INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRIA

DEFINICION DE ITU Es la terminología común para señalar a un grupo heterogéneo de condiciones en las cuales hay un crecimiento bacteriano en el tracto urinario Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline for the NHS by NICE.August 2007

ITU RECURRENTE NICE clinical guideline 54 – Urinary. Clinical Guideline for the NHS by NICE.August o más episodios de ITU con pielonefritis aguda/ ITU alta; ó 1 episodio de ITU con pielonefritis aguda/ITU alta mas 1 o más episodios de cistitis /ITU baja ; ó Tres o más episodios de ITU con cistitis /ITU baja

ITU ATIPICA Criterios de enfermedad febril grave Oliguria Masa abdominal o vesical Creatinina incrementada Sepsis Falta de respuesta dentro de 48 horas de iniciado un antibiótico Infección con una bacteria distinta a E.coli

La ITU en niños afecta: En relación a la población general 5% de niñas 1-2% de niños (1) Más frecuente en varones en los primeros 6 meses de vida, incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida En Emergencia Prevalencia de 5% en niños febriles en relación a la emergencia pediátrica general (2) ( 1)Smellie J.Urinary tract infection in children.Postgrad Med J 1985;61: (2)Hoberman A.Uriry tract infection in young febrile children.Pediatr Infect Dis J 1997;16:11-17 EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA DE ITU RECURRENTE o El rango de recurrencia es 12-30% con mayor riesgo en < 6 m, RVU severo y anormalidades en el scan renal nuclear. o En varones las recaídas van de 23% en los doce meses siguientes y baja a 3% en años siguientes. o En mujeres la recurrencia es de 29% durante todo el período de seguimiento a cualquier edad.

FORMACION CICATRIZ RENAL Aprox 6-15% de los pacientes < 2 años desarrollarán tras el primer episodio de ITU febril. Excepcional si el primer episodio de PNA se produce después de los 4 años. Lin KY, Chiu NT, Chen MJ, Lai CH, Huang JJ, Wang YT, Chiou YY. Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first febrile urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2003; 18:

IMPACTO DE LA ITU Es una patología frecuente en la edad infantil Está asociada a un incremento de daño celular renal permanente y c icatriz renal que puede llevar a HTA, pre-eclampsia durante el embarazo, insuficiencia renal y ERCT.

o Escherichia coli : 86-90% o El 10-14% : Klebsiella sp, Proteus, Enterobacter sp o Enterococcus y Pseudomona sp (malformaciones urinarias y vejiga neurogénica). o RN: Streptococo grupo B * Adolescentes: S. Epidermidis, S. saprophyticus * Deben considerarse condiciones especiales ETIOLOGIA

Factores de riesgo Oliguria Historia sugiriendo anterior UTI o confirmado anterior UTI Fiebre recurrente de origen incierto Alteración renal diagnosticada prenatalmente Antecedentes familiares de reflujo vesicoureteral (RVU) o enfermedad renal Estreñimiento Micción disfuncional Masa abdominal Evidencia de lesión de la médula Crecimiento deficiente

CONDICIONES ESPECIALES EN ITU PEDIATRICA o Grupo etáreo y sexo o Malformaciones estructurales o funcionales del tracto urinario o Estado nutricional y/o inmunosupresión o Comorbilidad o enfermedad de fondo: ej. Síndrome Nefrótico, sondaje, etc. o Antibióticoterapia previa o Control vesical

MALFORMACIONES NEFROURÓLOGICAS EVALUACIÓN DE GENITALES EXTERNOS FACTORES DE RIESGO I NIVEL III NIVEL II NIVEL ABORDAJE

MALFORMACIONES NEFRO-UROLOGICAS SECUENCIA RADIOLOGICA INDIVIDUALIZADA PROPUESTA ECOGRAFICA UNIVERSAL o ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS o CISTOGRAFIA (RVU en 30-40% niños con ITU) o UROGRAFIA EXCRETORA o UROTEM o GAMMAGRAFIA RENAL DMSA-DTPA o RADIORRENOGRAMA NIVEL I

INDICE DE HODSON :Talla cms x

EVALUACION DE GENITALES EXTERNOS NIVEL II

FACTORES DE RIESGO o HABITOS DE MICCION o HABITOS DE HIGIENE o VULVOVAGINITIS o ESTREÑIMIENTO-ENCOPRESIS o OBESIDAD EN NIÑAS Y REFLUJO “VAGINAL” o INCONTINENCIA o ENURESIS o TRATAMIENTOS PREVIOS o CATETERES o CALCULOS INFECTADOS FIMOSIS: circuncisión RVU >Grado III NIVEL III

Clinical Guideline for the NHS by NICE.August 2007

CLINICA

LABORATORIO OBTENCION DE LA MUESTRA o Bolsas Colectoras (*) o Cambio cada minutos o RN: PSP + cateterismo vesical o LACTANTES: PSP (**) + cateterismo vesical o Pre-escolares y escolares: Chorro medio (***) o Evaluar la orina en todos sus parámetros (*)S:50-100%-E 87-92% ;(**) S:100% -E 96% ; (**)* S: %-E:96-100%

El análisis de orina no puede sustituir el cultivo de orina para documentar la presencia de infección urinaria.

Pediatrics Volume 128,Number 3 September 2011

IMAGENES EN PEDIATRIA Identificar la causa de la Pielonefritis ( buscar RVU,obstruccion,litiasis,etc) Evitar la recurrencia de ITU/PN con evidencia de anomalía del tracto urinario

EXÁMENES SOLICITADOS EN ITU RECURRENTE (NIÑOS <6 meses ) GUIA NICE 2007

EXÁMENES SOLICITADOS EN ITU RECURRENTE (NIÑOS 6 meses-3 años) GUIA NICE 2007

EXÁMENES SOLICITADOS EN ITU RECURRENTE (NIÑOS >3 años) GUIA NICE 2007

GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA (1) (1)PEDIATRICS Volume 128,Number 3,September 2011

TRATAMIENTO o Uno de los mayores cambios en el tratamiento es el paso de la vía EV hospitalaria antes de los 90 al tratamiento VO en el o Se sugiere una cuidadosa evaluación clínica y proyección en la evolución de enfermedad

Para lactantes y niños que reciben aminoglicosidos (gentamicina o amikacina) se recomienda una dosis diaria. Se puede considerar la via IM si no es posible la EV Lactantes > 3 meses o mas con PNA/ITU alta puede iniciar tratamiento VO por 10 dias como cefalosporina o Co-Amoxiclav o EV con cefotaxima –Ceftriaxona por 2-4 dias seguido de ATB VO po 10 dias en total Lactantes de 3 meses o mas con cistitis pueden utilizar ATB VO por 3 dias segun guias locales como TMP-SMX, amoxicilina nitrofurantoina o cefalosporina.

Resistencia antibiótica en infecciones urinarias en niños atendidos en una institución privada, periodo 2007 – Rev Med Hered. 2013; 24:

PSP: Se han reportado tasas de éxito variables para la obtención de la orina (23% -90%). Cuando se utiliza control ecográfico, las tasas de éxito mejoran. Único método en niños con fimosis y niñas con adherencias labiales CATETERISMO: Sensibilidad : 95% Especificidad: 99%, BOLSA COLECTORA: Alta tasa de falsos positivos y son válidos sólo son validos si el resultados es negativo

Opción 1 Obtener una muestra de orina a través de cateterismo o SPA para cultivo y el análisis de orina. Opción 2 Obtención de una muestra de orina y realizar un análisis de orina. Si los resultados del análisis de orina sugieren una infección urinaria (resultados de la prueba de esterasa de leucocitos positivos o resultados de las pruebas o análisis microscópico de nitritos positivos de leucocitos o bacterias), a continuación, una muestra de orina deben obtenerse a través de cateterismo o SPA

QUIMIOPROFILAXIS Clinical Guideline for the NHS by NICE.August 2007

QUIMIOPROFILAXIS oFactores como edad, primera ITU vs. recurrencia, anormalidad urológica coexistente (RVU) vejiga neurogenica o disfunción vesical(1) oNo hay estudios sistemáticos que sustenten la profilaxis en niños con ITU y tracto urinario normal. oEn niños con RVU hay beneficios en varones con RVU grado IV oUn estudio(2) reciente mostró que la profilaxis ATB en pacientes con RVU en niños menores de 30 meses fue ineficaz para prevenir pielonefritis y daño renal. oSe describe incremento del riesgo de infecciones resistentes(3) ( 1)Matto Tej K Curr Opin Pediatr.2009 April;12(2): (2)Pennesi M. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121: (3) Conway C et al Recurrent Urinary Tract Infections in Children. JAMA,July 11,2007-Vol 298,No2

Criterios de hospitalización o Niños menores de 3 meses por la alta posibilidad de bacteriemia o septicemia o A cualquier edad cuando hay sospecha de pielonefritis acompañadas de manifestaciones sistémicas (por ej. toxicidad), deshidratación, compromiso de la función renal o intolerancia oral.

CONCLUSIONES o Individualizar al paciente. o Fomentar el diagnóstico prenatal de anomalías urinarias o Valoración de guías para ITU o Considerar edad, sexo, recurrencia, síntomas, función renal o Evaluar cada episodio de ITU, examen de orina, urocultivo, bacteria aislada y antibiograma. o En ITU recurrente seguir la secuencia radiológica, genitales y factores de riesgo…. o Seguimiento y monitoreo del paciente o Proyección del daño renal a futuro -cicatriz renal.

EL FIN PRINCIPAL NO ES DIAGNOSTICAR UNA ITU O UN RVU SINO UTILIZAR ESTOS MARCADORES PARA PREVENIR LAS SECUELAS QUE RESULTAN DE ESTAS CONDICIONES * * Lerner G. Pediatr Annals 1994;23:463