todo Paciente Toracotomizado Debe Recibir Analgesia Post- Operatoria Optimizada

27 Meta-Análisis Analgesia por Catéter Peridural
Cirugía Torácica y Abdominal Mejora Función Pulmonar y Oxigenación Reduce Riesgo de Neumonía, IMA, Complicaciones Intrabdominales y Renales Disminuye Tiempo de VAM y Riesgo de Reintubación en un 48%

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29 Regresión Logística- Razón de Verosimilitud Hacia Atrás
Variable Odds Ratio 95% IC P Complicaciones Respiratorias 14,47 2,55 – 82,06 0,003 Complicaciones Cardiovasculares 10,16 1,51 – 68,26 0,017 Complicaciones Intrabdominales 13,30 0,78 – 225,81 0,073 Complicaciones Neurológicas 12,97 0,98 – 171,35 0,052 Eventos Adversos a Fármacos 13,36 0,97 – 184,44 0,053 Cirugía de Emergencia 8,78 0,99 – 77,22 0,050 Variables Introducidas en el Paso 1: Complicaciones Respiratorias, Complicaciones Cardiovasculares, Complicaciones Intrabdominales, Sepsis Severa/ Shock Séptico no Intrabdominal, Localización de la Cirugía, Cirugía de Emergencia, Eventos Intraoperatorios, Servicio, Complicaciones Neurológicas, Eventos Asociados a Fármacos

30 Neumonía Asociada a la Ventilación
Incidencia de NAV: 20%

31 Prevención de Insuficiencia Respiratoria Aguda Postoperatoria

32 Post-Operatorio Inmediato
Prevención de Náuseas/ Vómitos Postoperatorios (Aspiración) Monitorización Continua: Oximetría Pulso, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial (Hipoxemia, Edema Pulmonar, Hipotensión)- Tratamiento Precoz Evaluación/ Monitorización Nivel Conciencia (Restos Anestésicos, Curarización)- Antagonistas Evaluación/ Monitorización Temperatura (Hipotermia, Hipertermia Maligna)- Recalentamiento/ Tratamiento Precoz

33 Estrategias de Prevención Insuficiencia Respiratoria Postoperatoria
Daño Tisular Proceder Quirúrgico Mínimamente Invasivo Analgesia Multimodal Hipertensión Intrabdominal Restricción Fluidos Antagonistas µ Descompresión Obesidad/ Apnea obstructiva Sueño Ventilación no Invasiva Postoperatoria Hiperreactividad Bronquial Broncodilatadores Ventilación no Invasiva Disminuir Tiempo de VM

34 Estrategias de Prevención Insuficiencia Respiratoria Postoperatoria
Depresión Respiratoria Medicamentosa Interrupción Diaria de Sedación Restricción de Uso de Opioides Curarización Residual Postoperatoria Monitoreo Cuantitativo de Transmisión Neuromuscular Limitar su Uso Inflamación Diagnóstico y Tratamiento Precoz Barotrauma Limitar Presiones PEEP Óptima Disfunción Diafragmática Inmovilización Diafragmática Ejercicios Músculos Respiratorios Soporte Nutricional

35 ¿La Ventilación Mecánica como Prevención de Insuficiencia Respiratoria Grave?

36 Ventilación Protectiva Intraoperatoria
Atelectasia

37 Neumonía

38 SDRA

39 ¿VENTILACIÓN NO INVASIVA PROFILÁCTICA?

40 VNI con CPAP en Post-Lobectomía
50 Pacientes

41 CPAP vs. Fisioterapia Respiratoria en Resección Pulmonar
% Fuga Aérea *P ≤ 0,05 50 Pacientes

42 VENTILACIÓN NO INVASIVA

43 Contraindicaciones para VNI
- Necesidad de Intubación de Emergencia - PCR Absolutas - Incapacidad de Cooperar, Proteger Vías Aéreas o Secreciones Abundantes - Bajo nivel de Conciencia (Excepto Hipercapnia de la EPOC) - Falla de Órgano no Respiratoria (Encefalopatía, Arritmias Malignas, Sangrado Digestivo Grave) - Cirugía Cráneo-Facial o Neurocirugía - Trauma o Deformidad Facial - Alto Riesgo de Aspiración - Obstrucción Vías Aéreas Altas - Cirugía Esofágica Reciente (IPAP < 15 cmH2O; EPAP < 8 cmH2O) Relativas

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46 Predictores de Falla de VNI
Antes del Inicio SDRA Nivel y Estado de Conciencia Shock Gravedad Secreciones Copiosas FR muy Alta Hipoxemia a Pesar de Alta FiO2 Luego del Inicio Fuga Aérea Excesiva Asincronía Pte-Ventilador Mala Tolerancia Subjetiva Alteraciones Neurológicas Empeoramiento del Trastorno de Base Después de 60 Minutos No Diminución en FR No Mejoría de Oxigenación No Reducción de PaCO2 Signos de Fatiga

47 Factores de Riesgo de Insuficiencia Respiratoria Post- Extubación
VNI Post-Extubación Factores de Riesgo de Insuficiencia Respiratoria Post- Extubación Edad > 65 Años Insuficiencia Cardiaca como Causa de Intubación APACHE II > 12 Punto al Momento de la Extubación Exacerbación Aguda de la EPOC Enfermedad Respiratoria Crónica con VAM > 48 Horas e Hipercapnia Durante las pruebas de Ventilación Espontánea VAM > 72 Horas Más de Una Falla en los Ensayos de Destete PaCO2 > 45 mmHg Post- Extubación Más de Una Comorbilidad Tos Débil o Secreciones Retenidas en Vías Aéreas Estridor Post- Extubación Enfermedad Neuromuscular Pacientes Obesos

48 Estratificación Preoperatoria Profilaxis Intraoperatoria
Estratificación Postoperatoria Prevención Postoperatoria Diagnóstico y Tratamiento Precoz Control de la Calidad

49 Muchas Gracias