Enfermedad arterial oclusiva periférica INTERNA FRANCISCA LEIVA CORREA DOCENTE DR. MARCELO VILLARROEL INTERNADO CIRUGÍA HBL 2016

Hoja de ruta  EAOP  Introducción  Generalidades  Etiología y factores de riesgo  Manifestaciones clínicas  Diagnostico  Tratamiento  EAOA  Generalidades  Etiología y factores de riesgo  Manifestaciones clínicas  Diagnostico  Tratamiento  Conclusiones  Bibliografía

Introducción  Enfermedad arterial oclusiva periférica (EAOP)  Variadas patologías de evolución crónica  Compromiso de la perfusión  Afección prevalente  Coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones  Diagnostico precoz  mejor calidad de vida + reducción de eventos secundarios mayores (IAM, ACV) Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC Harris, L., Dryjski, M. Epidemiology, risk factors, and natural history of peripheral artery disease. UpToDate. Último acceso 14/08/2016

Definición EAOP  Obstrucción arterial que limita el flujo sanguíneo a las extremidades  Aporte de sangre oxigenada insuficiente  Insuficiencia arterial  Síntomas  claudicación intermitente Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC Harris, L., Dryjski, M. Epidemiology, risk factors, and natural history of peripheral artery disease. UpToDate. Último acceso 14/08/2016

Epidemiología  Prevalencia mundial 3-12%  Ateroesclerosis  causa más frecuente  5% > 50 años  10% > 60 años  Control agresivo de factores de riesgo cardiovascular Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC Harris, L., Dryjski, M. Epidemiology, risk factors, and natural history of peripheral artery disease. UpToDate. Último acceso 14/08/2016 FR para EAOP aterosclerótica FROR TBQ 2,72 HTA 1,55 DM 1,88 DLP ( col >200 )1,19 Edad > 50 años 1,44

Anatomía Aorto- ilíaco Fémoro – poplíteo Infragenicular Distal (tobillo y metatarso) Rev Esp Cardiol. 2007;60: Vol. 60 Núm.09 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC

Anatomía

Fisiopatología Grado obstrucción Longitud estenosis Viscosidad sanguínea Grado reducción flujo sanguíneo Ateroesclerosis : localización preferente en bifurcaciones  flujo turbulento  daño endotelial  formación de placa. Rev Esp Cardiol. 2007;60: Vol. 60 Núm.09 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC

EjercicioAdenosina Disminuye resistencia vascular Aumento flujo sanguíneo Endotelio sano Oxido nítrico ↑↑ Vasodilatación Rev Esp Cardiol. 2007;60: Vol. 60 Núm.09 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC ↑ Isquemia

EAOP Etiología  Ateroesclerosis  Enfermedad trombo-embolica  Vasculitis  Disección Factores de riesgo  Tabaquismo  Hipertensión arterial  DM2  Dislipidemia (col total > 200)  Obesidad (IMC > 30)  Edad > 50 años  Historia familiar de patología cardiovascular Rev Esp Cardiol. 2007;60: Vol. 60 Núm.09 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC

Manifestaciones clínicas LocalizaciónExtensión Tiempo de evolución Grado de obstrucción Comorbilidades Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.

Manifestaciones clínicas Claudicación intermitente 10-35% Sensación pesadez durante ejercicio Detención de la marcha Alivio al reposo Severos  limitación en menor distancia. Dolor en reposo nocturno Sedentarios  dolor en zonas de presión del pie en decúbito Sd. Leriche  claudicación intermitente + impotencia funcional Asintomático 20-50% Dolor atípico 40-50% Isquemia crítica 1-2% Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.

Examen físico  Pérdida de masa muscular  Pérdida de vello  Cambios tróficos de la piel  Frialdad distal  Necrosis  Ulceras isquémicas  heridas traumáticas en zonas de presión, dolorosas. Punta de los dedos y maléolo lateral.  Pulsos disminuidos o ausentes Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.

Clasificación Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.

 Isquemia crítica  Dolor en reposo o invalidante  Úlcera isquémica  Necrosis de ortejo o pie  Índice tobillo brazo < 0,3 Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.

Estudio Evaluación funcional  Índice tobillo- brazo (ITB)  Doppler arterial  PAS de las 4 extremidades. Razón entre la PA tobillo/ PA brazo Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.

 Registro del volumen de pulso (PVR)  Manguitos neumáticos en diferentes niveles de la extremidad  Mide PAS y registra la variación de volumen durante el ciclo cardíaco Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC D. Nechis, MD. M. Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Jun 12, 2014.

Estudio anatómico  Ecografía – Duplex: operador dependiente. Baja sensibilidad en el sector distal de la extremidad. Crovari, F. Mazor, M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC Guindo, J., et al. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Rev Esp Cardiol Supl. 2009;9:11D-17D

Tratamiento MédicoFarmacológico  AAS 100mg/ día  Clopidogrel 75mg/día  Cilostazol mg c/8-12 hrs. Modificación factores de riesgo Suspensión del tabaquismo Colesterolemia total < 200 mg/dL HTA controlada (≤ 140/90 mmHg) DM controlada (glicemia < 140 mg/dL)  2/3 mejoran o detienen progresión Ejercicios y cuidados de los pies Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60: Vol. 60 Núm.09

Revascularización Indicaciones  Claudicación incapacitante Rutherford 2-3  Primera línea isquemia severa con riesgo de perdida de extremidad Rutherford 4-6  Falla de tratamiento médico (persistencia o progresión) Alternativas  Endovasculares  Angioplastia percutánea transluminal e implante de stents  Quirúrgicos  Endarterectomía  Angioplastía quirúrgica  Bypass Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60: Vol. 60 Núm.09

Amputación  Precedida de revascularización en caso de necrosis focal  Indicaciones  Extremidad sin territorio anatómico para revascularización  Infecciones severas con osteomielitis Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60: Vol. 60 Núm.09

Oclusión arterial aguda

Concepto Interrupción repentina de la perfusión de una extremidad. Isquemia progresiva de tejidos distales a la obstrucción, con amenaza potencial de viabilidad, independientemente de su estado previo.  Anamnesis + examen físico metódico  Agudo v/s isquemia crónica avanzada Neschis, D., Golden, M. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate, último acceso 20/08/2016

Fisiopatología Daño por reperfusión Daño en microcirculación (aumento permeabilidad / edema) Destrucción celular M. aerobio  anaerobio Hipoxemia Isquemia prolongada  6-8 hrs  daño irreversible Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60: Vol. 60 Núm.09

Etiología Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC

Manifestaciones clínicas  Seis P:  Pain  Palidez  Paresia o plejia  Parestesia  Pulso ausente  Poiquilotermia Bifurcación femoral común Dolor en pie y pantorrilla Ausencia de pulsos poplíteos y distales Bifurcación aórtica Ausencia de pulsos femorales Isquemia bilateral Bifurcación aórtica Ausencia de pulsos femorales Isquemia bilateral Trifurcación poplítea Ausencia de pulso pedio y tibial posterior, pulso poplíteo presente 8 hrs  Necrosis muscular, extensión dependiente de circulación colateral y manejo precoz Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC Rev Esp Cardiol. 2007;60: Vol. 60 Núm.09

Clasificación de isquemia aguda (Sociedad de cirugía vascular/Sociedad internacional de cirugía cardiovascular) HallazgosDooplerTratamientoAngiografía I. ViableSin déficit sensorial ni motor Detectable (arterial y venoso) No urgenteElectiva IIA. Amenazada marginalmente Déficit sensorial leve, sin motor Arterial no detectable Venoso detectable Rápido (<6hrs) Fibrinólisis a bajas dosis En sala IIB. Amenazada inmediatament e Déficit sensorial extenso, motor leve o moderado Dolor en reposo Arterial no detectable Venoso detectable Inmediato Embolectomía, reconstrucción o fibrinólisis Intraoperatorio III. IrreversibleAnestesia, parálisis, rigidez No detectablesAmputación

Estudio  PVR-Doppler  Altamente costo efectivo  PA segmentaria + ITB + PVR  Angiografía  Imprescindible  Detección de embolias no detectadas clínicamente, flujo de salida distal a la oclusión y evaluación EAOP Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC

Tratamiento  Anticoagulación  Heparina UI bolo IV  TTPK en + 80 segundos  Revascularización de urgencia  categoría II  Embolo  Embolectomía  Trombo  Angiografía  Bypass o trombolisis + stent Crovari, F. Mazor,M. Manual de patología quirúrgica, Ediciones UC

Complicaciones  Síndrome post reperfusión  Daño por llegada masiva de oxigeno luego de isquemia prolongada  Favorece el edema e hipertensión compartimental  > isquemia  Hiperkalemia aguda + mioglobinuria  IRA  Síndrome compartimental  Reperfusión musculo dañado  Edema, aumento de volumen y aumento de presión del compartimento envuelto por fascia no distensible.  Monitorizar dolor (pasivo), aumento de volumen y perdida sensibilidad.  Fasciotomía Harris, L., Dryjski, M. Epidemiology, risk factors, and natural history of peripheral artery disease. UpToDate. Último acceso 14/08/2016

Conclusión  EAOP es una de las afecciones más prevalentes de la población  Importancia  coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones.  Claudicación intermitente  forma más característica de presentación clínica.  Diagnostico precoz reduce el riesgo de eventos mayores  El mejor test no invasivo en el índice tobillo-brazo. Valor pronóstico para la extremidad afectada y para el desarrollo de IAM durante el seguimiento.  Isquemia aguda es una emergencia médica con amenaza de la viabilidad de la EE  Manejo y diagnostico precoz  mejor pronóstico.

 GRACIAS

Enfermedad arterial oclusiva periférica INTERNA FRANCISCA LEIVA CORREA DOCENTE DR. MARCELO VILLARROEL INTERNADO CIRUGÍA HBL 2016