VIH-SIDA EN EL PERU Actualización y Terapia Dr. David Iglesias Quilca Med. Interna – Infectología Inst. Med. Tropical Alexander V Humboldt - UPCH Hospital Nacional Cayetano Heredia Docente de UPCH Docente de UPCH

OBJETIVOS DE LA REUNION 1. Como aparecio el VIH. 2. Impacto del VIH en el Mundo. 3. Epidemiología del VIH en el Perú. 4. Historia Natural del VIH. 5. Drogas Antiretrovirales y el Tratamiento del VIH. 6. Tratamiento del VIH en el PERU

VIH – SIDA EN EL 2007 Infección por VIH continua incrementando a nivel mundial. Actualmente viven más de 42 millones de personas infectadas de VIH a nivel mundial. En el millones de personas han sido infectadas personas por día se infectan a nivel mundial.

ANTECEDENTES HISTORICOS 5000 años atrás Infección a nivel de Chimpancés el SIV. ~ 5000 años atrás Infección a nivel de Chimpancés el SIV. ~ 1950Inicio de Infección en Humanos. ~ 1970Evidencia retrospectiva de Enfermedad. 1981Descripción del primer caso de SIDA 1983Aislamiento del VIH – Dx del primer caso de VIH en el Perú 1985Identificación de Anticuerpos – Desarrollo de Elisa. 1987Introducción de Zidovudina como primer ARV. 1996Introducción de Terapia HAART con Inh. de Proteasa. 2004Tratamiento TARGA gratuito en Perú 5000 años atrás Infección a nivel de Chimpancés el SIV. ~ 5000 años atrás Infección a nivel de Chimpancés el SIV. ~ 1950Inicio de Infección en Humanos. ~ 1970Evidencia retrospectiva de Enfermedad. 1981Descripción del primer caso de SIDA 1983Aislamiento del VIH – Dx del primer caso de VIH en el Perú 1985Identificación de Anticuerpos – Desarrollo de Elisa. 1987Introducción de Zidovudina como primer ARV. 1996Introducción de Terapia HAART con Inh. de Proteasa. 2004Tratamiento TARGA gratuito en Perú

EUROPA AFRICA sub-sahariana AFRICA sub-sahariana ASIA 2 2 USA AMERICA Del Sur AMERICA Del Sur DIFUSION DEL VIH A NIVEL MUNDIAL

PREVALENCIA DE VIH-SIDA A NIVEL MUNDIAL 2006 (>42 millones personas)

Cambodia Haiti Mozambique Rwanda Côte d'Ivoire Zambia Kenya South Africa Zimbabwe Botswana Espectativa de vida (años) Espectativa actual de vida Perdida de años/vida debido a HIV/AIDS Source: U.S. Census Bureau, 2000 DISMINUCION ESPECTATIVA DE VIDA EN NIÑOS NACIDOS 2000 UNAIDS, 2001

PREVALENCIA DE VIH EN POBLACION DE RIESGO EN AMERICA LATINA

NUMERO DE CASOS VIH – SIDA EN PERU DESDE 1983 A 2007

PREVALENCIA DE VIH A NIVEL NACIONAL EN HSH 2000 Y 2002

RUTA DE TRANSMISION Y NOTIFICACION VIH – SIDA PERU 1983 – 2007*

12 PRINCIPAL RUTA DE TRANSMISION DEL VIH Fuente: WHO, European AIDS Centre (France), Centers for Disease Control and Prevention (USA) and National Centre for HIV Epidemiology (Australia) InglaterraEspaña Tailandia Australia IndiaUganda Brazil Estados Unidos Bisexual (Brazil) Heterosexual Sanguíneo Perinatal Drogas EV Otras * El riesgo no ha sido identificado Homosexual

Historia Natural de Infección por HIV Pantaleo et al, NEJM, 1993

CLASIFICACION CLINICA - OMS Estadio I Asintomático Linfadenopatia generalizada Estadio II Perdida de Peso < 10% Problemas de piel Herpes zoster Infec.Respirat. recurrentes Estadio III Perdida de peso > 10% Diarrea crónica Sd. Febril prolongado Infección bacteriana severa Muguet oral Leucemia celulas T TBC pulmonar Estadio IV Sindrome consumo por VIH PCP Toxoplasmosis Cerebral. Cryptosporidiosis Cryptococcosis CMV HSV Crónico Leucoencefalopatia múltiple Inf. Micótica diseminada Candidiasis profunda Micobacterias atípicas Sepsis por Salmonella TBC Extrapulmonar Linfomas Sarcoma de Kaposi Encefalopatia por VIH

CLASIFICACION CLINICA - CDC CD4+Manifestaciones Clinicas A -Asintomático AG. B – Sintomas menores C – Eventos definen SIDA 1) >500 cel/ml (>29%) A1B1C1 2) cel/ml (14–28%) A2B2C2 3) <200 cel/ml (<14%) A3B3C3

TERAPIA ANTIRETROVIRAL - TARGA

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO ARV SIDA Muerte Historia Natural Monoterapia Tardia Monoterapia Temprana Terapia Doble 2NRTI HAART 2NRTI PI 2NRTI + 1 NNRTI 3 NRTI 1NRTI PI + 1NNRTI Fischl 1990 Volberding / Concorde 1994 Delta, ACTG Vancouver AIDS Conference

Cambio en Carga Viral (Log 10 copias/mL) Respuesta a 24 semanas RESPUESTA VIROLOGICA AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL Terapia doble 1997 Terapia Combinada incluyendo I.P Monoterapia AZT

OBJETIVOS DEL TARGA Suprimir la replicación viral al mínimo posible, por el mayor tiempo posible. Preservar y mejorar la función inmune (incremento de CD4) y evitar la progresión clínica de la enfermedad. Mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida.  Disminuir posiblemente el riesgo de Transmisión del VIH.

CUANDO EMPEZAR TERAPIA HAART Gazzard AIDS Reviews, Modificata Terapia TempranaTerapia Tardia Erradicacion viral imposible Incrementar toxicidad cronica Perdida de adherencia paulatina Daño significativo al Sistema Inmune Menor carga viral, Mayor supresión? Limitar la variabilidad genética? Reducir el incremento de carga viral temprano Incrementa el riesgo de resistencia

200 CD4/  l 350 CD4/  l c/ml BHIVA, 2006 Recomendado Sugerido (   CD4/y) 200 CD4/  l 350 CD4/  l c/ml IAS, 2007 Recomendado Sugerido (  CD4/y)* *Disminucion significativa de CD4+ : >100 CD4/y Sugerido (   CD4/y) Recomendado Sugerido (   CD4/y) COA, c/ml 350 CD4/  l 500 CD4/  l Recomendado? Recomendado Sugerido c/ml DHHS, CD4/  l 350 CD4/  l Guias: Cuando iniciar terapia Antiretroviral RECOMENDADO EN TODOS LOS CASOS DE INFECCION SINTOMATICA

DESARROLLO DE SIDA A TRES AÑOS >30,000 10,000 3, <500 30,000 10,000 `3,000 CD4+ cells/µL Carga Viral RNA (copias/mL) Porcentaje de Progresión Adapted from: Mellors J et al. Ann Intern Med

NsRTI: 1. Zidovudina 2. Didanosina 3. Zalcitabina 4. Stavudina 5. Lamivudina 6. Abacavir NNRTI: 1. Nevirapina 2. Delaverdina 3. Efavirenz PI: 1. Saquinavir-HGC 2. Saquinavir-SGC 3. Indinavir 4. Ritonavir 5. Nelfinavir 6. Amprenavir 7. Lopinavir 8. Atazanavir 9. Tipranavir 10. Fosamprenavir OTROS: Maraviroc Vicriviroc 2 NRTI + 1 PI 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 2 PI 3 NRTI* DHHS, 2007 NtRTI: 1. Tenofovir

Recomendación de OMS como Terapia Inicial para HIV-1 La combinación de Una Droga del Grupo A con dos drogas del grupo B

¿QUE REGIMENES SON POSIBLES DE ANTIRETROVIRALES? Regimen con No Nucleosidos. Regimen con Inh. De Proteasa.

Nucleosidos y No Nucleosidos para el tratamiento del VIH

ITRs DISPONIBLES NUCLEOSIDOS Zidovudina (ZDV) Didanosina (ddI) Zalcitabina (ddC) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) Emtricitabina FTC) NO NUCLEOSIDOS Delavirdina (DLV) Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV) NUCLEOTIDOS Tenofovir (TDF)

ITRs DISPONIBLES EN PERU NUCLEOSIDOS Zidovudina (ZDV) Didanosina (ddI) Zalcitabina (ddC) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) Emtricitabina FTC) NO NUCLEOSIDOS Delavirdina (DLV) Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV) NUCLEOTIDOS Tenofovir (TDF)

Porcentaje con < 50 copias/mL Clase de régimen BPINRTI Aumento en CD * *†*† * *†*† † NNRTIPI *P <.01: BPI o NNRTI vs NRTI; BPI o NNRTI vs PI. † P <.05: NRTI vs PI. *P =.003: BPI vs otros. † P <.05: NNRTI o PI vs NRTI. Respuesta Virológica Respuesta Inmunológica BPI NRTINNRTIPI Clase de régimen Bartlett JA, et al. AIDS. 2006;20: Eficacia de los esquemas basados en NNITRs vs esquemas basados en IPs

REGIMEN BASADO EN NNRTI VENTAJAS No relacionado a efectos adversos de IP. Fácil de tomar y mejora la adherencia. Escasas Interacciones de Drogas. DESVENTAJAS Resistencia debido a una simple mutación. Resistencia cruzada entre los otros NNRTI. Mayor numero de cepas resistentes luego de falla virológica.

Multicentrio, Abierto, Randomizado en pacientes naïve HIV-1 NVP 400mg QD n=220 NVP 200mg BID n=387 EFV 600mg QD n=400 NVP 400mg QD + EFV 800mg QD n=209 van Leth F. 10 th CROI, # 176 d4T + 3TC + Características Basales Masculino 63% Edad (Media) 34 a. (29-40) Conteo de CD4 (Media)190 cells/mm 3 (70-330) Carga Viral (Media) 4.7 log 10 copies/mL ( ) ESTUDIO 2NN : Comparación de Efavirenz y Nevirapina

EXITO DE TRATAMIENTO Y FALLA NVP-qd*NVP-bdEFV*NVP+EFV Fracaso virológico Progresión de Enf. Cambio de Tx failure component: (whichever comes first) Exito de terapia % of patients Frank van Leth *Viramune is not licensed for once-daily dosing in the UK

Gilead 903: Tenofovir vs. Estavudina: CONCLUSION A través de 144 semanas la combinación de tenofovir DF, lamivudina, y efavirenz fue altamente efectiva y comparable con estavudina, lamivudina y efavirenz en pacientes vírgenes de tratamiento. Sin embargo, tenofovir DF pareció asociarse a mejores resultados en los lípidos y menos lipodistrofia.

Combinaciones de Nucleosidos que no deben usarse ABC + TDF + 3TC (FTC) Alta tasa de falla temprana en pacientes naive TDF + ddI + 3TC (FTC) Alta tasa de falla temprana en pacientes naive Nevirapina en ciertos casos Se ve alta incidencia de toxicidad hepática (algunos casos fatales) Mujeres con CD4> 250 Hombres con CD4 > 400

Zidovudina (ZDV [AZT]) 300 mg bid o 200 mg tid No interferencia con los alimentos Biodisponibilidad del 60% Vida media intracelular 7 horas Metabolizado a AZT glucoronido (GAZT) GAZT re excreta por vía renal Requiere de ajuste en insuficiencia renal

Zidovudina: Efectos Adversos Toxicidad sobre la médula ósea Anemia macrocítica ( %) Neutropenia (1.8 – 8%) Intolerancia gastrointestinal Cefalea, insomnio, astenia Acidosis láctica y esteatosis hepática es rara pero potencialmente fatal

Didanosina (ddI) Dosis de 400mg qd o 200 mg bid Se debe tomar lejos de los alimentos ½ hora antes o 2 horas después Biodisponibilidad del 30-40% Vida media intracelular de > 20 horas Excreción renal 50% Se debe ajustar la dosis en Insuficiencia renal Toxicidad Pancreatitis (1%-7%), Neuropatía periférica, nausea, diarreas Acidosis láctica y esteatosis hepática es rara pero potencialmente fatal

Estavudina (d4T) 40 mg bid (>60 kg), 30 mg bid (< 60 kg) No interferencia con los alimentos Biodisponibilidad de 86% Vida media intracelular 7.5 horas Excreción renal del 50% Requiere ajuste en insuficiencia renal

Estavudina: Efectos Adversos Neuropatía periférica Lipodistrofia Debilidad muscular ascendente rápidamente progresiva (rara) Pancreatitis Acidosis láctica y esteatosis hepática es rara pero potencialmente fatal (mayor frecuencia que otros NITRs) Hiperlipidemia

Lamivudina (3TC) 150 mg bid o 300 mg qd No interferencia con los alimentos Biodisponibilidad del 86% Vida media intracelular de 18 a 22 horas Excreción renal Requiere ajuste en Insuficiencia renal Toxicidad mínima Acidosis láctica y esteatosis hepática es rara pero potencialmente fatal

Abacavir (ABC) 300 mg dos veces al día o 600mg qd No interferencia con los alimentos Alcohol aumenta niveles en 41% Biodisponibilidad oral de 83% Vida Intracelular de horas Metabolizada por la Alcohol deshidrogenasa y glucoronil transferasa Excresión renal de metabolitos (82%)

Abacavir: Efectos adversos Reacción de Hipersensibilidad (2-9%) Puede ser fatal Usualmente en las primeras dos semanas Síntomas: Fiebre alta, rash difuso, nausea, vómitos, malestar o fatiga, anorexia Síntomas respiratorios Dolor de garganta, tos, disnea Se debe descontinuar el tratamiento Mejoría se da a las 48 horas de parar el ABC

Emtricitabina (FTC) Cápsulas de 200 mg una dosis al día Combinación con TDF: Truvada TM No interferencia con los alimentos Biodisponibilidad oral del 93% Mayor vida media plasmática e intracelular que 3TC Requiere ajuste en caso de insuficiencia renal Toxicidad mínima Acidosis láctica con esteatosis hepática (rara)

Nevirapina Dosis: 200mg al día por 14 días luego 200 mg bid No interferencia con los alimentos Vida media en plasma de horas Más de 90% de biodisponibilidad oral Eliminación Metabolizada por citocromo P450 (Inductor de 3A) 80% excretada en la orina 10% excretada en las heces

Nevirapina: Efectos Adversos Rash incluyendo Sd Stevens Johnson Causa de descontinuación del tratamiento en 7% Hepatitis sintomática Se ha reportado necrosis hepatica fatal Se acompaña de rash en 50% de los casos Se asocia a CD4 altos (> 250 en mujeres y > 400 en varones)

Efavirenz Tabletas de 600 mg, cápsulas de 200 mg Dosis una vez al día por la noche antes o antes de acostarse ( 2 a 3 horas antes) Idealmente en estomago vacío Vida media en suero horas Eliminación Metabolizada por citocromo P450 (Inductor/inihibidor mixto de 3A) 14-34% excretada en la orina 16-61% excretada en las heces

Efavirenz: Efectos adversos Rash Menor frecuencia que otros NNITR (1.7%) Síntomas asociados al SNC (52% vs 26%) Somnolencia, insomnio, sueños anormales, mala concentración, amnesia, agitación, despersonalización. Euforia Solo 2.6% descontinuaron la droga por estos síntomas Usualmente desaparecen a las 2 a 4 semanas Elevación de transaminasas Falso positivo en test para canabinoides Teratogénico en monos

Descontinuando NNITRs Niveles pueden detectarse hasta 21 días después de para NVP y EFV “Monoterapia” funcional de pararse todas las drogas de un esquema que las use Aumenta el riesgo de selección de mutaciones que favorecen resistencia a NNITR Se sugiere parar los NNITRs antes que los otros fármacos Se desconoce cuánto antes Algunos sugieren cambio por IP antes de parar todas las drogas.

Tenofovir Nucleotido Dosis una tableta de 300 mg al día No interferencia con los alimentos Tiempo de vida media en plasma 17 horas Vida media intracelular >60 horas Excreción renal Requiere ajuste en disfunción renal No se recomienda combinación con FTC si depuración menor de 30mL/min

Tenofovir: Efectos Adversos Astenia Cefalea Diarrea Nausea y vómitos Flatulencia Insuficiencia renal Acidosis láctica con esteatosis hepática

REGIMEN BASADO EN INH. DE PROTEASAS VENTAJAS Bien documentado eficacia virológica e Inmunológica. Beneficio a pesar de carga viral elevada. Resistencia requiere muchas mutaciones. DESVENTAJAS Mayor dificultad de uso y menor adherencia. Efectos adversos a largo plazo (E. Metabólicos) Moderada a Severa Inh. de cytocromo P450 (muchas interacciones) Resistencia cruzada entre IP. (mínimo)

PROBLEMAS DE PRIMEROS IP SQV IDV RTV NFV APV Absorción pobre Complejidad Numero alto de pastillas Eficacia impredecible Toxicidad Resistencia

Propiedades de Ritonavir como agente reforzador Inhibe CYP-3A4 Inhibe la glicoproteína-P Ambos efectos aumentan la Cmax y/o vida media El efecto depende del IP Aumenta la Cmax: SQV, ATV Prolonga la vida media: IDV, APV Ambos: LPV, TPV

Tiempo (horas) SQV-sgc/rtv 1600/100 mg qd [SQV] (ng/ml) C max SQV-sgc 1200 mg tid Aumento en Cmax y vida media de Saquinavir/rtv vs. Saquinavir

Aumento en Cmax y vida media con Lopinavir/rtv vs. Lopinavir Sham HL, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:

VENTAJAS DE IP REFORZADOS ATV/rtv FPV/rtv LPV/rtv SQV/rtv Farmacocinética superior Menor complejidad Eficacia más predecible Riesgo muy bajo de resistencia en pacientes nunca tratados Menor riesgo de resistencia con adherencia suboptima Mayor actividad contra virus resistente Menor toxicidad?

Cuando se debe considerar el uso de IP no reforzados? Intolerancia a rtv (ATV, FPV) Dislipidemia severa, en especial si el paciente tiene riesgo alto de enfermedad cardiovascular (ATV) Costo Confidencialidad

Atazanavir (ATV) Dosis ATV 400 mg PO QD ATV/rtv 300/100 mg PO QD Se debe tomar con alimentos Administración con TDF o EFV disminuye los niveles de ATV, reforzar con rtv

Atazanavir Estudio BMS 045: n=358, 2 regimenes previos, TDF + 1 NRTI mas: ATV 300/100 QD vs. LPV/rtv bid vs. ATV/SQV 400/1200 QD ATV/rtv similar a LPV/rtv ATV/SQV fue inferior LPV/rtv fue superior en pacientes con >4 mutaciones ATV/rtv tuvo mejor perfil lipidico ATV/SQV (n = 115) Semana ATV/rtv (n = 120) LPV/rtv (n = 123) Basal Disminución en CV (logs) 48 Johnson M, et al. AIDS. 2006;20: Estudio BMS 045: pacientes experimentados

Gatell J, et al. EACS Abstract PS1/1. N=419, pacientes en régimen estable de IP con CV<50 Cambio de IP a ATV 400 mg o ATV/rtv 300/100*, continuación de NRTI (n = 278) Continuación de IP y NRTI (n =141) 48 semanas *ATV/rtv si se uso TDF Estudio SWAN: Cambio de IP a ATV Atazanavir

Gatell J, et al. EACS Abstract PS1/1. IP reforzadoIP no reforzado Pacientes con CV>50 (%) P = NS P < ATV IP comparador 12/1507/12814/658/76 Régimen previo Estudio SWAN: Rebote virológico con CV>50 Atazanavir

ATAZANAVIR Ictericia en 7% de los pacientes Mecanismo similar a síndrome de Gilbert (inhibición de UDP glucoronosiltransferasa) Mas frecuente con ATV/rtv Hiperbilirrubinemia indirecta es común, benigna Nausea, diarrea, dolor abdominal Prolongación del intervalo PR y del segmento QT (dosis dependiente) Las tasas de dislipidemia y resistencia a insulina son menores que con otros IP Algunos de los beneficios metabólicos disminuyen al coadministrar con rtv

Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) Cápsulas LPV/rtv 133/33, tabletas 200/50, solución Dosis en adultos: LPV/rtv 400/100 mg bid LPV/rtv 800/200 mg QD (sólo en tratamiento inicial) Solución contiene 42% etanol Las cápsulas y la solución se deben tomar con comidas y deben refrigerarse Las tabletas se pueden tomar con o sin comidas y no necesitan ser refrigeradas Las cápsulas han sido discontinuadas en EEUU

Lopinavir/rtv Estudio Abbott 720 Estudio Abbott 720, abierto de pacientes sin tratamiento previo d4T + 3TC + LPV/rtv 100 pacientes tuvieron 7 años de seguimiento 59% tuvieron CV <50 Aumento promedio de CD4 fue 501 Ausencia de mutaciones a IP o a d4T Murphy R, et al. EACS 2005, Abstract PE7.9/3

Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) Estudio Abbott 418: n=190, TDF + FTC QD con: LPV/rtv QD vs. LPV/rtv bid Respuesta virológica e inmunológica similar Efectos adversos: Diarrea 17% QD vs. 5% bid Tasas similares de nausea, vómitos, hepatitis, dislipidemia Cmin < con QD, solo usar en pacientes naive. Precaución si CV> Molina JM, et al. IAS Abstract1 WePe 12.3C12 Chiu YL, et al. IAS Abstract 839 CV < 50 copias/mL (IDT) P =.35 LPV/rtv BID LPV/rtv QD n = Porcentaje con CV<50

Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) Awni W, et al. IAS Abstract WeOa0206 Schrader S, et al. Glasgow 2006 Tableta vs. cápsula Farmacoquinética similar La tableta no tiene restricciones alimenticias La tableta parece ser mejor tolerada, ser preferida por los pacientes, y quizás mejore adherencia (estudiado con régimen bid) Tiempo (h) Concentración (µg/mL) Tableta (n = 102) SGC (n = 105)

Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) Diarrea en 14%-24% (capsulas) Nausea, vómitos, dolor abdominal, astenia, cefalea Dislipidemia, resistencia a insulina Rash Nefrolitiasis, nefrotoxicidad Pancreatitis

Nelfinavir (NFV) Dosis en adultos: 1250 mg bid 750 mg tid Tabletas de 250 mg y 625 mg Las tabletas se deben tomar con comidas

Indinavir (IDV) Dosis en adultos: IDV 800 mg tid IDV/rtv 800/100 mg bid Se debe tomar con el estomago vació, no cerca de las comidas, reforzado se puede tomar con comidas Por lo menos 1.5 litros de fluidos al día

Indinavir Intolerancia gastrointestinal Actividad de retinoide Alopecia, piel seca, xeroftalmia, xerostomia, paroniquia Ictericia a predominio indirecto en 10%-15% Más común con síndrome de Gilbert o en los que desarrollaron ictericia con ATV Dislipidemia, resistencia a insulina Rash es raro Nefrolitiasis

Saquinavir (SQV) Cápsulas blandas, cápsulas duras y tabletas Dosis en adultos: SQV/rtv 1000/100 bid SQV/rtv 2000/100 QD o 1600/100 QD (dosis no aprobada, no usar en pacientes experimentados) Tomar con o inmediatamente después de comidas La producción de cápsulas blandas ha sido descontinuada

Saquinavir Estudio Staccato, n=167, abierto d4T + ddI + SQV/rtv 1600/100 QD Respuesta virológica de 92% (CV<50) a las 24 semanas Aumento de CD4 100 células A nanworanich J, et al. IAS 2004 Abstract TuPeB4469 Estudio Staccato

Saquinavir Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal Dislipidemia, resistencia a insulina Hepatitis La cápsula dura es mejor tolerada que la blanda (gastrointestinal)

Ritonavir (RTV) Cápsulas o solución Dosis en adultos: 600 mg bid (capsulas de 100 mg) Usado casi exclusivamente como agente reforzador a distintas dosis Las capsulas se deben tomar con comidas Tabletas en desarrollo

Ritonavir Tabletas vs. cápsulas Estudio en 32 voluntarios Bioequivalencia de la tableta comparada a la capsula de 100 mg No hubieron efectos adversos nuevos Evitaría necesidad de refrigeración Cai Y, et al. CROI 2007, Abstract 52LB

Darunavir (DRV) Aprobado en el 2006, tabletas de 300 mg Dosis en adultos: DRV/rtv 600/100 bid Dosis QD con rtv 100 en estudio Barrera alta de resistencia Similitudes estructurales con APV Riesgo teórico de resistencia cruzada Tomar con alimentos

Agentes en desarrollo Bevirimat NNRTI NRTI Inhibidores de maduración Maraviroc Elvitegravir Rilpivirina Etravirina Apricitabina Inhibidores de integrasa Inhibidores de entrada (anti-gp120, CCR5) Inhibidores CXCR4 Raltegravir TNX Vicriviroc

CONCLUSIONES 1. El VIH apareció en Africa hace 40 a. 2. Tiene un gran impacto en la salud a nivel mundial. 3. En el Perú desde 1983 la Epidemia sigue aumentando progresivamente. 4. La infección tiene etapas bien definidas, y no todos necesitan terapia antiretroviral. 5. Existen múltiples esquemas de tratamiento, siendo los pilares los Inh. No Nucleosidos y los Inh. de Proteasa. 6. ?

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL A NIVEL NACIONAL – Diciembre 2006

-6 (183 events, 1457 p/a) -6 HAART Meses Incidencia por 100 p/a Swiss Cohort Study H I V Disminución de eventos SIDA luego del inicio de HAART Telenti et al. JAMA

IMPACTO DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL A NIVEL NACIONAL

CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA EN HNCH 2004 a 2007 VARIABLES DE ESTUDIO2004/ /2007P Nro. de pacientes Sexo Femenino Masculino Edad36 (31 – 43)36 (30 – 43)0.417 Estadio Clínico I II III 98 (24.1%) 33 (8.1%) 276 (67.8%) 83 (29.9%) 43 (15.5%) 100 (36.1%) Terapia ARV previa167 (41%)39 (17%)0.001 CD4 Basal Carga Viral Basal RESPUESTA AL TRATAMIENTO CD4 6 meses CV < 40073%89%0.005

Aventos Adversos en TARGA Discontinuation of the first treatment regimen among ARV-naïve patients enrolled in the National HAART Programme in Peru. XVI International AIDS Conference. August 2006, Toronto. Luego de un año de seguimiento. 43% descontinuó el primer régimen de TARGA. 48% descontinuó por efectos adversos hematológicos (anemia, neutropenia) 17% descontinuó por toxicidad dermatológica (rash) 97% Nevirapina 2% toxicidad metabólica Factor de riesgo asociado: Conteo de CD4<100 cels/µl 1.9 [ ]).

MORTALIDAD EN TARGA – HNCH Baseline factors associated with mortality in HIV-infected patients receiving HAART in Peru. Infectious Disease Society of Amercia 44 th Annual Meeting. October FACTOR DE RIESGOORpIC (95%) CD4 Basal (< 200) Peso (<50 kg) Suspension de TARGA Sin terapia TARGA previa Carga viral (> )

CONCLUSIONES 1. El VIH apareció en Africa hace 40 a. 2. Tiene un gran impacto en la salud a nivel mundial. 3. En el Perú desde 1983 la Epidemia sigue aumentando progresivamente. 4. La infección tiene etapas bien definidas, y no todos necesitan terapia antiretroviral. 5. Existen múltiples esquemas de tratamiento, siendo los pilares los Inh. No Nucleosidos y los Inh. de Proteasa. 6. En nuestro país la Terapia viene siendo exitosa, con mayor incidencia de efectos adversos.