Jornadas de Investigación

Presentación del tema: "Jornadas de Investigación"— Transcripción de la presentación:

1 Jornadas de Investigación
Efectividad de un programa de Fisioterapia Respiratoria ajustada a la exploración funcional respiratoria en la cirugía de resección pulmonar de causa oncológica AREA DE RESPIRATORIO. BECA Jornadas de Investigación Diciembre 2014

2 Introducción Cáncer de pulmón: Es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial Datos España, año 2000: casos/nuevos muertes Tasa incidencia en la Comunidad Valenciana: 36x hab/año En el Departamento 11: 756 Es la principal causa de muerte por cáncer en el varón Es la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer El cáncer de pulmón constituye la mayor causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En España, en el año 2000 se diagnosticaron nuevos casos y fue responsable de muertes. La repercusión social en término de años potenciales de vida perdidos, alerta sobre el hecho de que la edad de incidencia de esta patología y, sobre todo, su distribución por sexos está sometida en nuestro medio a las mismas tendencias ya observadas con mayor detalle en otros países de nuestro entorno. En efecto, la incidencia en mujeres se sitúa ya en tasas ajustadas del orden de 10x habitantes y su mortalidad crece a un ritmo de un 2,4 % anual. La tasa de incidencia del cáncer de tráquea-bronquios-pulmón para ambos sexos en la comunidad valenciana es de 0,36 x 1000 habitantes. La proporción por sexo es de 7 hombres por 1 mujer. El estudio de la mortalidad en la comunidad valenciana muestra que este cáncer continua siendo la primera causa de muerte para los hombres, aunque con una evolución estable en los últimos años. En el caso de las mujeres, supone la tercera causa de muerte, presentando un ligero y progresivo aumento desde 1991.

3 Indicación quirúrgica Optimizar preparación Eficacia postquirúrgica
TTmto “gold estandar”: CBP Cirugía oncológica curativa + linfadenectomía mediastínica Indicación quirúrgica + Optimizar preparación Eficacia postquirúrgica …y valorar adyuvancia 3

4 la combinación de sedación, dolor y analgesia pueden llevar a un lento y monótono patrón respiratorio superficial, que unido a la posición mantenida y a la movilidad reducida, provocan hipoventilación regional. La profundidad de la respiración también se ve comprometida en cirugía torácica por las incisiones realizadas en el tórax y por la inserción de los drenajes intercostales. A ello se une el estrechamiento de la vía aérea por la disfunción de los mecanismos de aclaración mucociliar, que junto con la tos inefectiva por el dolor, conllevan retención de mucosidades. Salvo que estos problemas se solucionen, se produce atelectasia o incluso colapso bronquial, lo que empeora el cuadro y provoca la repetición del proceso. junto al tejido pulmonar resecado coexisten otros factores que pueden comportar una pérdida desproporcionada en la función respiratoria tras la resección quirúrgica. Estos factores son: la disfunción de la compliance de la pared pulmonar, acumulación de secreciones bronquiales, hiperreactividad bronquial, microatelectasias, aumento de la cantidad y reducción de la función del surfactante pulmonar, así como disfunción diafragmática.64 La pérdida de función de un hemidiafragma unido a la reducción del volumen pulmonar se acompaña de una disminución de la compliance pulmonar, con un aumento del trabajo elástico del pulmón. Estos cambios en la mecánica respiratoria requieren mayor trabajo de los músculos respiratorios para conseguir la expulsión de aire del pulmón. Cuando este mecanismo de acción de la bomba ventilatoria no es eficiente, se producen zonas de atelectasia con la subsiguiente retención de secreciones. Por ello, es importante la temprana normalización de la función respiratoria en operaciones de riesgo para bajar la incidencia de complicaciones respiratorias.65 Miyoshi 2000; Gastaldi 2008 4

5 Riesgo de complicaciones  10 - 80%.
Presencia de complicaciones  aumento de estancia hospitalaria y necesidad de recursos financieros Segmentectomías Lobectomías Neumonectomías 7,8% 14% 28% La incidencia de complicaciones respiratorias postquirúrgicas, tras toracotomía, presenta valores variables según los estudios que se tomen como referencia. En algunos oscila desde un 10 a un 40%,72 en otros entre un 17,4% y un 80%,73,74 y en otros estudios existe un relativo alto riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias, variando desde un 19 a un 59%.75 Los datos más concretos de la cirugía torácica refieren una morbilidad del 15%, que según el tipo de resección varía desde el 7,8% para las resecciones menores al 14% en lobectomías o del 28% en neumonectomías.67 Dentro de las complicaciones postquirúrgicas más prevalentes se hallan las fugas aéreas, las hemorragias, las infecciones o neumonías, las atelectasias y las insuficiencias respiratorias entre otras. Duque el at 69 Incidencia de complicaciones 19%: neumonía 5,8% insuficiencia respiratoria 5,6% atelectasia 5,2% ventilación mecánica tras 72 horas de la cirugía 2,8%. Algar et al 76 Incidencia de complicaciones 59% siendo el 14% respiratorias: fallo respiratorio agudo (definido por hipoxemia menor de 60mmHg y/o hipercapnia mayor de 45mmHg) 8,7% reintubación 5,4% neumonía 3,3% atelectasias (visibles en radiografía y que requirieron broncoscopia aspirativa) 2,9% edema pulmonar secundario a neumonía (sin evidencia clínica de fallo cardíaco) 2,5% ventilación mecánica tras 72 horas de la cirugía 1,2% neumotórax 0,8%. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS La cirugía de resección pulmonar favorece la aparición de diversas complicaciones, entre las que se pueden destacar las atelectasias, la retención de secreciones o la alteración de la mecánica del tórax y del patrón respiratorio. Esto se debe a la alteración de la función respiratoria normal, como se ha visto anteriormente. A su vez, existe una relación directa entre el dolor postoperatorio y una mayor reducción de los parámetros funcionales, con lo que se hace necesario manejarlo de la mejor manera posible mediante técnicas anestésicas y analgésicas rutinarias, como el bloqueo paravertebral, que permiten reducirlo al máximo durante el postoperatorio inmediato.89,90 La existencia de una o varias de estas complicaciones aumenta la estancia hospitalaria y la necesidad de recursos financieros.97,112,113 Por ello se necesitan diferentes alternativas para evitar dichas complicaciones, y una de ellas, combinada con el tratamiento farmacológico, es la Fisioterapia Respiratoria, ya que la adecuada instrucción preoperatoria contribuye a un postoperatorio con menos complicaciones y a un rápido restablecimiento. CONSECUENCIAS CIRUGÍA Complicaciones mayores: neumonía postoperatoria, fallo respiratorio o imposibilidad de extubación en las 48 horas postcirugía o necesidad de reintubación después de la extubación Complicaciones menores: atelectasias, la retención de secreciones que favorece las infecciones respiratorias, el broncoespasmo, laringoespasmo o la inesperada necesidad de oxigenoterapia fuera del periodo postoperatorio inicial Harpole 1999; Kutlu 2000; Arozullah 2003 Algar 2003; Duque 2007; ESTS 2010 ATS 1999; Wright 2008 5

6 Objetivo general Evaluar la efectividad de un programa de fisioterapia respiratoria ajustado específicamente a los parámetros funcionales respiratorios del paciente, antes y después de la cirugía, valorado mediante la exploración funcional respiratoria y parámetros clínicos. Obj primario 6

7 Objetivos específicos
Cuantificar el porcentaje de cambio en los parámetros de función respiratoria tras la realización de la intervención. Cuantificar el porcentaje de cambio en la fuerza de la musculatura respiratoria tras la realización de la intervención. Cuantificar el porcentaje de cambio en la capacidad funcional tras la realización de la intervención. Cuantificar las complicaciones postquirúrgicas y su repercusión sobre la estancia hospitalaria. Valorar el grado de adhesión al programa de fisioterapia respiratoria. Cuantificar el porcentaje de cambio en los parámetros de función respiratoria tras la realización de la intervención, medido por la evolución de los parámetros gasométricos y espirométricos. Cuantificar el porcentaje de cambio en la fuerza de la musculatura respiratoria tras la realización de la intervención, medido por la evolución de las presiones respiratorias máximas. Cuantificar el porcentaje de cambio en la capacidad funcional tras la realización de la intervención, medido por la variación del test de marcha de seis minutos. Cuantificar las complicaciones postquirúrgicas y su repercusión sobre la estancia hospitalaria. Valorar el grado de adhesión al programa de fisioterapia respiratoria. 7

8 Tipo de estudio Estudio de intervención clínica fase IV aleatorizado.
Hospital Universitario de la Ribera Tipo estudio 8

9 Aleatorización por grupos y Visita basal para valoración inicial
Población de estudio que reúnen los criterios de inclusión Criterios de exclusión: Edad pediátrica. Tumores pulmonares benignos o tumores pleurales. Colaboración insuficiente (deterioro cognitivo). Ingesta fármacos acción inmunosupresora. Infecciones pulmonares previas a cirugía. Tratamiento quirúrgico urgente. Criterios de inclusión: Pacientes con CPNM. Cirugía de resección pulmonar. Consentimiento de participación en proyecto. 9

10 Asignados al grupo protocolo (n = 39) Aleatorizados (n = 77)
Excluidos (n = 0) Asignados al grupo protocolo (n = 39) Aleatorizados (n = 77) Seleccionados para estudio (n = 77) Asignados al grupo intervención (n = 38) Pérdidas seguimiento (n = 4) 1 sujeto sufrió micetoma pulmonar. 1 sujeto falleció en posoperatorio inmediato. 2 sujetos decidieron abandonar tratamiento. Analizados (n = 35) Excluidos del análisis (n= 0) RECLUTAMIENTO ASIGNACIÓN SEGUIMIENTO ANÁLISIS Pérdidas seguimiento (n = 3) 1 sujeto falleció dentro de quirófano (IAM) 1 sujeto abandona por motivos judiciales. 1 sujeto decidió abandonar tratamiento. El cálculo de la población necesaria se sustentó en el método de Thrusfield177 basado en el mínimo Riesgo Relativo (RR) necesario para obtener evidencia de asociación. En nuestro caso estimamos condición necesaria una medida de desproporción (RR) cuyo límite inferior del intervalo de confianza se situara por encima del 1,25, de acuerdo con Jenicek.178 Ello conlleva la consideración a priori de un efecto beneficioso del 75,5% en los sujetos asignados al grupo de intervención y, por tanto, una medida de RR de 1,65 favorable al grupo de intervención. La aplicación de este criterio nos llevó a la obtención de una muestra, de error alfa de 0,05 y potencia de 0,8, de tamaño 32 sujetos en cada grupo de seguimiento. Al objeto de reducir la incertidumbre de las categorías de clasificación nominal, y controlar las pérdidas por razón distinta del estudio, introdujimos un sobremuestreo del 20%, lo que nos determinó un grupo final de 77 sujetos para un estudio 1:1. 10

11 Visita basal para valoración inicial (M1) y aleatorización por grupos
Intervención postquirúrgica inmediata (48 horas postcirugía) Constitución del grupo intervención: Programa ejercicios (3 sesiones presenciales) Díptico informativo Constitución del grupo protocolo: Programa ejercicios (1 sesión presencial) Grupo intervención: Seguimiento y repaso ejercicios Medición variables (M2) Grupo protocolo: Seguimiento y repaso ejercicios Medición variables (M2) Intervención postquirúrgica tardía (1 mes postcirugía) Grupo intervención: Medición variables (M3) Grupo protocolo: Medición variables (M3) 11

12 Programa Fisioterapeuta experto en Fisioterapia Respiratoria

13 Valoración espirométrica M1
Muestra Intervención Protocolo p CVI % 98,06 19,491 97,29 19,881 98,83 19,350 0,743 FVC % 91,8 18,976 91,4 18,546 92,2 19,659 0,862 FEV1 % 85,56 22,553 87,71 22,653 83,4 22,572 0,428 FEV1/FVC 74,02 11,834 76,067 11,584 71,974 11,890 0,149 FEV2575 % 67,11 30,822 70,914 31,883 63,314 29,693 0,306 FEV25 % 59,03 27,433 58,89 28,542 59,17 26,694 0,966 FEV50 % 63,57 28,425 65,69 27,983 61,46 29,112 0,538 FEV75 % 66,7 30,016 69,11 33,396 64,29 26,479 0,505 PEF % 64,58 24,6 63,4 26,371 65,77 23,017 0,689 Como se observa en la tabla 18, los principales parámetros se encontraron dentro de la normalidad, tanto en el grupo intervención como en el grupo protocolo, mientras que existió cierta disminución en los parámetros que describen el paso de aire por la vía pequeña (FEV2575%: 67,11 (DE 30,822); FEV25%: 59,03 (DE 27,433); FEV50%: 63,57 (DE 28,425) y FEV75%: 66,7 (DE 30,016), en los flujos espiratorios pico (64,58: DE 24,6) y en el FEV1/FVC (74,02; DE 11,834) que se encuentra ligeramente por debajo de los valores establecidos para su normalidad.122 Dichos valores indican un leve componente obstructivo en los sujetos a estudio. Sin embargo, no existieron diferencias estadísticamente significativas en las medias para cada uno de los grupos (p>0,05). La distribución de los sujetos entre ambos grupos fue homogénea. A nivel espirométrico, los sujetos partieron de unos valores de CVI, FVC y FEV1 dentro de la normalidad para sus características antropométricas y sociodemográficas. Estos datos son similares a los datos iniciales de Borges-Santos et al197 y Deslauriers et al.198 Sin embargo, presentaron un ligero patrón obstructivo, como en Deslauriers et al198, determinado por el FEV1/FVC, con valores de 74,02% (DE 11,834) y por los valores del FEV2575, con 67,11% (DE 30,822). Dicho patrón obstructivo predominó en el grupo protocolo, que partió de valores inferiores al grupo intervención, aunque no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Los valores del PEF se situaron en 4,59 l/seg (DE 2,074) que, aunque supone un 64,58% de los valores esperados, son superiores a los obtenidos en otros estudios (4,01; DE 1,49 l/seg),199 permitiendo expulsar la mucosidad sin dificultad. Deslauriers 2011; Pehlivan 2011; Borges-Santos 2012; 13

14 Valoración funcional M1
Muestra Intervención Protocolo p PIM (cm H2O) -114,43 73,187 -108,69 61,29 -120,17 83,939 0,515 PEM (cm H2O) 91,71 28,658 89 28,029 94,43 29,427 0,432 Muestra Intervención Protocolo p 6 MM (m) 373,67 64,907 362,34 63,272 385 65,44 0,145 Como muestra la tabla 19, la fuerza de los músculos inspiratorios (PIM) tuvo un valor medio de -114,43 (DE 73,187) cmH2O, mientras que la fuerza de los músculos espiratorios presentó un valor medio de 91,71 (DE 28,658) cmH2O. Estos valores se situaron dentro de la normalidad para los músculos inspiratorios, mientras que estuvieron disminuidos para los músculos espiratorios. Sin embargo, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p>0,05). La media de la distancia recorrida en el test de los 6 minutos marcha quedó en 373,67 (DE 64,907) metros, indicador de que la población a estudio se encuentran fuera del grupo de riesgo para desarrollar complicaciones postquirúrgicas.45 En el GP se observó una ligera superioridad en la distancia recorrida respecto al GI (385; DE 65,44m vs 362,34; DE 63,272m), aunque esta diferencia no resultó estadísticamente significativa (p>0,05). Los valores de la fuerza muscular respiratoria se encontraron dentro de la normalidad para los músculos inspiratorios, pero disminuidos para los músculos espiratorios. Estas cifras fueron diferentes a las de otros estudios.198,200 Este aspecto podría deberse a que la situación de partida de los sujetos era muy superior a la del resto de estudios en cuanto a PIM, y ligeramente superior en cuanto a PEM. Esta superioridad se halló por igual en los dos grupos analizados, sin suponer interferencia alguna en los resultados obtenidos, aunque puede disminuir el margen de mejora tras la intervención realizada. La distancia media recorrida en el test de los 6 minutos marcha fue de 373,67 m (DE 64,907), cifras similares al estudio de Mujovic et al187 y de Glattki et al.188 La distancia mínima que se debe recorrer en el test de los 6 minutos marcha para que exista menor riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias tras realizar la cirugía de resección pulmonar es de 304 metros.45 En resumen, la muestra de este estudio presentó una baja comorbilidad, con poca prevalencia de los factores de riesgo descritos en la bibliografía. La función respiratoria vino determinada por un correcto intercambio gaseoso, y unos parámetros espirométricos dentro de la normalidad, salvo un pequeño componente obstructivo. La fuerza de los músculos respiratorios y la funcionalidad estuvo dentro de la media, sin implicar riesgo elevado de desarrollar complicaciones tras la cirugía. Esta situación fue un buen punto de partida para iniciar el estudio, ya que los valores son similares o superiores a los de otros estudios realizados con anterioridad, pero pueden suponer una mayor dificultad a la hora de recuperar la función hasta estos niveles, ya que el margen de caída postquirúrgica es mayor. Este elevado nivel de funcionalidad pulmonar podría ser debido a que la población de estudio reside en el mundo rural, donde la mayoría han desempeñado su actividad laboral dentro del sector agrícola, con un nivel de actividad física superior al de otros entornos urbanos. Deslauriers 2011; Morano 2013 Glattki 2012; Mujovic 2014 14

15 Variables quirúrgicas
P= 0,515 La técnica quirúrgica más empleada en la población a estudio fue la lobectomía (65,7%), y en menor porcentaje la metastasectomía (20%). La técnica menos utilizada fue la neumonectomía (1,4%). La distribución entre el GI y el GP fue homogénea, al no existir diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p>0,05), como muestra la tabla 20. La mayor parte de las cirugías (65,7%) fueron lobectomías, segmentectomías y metastasectomías (32,9%) y con solo una neumonectomía (1,4%), cifras similares a las de Agostini et al56. La distribución entre grupos fue homogénea, sin repercusión en los resultados analizados. La técnica realizada fue el abordaje posterolateral del tórax, vía de abordaje más frecuente en este tipo de cirugía58 y la resección video toracoscópica, ambas tras aplicar anestesia general y bloqueo unipulmonar. Anestesia general con bloqueo unipulmonar. Toracotomía posterolateral / amiotomica Agostini 2010 Sevilla 2011 15

16 Analgesia Muestra (%) Intervención Protocolo p Bloqueo paravertebral
30 40 20 0,155 Bloqueo paravertebral y no opiáceos 50 45,7 54,3 Bloqueo paravertebral y opiáceos 14,3 25,7 la analgesia que fue suministrada a los pacientes en los días siguientes a la cirugía no presenta diferencias estadísticamente significativas entre el GI y el GP (p>0,05). No obstante, se puede apreciar que el GI solo requirió combinar el bloqueo paravertebral con otros analgésicos por vía endovenosa en el 60% de los casos. En el GP fue necesario en casi el 80%, llegando a combinarlo con opiáceos endovenosos en el 25,7% de los sujetos. A todos los pacientes se les realizaron técnicas analgésicas dirigidas en quirófano (bloqueo paravertebral guiado por ecografía) más protocolo de analgesia endovenoso, añadiendo opiáceos o no opiáceos de rescate en caso de necesidad. Este rescate con fármacos opiáceos o no opiáceos se produjo en un 80% de sujetos del GP, mientras que en el GI fue solo en un 60%, aunque las diferencias no resultaron estadísticamente significativas. El manejo del dolor postoperatorio llevado a cabo coincide con lo recomendado a nivel internacional,217 aunque difiere de lo realizado en otros estudios,96 en los que se administró analgesia epidural torácica. Azad 2001 Suksompong 2012 16

17 Valoración espirométrica 1º mes
Intervención Protocolo p CVI % 83,86 18,132 73,74 17,370 0,020 FVC % 78,11 18,022 67,17 19,033 0,016 FEV1 % 75,54 19,608 62,51 20,021 0,008 FEV1/FVC 76,71 10,366 73,96 13,229 0,337 FEV2575 % 58,42 24,657 45,68 21,236 0,024 FEV25 % 59,77 23,404 44,46 23,848 FEV50 % 55,71 25,217 44,91 23,705 0,069 FEV75 % 61,00 26,368 48,54 18,988 0,505 PEF % 69,69 22,475 51,54 22,111 0,001 La tabla 24 muestra unos valores por debajo de la normalidad en todos los parámetros analizados, excepto en la CVI %: GI 83,86 DE 18,13; GP 73,74 DE 17,370; (p=0,020). Al comparar los valores del GI y del GP, se observó que el GI presentó valores más elevados en todos los parámetros, tanto los que reflejan la situación de la vía aérea grande como de la vía aérea pequeña, con significación estadística, lo que implica mayor capacidad de paso del aire y, por tanto, mejor función pulmonar. El FEV1/FVC se encontró dentro de los valores de normalidad. Continuó existiendo, aunque en menor medida que en M2 el componente restrictivo. FEV1/FVC: GI 76,71 DE 10,366; GP 73,96 DE 13,229; (p=0,337) La capacidad de expectoración, representada por el PEF, se situó por encima del mínimo necesario para poder expulsar la mucosidad de manera autónoma en ambos grupos, aunque el GI presentó mayor capacidad para ello. PEF: GI 4,82 DE 1,943; GP 3,73 DE 1,651; (p=0,014). Las diferencias entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas, aunque de pequeño y mediano tamaño del efecto, excepto para el FEV1/FVC y el FEV50. En los resultados obtenidos, se pudo apreciar una caída importante de todos los valores en el postquirúrgico inmediato. Esta caída fue similar en ambos grupos, y no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ellos, situándose alrededor del 50% a las 48 horas de la misma. La disminución de valores espirométricos secundaria a la cirugía ha sido tratada por diversos autores, con cifras que varían desde un 50%, 197,207 a un 30% 145,208 de descenso a las 48 horas de la intervención. No obstante, el trabajo realizado por los pacientes recogió sus efectos al mes de la intervención, ya que los sujetos pertenecientes al GI recuperaron sus valores espirométricos hasta un 85% de media de sus valores prequirúrgicos, similar al estudio de Jones et al.209 Los sujetos del GP no alcanzaron más de un 75% de los mismos, quedando alejados de los valores de normalidad establecidos y resultando diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Esta disminución en los valores espirométricos en el GP supone a nivel clínico una menor capacidad de ventilación pulmonar, que repercute directamente en la aparición de mayor número de complicaciones postquirúrgicas.76,82,84 Al analizar los parámetros que describen el comportamiento de la vía aérea grande se observó que los sujetos de ambos grupos partieron de la normalidad, que se vio afectada en el postoperatorio inmediato. Sin embargo se recuperó hasta valores de normalidad al mes de la cirugía en el GI y cercanos a la misma en el GP. Los valores del GI fueron similares a los obtenidos por Novoa et al210 mientras que los del GP se asemejaban a los obtenidos por Brocki et al.189 Tras el análisis de los parámetros que describen la vía aérea pequeña (FEV2575, FEV25, FEV50, FEV75), se apreció la existencia en el momento inicial de una obstrucción parcial al paso del aire en dichas vías, tanto en GI como en GP, que se agravó tras la intervención recuperando hasta el 82 y el 72% respectivamente al mes de la cirugía. Por tanto, la evolución de estos parámetros fue equivalente al comportamiento general de toda la función pulmonar, y similar a la descrita en otros estudios.187 La evolución de la capacidad de expectoración (PEF) fue similar a la del resto de parámetros, siendo superior al mínimo necesario para expectorar y con valores similares a los del estudio de Pehlivan et al.199 El análisis conjunto de todos los parámetros, reveló mayor evolución positiva en el GI que en el GP, como confirmaron los OR analizados, que establecieron la intervención realizada como factor protector en la función respiratoria a lo largo del estudio con valores entre 0,49 y el 0,61. Este análisis no pudo ser comparado con otros estudios por ser el primero de este tipo en el que se calculan los OR para estimar el efecto de la intervención realizada. En resumen, se produjo una disminución de la función pulmonar en el postquirúrgico inmediato como describe la literatura, que se recuperó a lo largo del mes siguiente a la misma. Esta recuperación fue mayor para el GI, acercándose a los valores preoperatorios. En el GP los valores no consiguieron acercarse a las cifras basales, lo que refleja una situación de mayor hipoventilación que puede contribuir a la aparición de complicaciones postquirúrgicas. Jones 2007; Novoa 2011; Pehlivan 2011; Mujovic 2014; Brocki 2014 17

18 Complicaciones postquirúrgicas
Intervención Protocolo p Fuga aérea > 24 horas 6 11 0,207 Hemorragia > 1000 1 Infección 2 Atelectasia Otras Ninguna 28 19 Las complicaciones postquirúrgicas son consideradas como un buen parámetro clínico para valorar la eficacia de un programa de intervención como el realizado. La tabla 59 muestra la distribución de las complicaciones postquirúrgicas registradas, sin existir diferencias estadísticamente significativas (p=0,207) entre ambos grupos. Sin embargo, se dio mayor incidencia de las mismas en el GP, con un total de 16 (45,8%) complicaciones aparecidas, por solo 7 (20%) en el GI. La mayor incidencia fue en las fugas aéreas (GI: 6; 17,1%); GP: 11; 31,4%), seguido de hemorragias (GI: 1; 2,9%; GP: 1; 2,9%) e infecciones (GI: 0%; GP: 2; 5,7%), mientras que solo se halló una atelectasia en el GP. En cuanto a las complicaciones acaecidas tras la cirugía, se halló una incidencia del 24,3% de fugas aéreas como principal complicación, seguido de solo un 2,9% de hemorragias y de infecciones pulmonares. La incidencia total de complicaciones postquirúrgicas fue de 33,9%, cifras similares al estudio de Novoa et al, e inferiores a las obtenidas en otros estudios.187,200 Si se atiende a las diferencias entre ambos grupos, y aunque dichas diferencias no sean estadísticamente significativas, se aprecia una incidencia de más del doble de complicaciones en el GP (48,8%) que en GI (20%), p=0,207. La intervención realizada en el GI alcanzó unas cifras de incidencia bajas, con solo 6 casos (17,1%) de fugas aéreas y 1 caso de hemorragia (2,9%), cifras similares a las de Morano et al200 y Agostini et al150, que distan mucho de otros estudios.191,199,212 En resumen, la intervención realizada generó unos buenos resultados a nivel clínico, con menor requerimiento de analgesia adyuvante a las técnicas analgésicas rutinarias y menor incidencia de complicaciones postquirúrgicas, que posibilitó una retirada temprana de los drenajes torácicos y un periodo de estancia hospitalaria más corto. Novoa 2011; Morano 2013; Agostini 2013; Mujovic 2014 Cesario 2007; Reeve 2010; Pehlivan 2011 18

19 Estancia hospitalaria
Tiempo estancia UCI  p = 0,560 Tiempo estancia hospital  p= 0,001 Intervención Protocolo p 4 días 20 8 0,001 5 días 12 6 días 2 Más de 6 días 1 13 No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a tiempo de estancia en UCI, ya que prácticamente la totalidad de los pacientes fueron llevados a sala de hospitalización a las 24 horas de la cirugía. Sin embargo, los pacientes del GI mantuvieron los trocares torácicos durante menos tiempo que los del GP, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,001). Un 51,4% de los sujetos del GP mantuvieron dichos drenajes durante más de 4 días, debido principalmente a la mayor incidencia de complicaciones postquirúrgicas, entre las que destacan las fugas aéreas. Además, los pacientes del GI recibieron el alta hospitalaria más temprano que los del GP (p=0,001). Mientras que el 91,4% de los sujetos del GI recibieron el alta hospitalaria a los 4-5 días, solo un 57,2% de los del GP lo hicieron en el mismo período. El análisis por separado de los días de estancia en UCI, días de mantenimiento de trocares torácicos y días de estancia hospitalaria arrojó los resultados que se muestran en la tabla 60. La intervención realizada combinada por tratamiento médico y el fisioterápico resultó en tiempo de estancia en UCI en un día para casi todos los pacientes (94,3%), la mitad del tiempo indicado en el estudio de Morano et al.200 El tiempo de mantenimiento de los drenajes torácicos fue mayor en el GP que en el GI, ya que en el 51,4% de los sujetos se mantuvieron más de 4 días, mientras que en el GI al 88,5% de los sujetos se les retiraron antes de 4 días. En el estudio de Morano et al200, los drenajes se retiraron a los 4,5 días (DE 2,1) en el grupo que realizó rehabilitación respiratoria y a los 7,4 días (DE 2,6) en el grupo que realizó fisioterapia respiratoria, mientras que en el estudio de Benzo et al218 las cifras fueron de 4,3 días (DE 2,1) en el grupo que recibió fisioterapia respiratoria y de 8,8 días (DE 5,3) en el grupo control, con un 37% de los sujetos manteniendo los drenajes durante más de 7 días a causa de diferentes complicaciones respiratorias. Esta diferencia de valores respecto a otros estudios se podría relacionar con la baja incidencia de fugas aéreas en el presente estudio, permitiendo acortar periodo de mantenimiento de dichos drenajes, sobre todo con la intervención realizada en GI. Los resultados obtenidos en relación con la estancia hospitalaria también fueron más satisfactorios en el GI, con un 91,4% de los sujetos con 4-5 días de hospitalización, que en el GP, con un 42,8% de los sujetos con más de 5 días de hospitalización. Las cifras de estancia hospitalaria conseguidas tras introducir a los sujetos en el programa de fisioterapia respiratoria ajustado a la exploración funcional respiratoria solo han sido alcanzadas con la intervención realizada en 3 estudios previos, el de Varela et al,207 (5,73; DE 3,22 días), el de Pehlivan et al199 (5,40; DE 2,67 días) y el de Agostini et al179 (5; DE 3 días). Sin embargo, se debe ser cauto respecto a este resultado ya que el cambio en un día de estancia hospitalaria puede proporcionar una significación estadística sin ser relevante a nivel clínico. Este parámetro puede verse afectado por diversos factores no relacionados con la patología y para evitarlo sería necesario una muestra de más de 600 sujetos por grupo, lo que haría inviable un estudio de estas características.63 Benzo 2011; Morano 2013 Varela 2006; Pehlivan 2011; Agostini 2013 19

20 Adherencia al tratamiento
la adherencia al tratamiento es mayor en el GI que en el GP (p=0,004). Más de un 50% de los sujetos del GI realizaron las técnicas en las que fueron instruidos en más del 80% de las ocasiones, mientras que casi un 50% de los sujetos del GP lo hicieron en menos del 50% de lo propuesto. El programa domiciliario, que ha demostrado su eficacia en diversas patologías, permitió solventar la dificultad de acceso a los programas de fisioterapia respiratoria hospitalarios por la escasez de recursos materiales, personales y temporales. No obstante, en todo momento se llevó a cabo un control del trabajo de los pacientes, con las visitas prequirúrgicas y las posteriores visitas en UCI y en la sala de hospitalización. Las visitas prequirúrgicas fueron las mínimas necesarias para que los participantes asimilaran el protocolo de trabajo, 3 para el grupo intervención y 1 para el grupo protocolo, ajustadas a los contactos hospitalarios previos a la cirugía.38 Este hecho favoreció la adhesión al estudio, dada la dispersión geográfica de la muestra y la dificultad de traslado hospitalario de los participantes. Este seguimiento llevó a cifras de adherencia al tratamiento superiores en el grupo intervención que en el grupo protocolo (p=0,004), pero inferiores al seguimiento registrado en otros estudios.204 Coats 2013 20

21 Conclusiones Las conclusiones más relevantes alcanzadas en el presente estudio han sido: - El programa de fisioterapia respiratorio ajustado a la exploración funcional respiratoria resultó efectivo en la recuperación de los pacientes intervenidos, tanto a nivel funcional como a nivel clínico. - No existieron cambios estadísticamente significativos a nivel gasométrico, manteniéndose los valores dentro de la normalidad a lo largo del estudio. - A nivel espirométrico se observó una recuperación de todos los parámetros, tanto en la vía aérea grande como en la vía aérea pequeña, con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. La intervención supuso un factor protector sobre el deterioro funcional. - La fuerza de los músculos respiratorios sufrió una disminución en el postquirúrgico inmediato, que pudo remontarse en el GI, pero que solo alcanzó el 75-80% de los valores basales en el GP, sin diferencias estadísticamente significativas. - La distancia recorrida en el test de los 6 minutos marcha al mes de la cirugía fue igual a la prequirúrgica en el GI, mientras que disminuyó 45 metros en el GP, con relevancia clínica. - La incidencia de complicaciones postquirúrgicas se redujo con la intervención, con menor tiempo de mantenimiento de drenajes torácicos y de días de estancia hospitalaria. - La intervención realizada generó mayor adherencia al tratamiento y tuvo mayor efectividad sobre los sujetos con menor comorbilidad, siendo aplicable como protocolo a todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente. 21

22 Efectividad de un programa de Fisioterapia Respiratoria ajustada a la exploración funcional respiratoria en la cirugía de resección pulmonar de causa oncológica Portada D. Francisco Miguel Martínez Arnau Directores: Dr. D. José Marcelo Galbis Caravajal Dr. D. Martín Parejo Montell Valencia, 18 de Diciembre de 2014 22