Guías Clínicas de Tokio actualizadas para el manejo de colecistitis y colangitis aguda Presentado por: José Dalio Gómez Jereda Médico Residente de 3er Año de Cirugía General

Introducción Las Guías de Tokio para el manejo de colecistitis y colangitis aguda fueron publicadas por primera en vez en el 2007 Representan un esfuerzo mundial de representantes de más de 20 países, entre ellos: Japón, EUA, Alemania, Inglaterra, Holanda, India, China, Australia. Para establecer consensos actualizados en el manejo de estas enfermedades

Colangitis Aguda: Es una condición mórbida caracterizada por inflamación aguda e infección de la vía biliar. Como resultado de obstrucción y crecimiento bacteriano. Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, a menudo atribuible a Litiasis  Pero varios factores, como isquemia, desórdenes de la motilidad, lesiones químicas directas, infecciones por microorganismos, protozoos y parásitos, enfermedades de la colágena, y reacciones alérgicas tambien estan involucradas. Terminología

Colelitiasis: 10% de la población  Síntomas leves: ~40 %/5-10 años  Colecistitis aguda 3.8 ~12%, mortalidad ~1% Severa 6.0% Post CPRE: 0.2 a 1.0%  Colangitis aguda 0.3 ~ 1.6%, mortalidad 2.7~10% Severa 12.3% Post CPRE: 0.5~2.4 % Epidemiología

La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo estan relacionadas con aumento del riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía Las 4 F's: Fatty, Female, Forty, Fertility El uso de estatinas disminuye el riesgo Tasa de recurrencia:  Después de manejo conservador: 19 a 36%  Después de drenaje percutáneo: 22 a 47% Factores de riesgo

Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colangitis aguda

Estándar de Oro (Presencia de al menos uno):  Observación de bilis purulenta  Remisión de los síntomas después de drenaje biliar  Remisión luego de antibioticoterapia específica Triada de Charcot (1887):  Sensibilidad: 26.4%  Especificidad: 95.9% Criterios de Tokio (2013):  Sensibilidad: 91.8%  Especificidad de 77.7% Triada de Charcot vs Criterios de Tokio

A. Inflamación sistémica A-1. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos A-2. Laboratorio: GB 10,000, PCR > 1 mg/dL B. Colestasis B-1. Ictericia B-2. Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces C. Imágenes: USG, TAC, IRM, TAC Dinámica con contraste C-1. Dilatación de la vía biliar C-2. Evidencia de la etiología (Estrecheces, Litos, Stent) Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem de B ó C Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C Criterios de Tokio 2013

Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores 2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia 3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL 5. Disfunción hepática. INR > Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000 Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes: 1. Glóbulos blancos > 12,000 ó < 4, Fiebre alta (≥ 39 ºC) 3. Edad (≥ 75 años) 4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL) 5. Hipoalbuminemia (>STD x 0.7) Grado I (Leve) No cumple criterios para Grado II ó III

Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colecistitis aguda

Signo de Murphy (1903): – Sensibilidad: 20.5 – 65% – Especificidad: 79 – 96% Signo de Murphy ultrasonográfico: – Sensibilidad: 63.0 – 86.3% – Especificidad: 35.0 – 93.6% Criterios de Tokio (2013):  Sensibilidad: 91.2%  Especificidad de 96.9% Signo de Murphy vs Criterios de Tokio

A. Signos locales de inflamación A-1. Signo de Murphy A-2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD B. Signos sistémicos de inflamación B-1. Fiebre > 38ºC B-2. PCR > 3 mg/dL B-3 Glóbulos blancos > 10,000 C. Imágenes: USG C-1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem en B Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C Criterios de Tokio 2013

Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores 2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia 3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL 5. Disfunción hepática. INR > Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000 Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes: 1. Glóbulos blancos > 18, Masa dolorosa palpable en el CSD 3. Duración de los síntomas > 72 hrs 4. Marcada inflamación local (Gangrena, enfisema, absceso pericolecístico ó hepático, peritonitis biliar) Grado I (Leve) No cumple criterios para Grado II ó III

Flujogramas

Antibióticoterapia

Drenaje biliar endoscópico – Estándar de oro Drenaje biliar transhepático percutáneo – Segunda opción – Anatomía alterada (Whipple, Y de Roux) – No acceso a endoscopista pancreaticobiliar Drenaje quirúrgico – Neoplasias irresecables (Hepaticoyeyunostomía) – Paciente crítico: Tubo en T sin colédocolitotomía Indicaciones y técnicas para drenaje biliar en colangitis aguda

Drenaje biliar endoscópico

Drenaje biliar transhepático percutáneo

Drenaje vesicular transhepático percutáneo – Estándar de oro Aspiración vesicular transhepática percutánea Drenaje vesicular transpapilar endoscópico – Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico – Canulación vesicular endoscópica (Stent) Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico Colecistostomía quirúrgica Indicaciones y técnicas para drenaje de la vesícula biliar en colecistitis aguda

Drenaje vesicular transhepático percutáneo

Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico

Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico

Grado I – Colecistectomía laparoscópica temprana 72h Grado II – Colecistectomía temprana 72h – Si hay inflamación local severa: Drenaje vesicular Grado III – Manejo urgente de disfunción orgánica – Drenaje vesicular urgente – Colecistectomía electiva (6 semanas) Manejo quirúrgico de la colecistitis aguda

Colangitis oriental (colangiohepatitis) Asociadas a malignidad pancreatobiliar En cirugía biliar previa Colangitis esclerosante primaria Colecistitis acalculosa Etiologías misceláneas de colecistitis y colangitis