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Ventilación Mecánica Perioperatoria
VIII Simposio Internacional de Ventilación Mecánica para Expertos de las Islas Ventilación Mecánica Perioperatoria MSc. Dr. Frank Daniel Martos Benítez UCIO- INOR La Habana 2015
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Insuficiencia Respiratoria Grave
Afectación del Intercambio de Gases con Hipoxemia y/o Hipercapnia Severa, o Alteración Importante de la Mecánica Respiratoria que Requiere Soporte Ventilatorio Insuficiencia Respiratoria Grave Postoperatoria VAM > 48 horas Desde la Cirugía o Necesidad de Reintubación en los Siguientes 30 días
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Incidencia
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Eventos
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427 Ptes. Postoperados por Cáncer
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Sínd. Distrés Resp. Ag. Postoperatorio
anestesias- Incidencia SDRA Postoperatorio de 0,2%ia Frecuencia Días de Postoperatorio
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Unidades de Cuidados Intensivos
Estudio Prospectivo Multicéntrico Español 1661 Pacientes VAM Postoperatoria 19,6%
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Causas
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Predictores de Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave Postoperatoria (VAM)
ASA ≥ 3, índice de Charlson ≥ 1 punto (ICC, EPOC), edad > 40 años, pérdida de peso preoperatoria (10% en 6 meses), estatus funcional dependiente. Pre- Operatorio Cirugía de emergencia, sepsis preoperatoria, disnea, servicio quirúrgico, anestesia general, tiempo quirúrgico > 2 horas, cirugía intestinal, hepatobiliopancreática y torácica. Peri- Complicaciones respiratorias (atelectasia) y no respiratorias (sepsis); dolor. Post-
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En Neurocirugía 169 casos (64% por tumores cerebrales) Perioperatorio:
Preoperatorio: Sexo femenino Perioperatorio: Bajo nivel de conciencia después de la cirugía Postoperatorio: Complicaciones respiratorias y Reintervención
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Taquicardia, Incremento RVP, Hipertensión,
Incremento contractilidad Incremento trabajo cardiaco, Isquemia e IMA Espasmos músculos respiratorios y abdominales, Disfunción diafragmática, Descenso CV, Afectación ventilación y capacidad de toser Atelectasia, Incremento V/Q, Hipoventilación, Hipoxemia, Hipercapnia, Neumonía Incremento secreción intestinal y del tono de esfínteres, Reducción de motilidad intestinal Íleus, Náuseas y Vómitos Oliguria, Incremento tono de esfínter vesical Retención urinaria D O L O R
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Incremento agregación plaquetaria, Venostasis
TVP y TEP Afectación función inmune Infecciones, Metástasis y Recurrencias Debilidad, Limitación de movimientos Atrofia y Fatiga Muscular Ansiedad, Miedo, Irritabilidad Depresión e Insatisfacción General: Recuperación prolongada, Incremento necesidad de hospitalización, Retorno demorado a la vida diaria, Incremento de utilización de recursos de salud y de los costos D O L O R
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No Analgesia Post- Toracotomía
Odds Ratio 2,058 (95% IC: 1,095- 3,867 ) No Analgesia Post- Toracotomía Complicaciones Pulmonares Todo Paciente Toracotomizado Debe Recibir Analgesia Post- Operatoria Optimizada
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Meta-Análisis Analgesia por Catéter Peridural
Cirugía Torácica y Abdominal Mejora Función Pulmonar y Oxigenación Reduce Riesgo de Neumonía, IMA, Complicaciones Intrabdominales y Renales Disminuye Tiempo de VAM y Riesgo de Reintubación en un 48%
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Índice de Riesgo de Intubación no Planificada de Hua et al.
Escalas Predictivas 5028 ptes.- Cirugía general- Programa Nacional de Mejoría de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos Índice de Riesgo de Intubación no Planificada de Hua et al.
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Escalas Predictivas 6531 ptes.- Cirugía general- Programa Nacional de Mejoría de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos Calculadora Predictiva de Insuficiencia Respiratoria Postoperatoria de Gupta et al. Población Análisis- ABC – 0,894 Población Validación- ABC – 0,897
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Resultados Clínicos
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25% - 70% Mortalidad Hospitalaria Mayor Estadía en UCI
Mayor Estadía Hospitalaria Mayor Necesidad de Ingreso en UCI Incremento de los Costos Ghaferi AA, et al. N Engl J Med. 2009; 361: Snyder CW, et al. Am Surg. 2009; 75: 835-8
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Prevención de la Insuficiencia Respiratoria Aguda Postoperatoria
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Post-Operatorio Inmediato
Prevención de Náuseas/ Vómitos Postoperatorios (Aspiración) Monitorización Continua: Oximetría Pulso, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial- Tratamiento Precoz Monitorización Nivel Conciencia (Restos Anestésicos, Curarización)- Antagonistas Monitorización Temperatura (Hipotermia, Hipertermia Maligna)- Recalentamiento/ Tratamiento Precoz
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Hipertensión Intrabdominal
Daño Tisular Proceder Quirúrgico Mínimamente Invasivo Analgesia Multimodal Hipertensión Intrabdominal Restricción Fluidos Antagonistas µ Descompresión
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Obesidad/ Apnea obstructiva Sueño Hiperreactividad Bronquial
Ventilación no Invasiva Postoperatoria Hiperreactividad Bronquial Broncodilatadores Ventilación no Invasiva Disminuir Tiempo de Ventilación
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Depresión Respiratoria Medicamentosa
Interrupción Diaria de Sedación Restricción de Uso de Opioides Curarización Residual Postoperatoria Monitoreo Cuantitativo de Transmisión Neuromuscular Limitar Uso de Relajantes Musculares
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Disfunción Diafragmática
Inflamación Diagnóstico y Tratamiento Precoz Barotrauma Limitar Presiones PEEP Óptima Disfunción Diafragmática Reducir Inmovilización Diafragmática Ejercicios Músculos Respiratorios Soporte Nutricional
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VENTILACIÓN PROTECTIVA
Ventilación Intraoperatoria y Complicaciones Respiratorias Postoperatorias VENTILACIÓN PROTECTIVA
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¿PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN?
Ventilación Intraoperatoria y Complicaciones Respiratorias Postoperatorias ¿PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN?
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La estrategia de PEEP elevada y Maniobras de Reclutamiento en la cirugía abdominal no disminuye Compl. Resp. Postop. La Ventilación Protectiva intraoperatoria debe ser con PEEP baja y sin reclutamiento
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VENTILACIÓN NO INVASIVA POSTOPERATORIA TERAPÉUTICA
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¿VENTILACIÓN NO INVASIVA POSTOPERATORIA PROFILÁCTICA?
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VNI con CPAP Post-Lobectomía
VNI vs. O2 (FiO2- 0,4) - Cirugía Resección Pulmonar - 50 Pacientes - VNI: 2 ciclos de 2 hrs./ día con CPAP (FiO2- 0,4; PEEP- 8 cmH2O; Flujo- 45 L/ min.)
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CPAP vs. Fisioterapia Respiratoria en Resección Pulmonar
VNI vs. Fisioterapia Respiratoria - Cirugía Resección Pulmonar - 40 Pacientes VNI: 2 hrs./ día con CPAP (FiO2- para SpO2≥ 90%; PEEP- 7-8,5 cmH2O) - Fisioterapia: 2v/ día (técnicas higiene bronquial y expansión pulmonar)
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FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS PARA LA VNI POSTOPERATORIA
Sistema Respiratorio Disminución Trabajo Respiratorio Mejoría Reclutamiento Alveolar Mejoría del Intercambio Gaseoso Sistema Cardiovascular Reducción Postcarga del VI Incremento de GC Mejor Patrón Hemodinámico
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VENTILACIÓN NO INVASIVA
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Contraindicaciones para VNI
- Necesidad de Intubación de Emergencia - PCR Absolutas - Incapacidad de Cooperar, Proteger Vías Aéreas o Secreciones Abundantes - Bajo nivel de Conciencia (Excepto Hipercapnia de la EPOC) - Falla de Órgano no Respiratoria (Encefalopatía, Arritmias Malignas, Sangrado Digestivo Grave) - Cirugía Cráneo-Facial o Neurocirugía - Trauma o Deformidad Facial - Alto Riesgo de Aspiración - Obstrucción Vías Aéreas Altas - Cirugía Esofágica Reciente (IPAP < 15 cmH2O; EPAP < 8 cmH2O) Relativas
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Estratificación Preoperatoria Profilaxis Intraoperatoria
Estratificación Postoperatoria Prevención Postoperatoria Diagnóstico y Tratamiento Precoz Control de la Calidad
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Muchas Gracias
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