Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005 Controversias diagnósticas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad del adulto Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005 James J. McCough, M.D. Russell A. Barkley, Ph.D.

INTRODUCCIÓN Durante la última década, el TDAH trastorno de duración indefinida, no ligado, exclusivamente a la infancia. El escepticismo científico acerca del TDAH del adulto se basó en: - Disminución de los síntomas con los años. - Dificultades diagnósticas, necesidad de diagnóstico retrospectivo TDAH pediátrico. - Índices altos de comorbilidad psiquiátrica. - Superposición con otros trastornos psiquiátricos. - Dudas acerca del autodiagnóstico. Revisiones posteriores demostraron que el TDAH del adulto era un trastorno válido, que podía diagnosticarse de forma fiable y presentaba un curso clínico previsible.

Aunque abundantes estudios han examinado la validez del TDAH del adulto, apenas se ha debatido la validez de los criterios diagnósticos. Estudios actuales sobre el TDAH adulto, se caracterizan por diferencias significativas tanto teóricas como diagnósticas. Los médicos deben elegir entre diferentes modelos diagnósticos confrontados. 2 sistemas diagnósticos: - Wender y cols. - Adaptación criterios DSM. Son bastante dispares e identifican a grupos diferentes de pacientes. También hay gran interés por los métodos diagnósticos de laboratorio: - Pruebas neuropsicológicas, - EEG, - Pruebas computarizadas de la atención, - Imágenes cerebrales. Éstos no se basan en los criterios diagnósticos clínicos.

OBJETIVO MÉTODO Y RESULTADOS Se describen y comparan los diferentes procedimientos diagnósticos del TDAH adulto y se efectúan recomendaciones para resolver las actuales controversias sobre los criterios diagnósticos. MÉTODO Y RESULTADOS CRITERIOS WENDER UTAH Wender constató que los criterios diagnósticos del TDAH infantil no se ajustaban, desde el punto de vista evolutivo, a los pacientes adultos. Desarrolló un procedimiento diagnóstico del TDAH para adultos basándose en trabajos empíricos. El paciente y otro informante, preferiblemente padres, entrevistados para evaluar, retrospectivamente, el diagnóstico del TDAH de la edad infantil. También se obtuvieron pruebas de alteraciones persistentes, continuadas, de los síntomas de hiperactividad e inatención. OBJETIVO MÉTODO Y RESULTADOS

Se propusieron 7 grupos sintomáticos para caracterizar la fenomenología del TDAH adulto. 1. Desatención 5. Escasa tolerancia al estrés. 2. Hiperactividad 6. Desorganización. 3. Inestabilidad 7. Impulsividad. 4. Irritabilidad y mal genio Criterios de Utah propuestos por Wender para diagnosticar TDAH adulto exigen: - Diagnóstico retrospectivo en la infancia. - Dificultades continuas relacionadas con desatención e hiperactividad. - Y mínimo dos de los síntomas restantes. La Escala de Wender Utah, herramienta de apoyo para el diagnóstico retrospectivo del TDAH infantil. Escala de autoevaluación de síntomas comportamentales retrospectivos de la infancia. Criterios de Utah se utilizaron para descubrir el TDAH en poblaciones clínicas de adultos y para evaluar la relación entre el TDAH del adulto y otros trastornos del comportamiento.

Criterios de Utah constituyeron la base de la evaluación fenotípica de los estudios genéticos y tomográficos del TDAH del adulto. + Puntos a favor: Diagnóstico retrospectivo de la infancia. Análisis minucioso de los síntomas actuales. Participación terceras personas: datos sobre comportamiento en infancia y edad adulta. - Limitaciones: Con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de Utah discrepan significativamente de la conceptualizaciones actuales del TDAH. Sólo incluyen individuos que presentan desatención e hiperactividad a lo largo de toda la vida, excluyendo así a los que presentan el subtipo con predominio de déficit de atención. Síntomas: - irritabilidad y mal genio? - inestabilidad afectiva? Excluyen el diagnóstico de TDAH en caso de concomitancia de trastorno depresivo mayor, psicosis o trastorno grave de la personalidad.

CRITERIOS DEL DSM El diagnóstico del TDAH del adulto también está supeditado al diagnóstico retrospectivo del TDAH pediátrico. Se ha demostrado una prevalencia del 58% del TDAH en hijos de adultos con TDAH definido según los criterios del DSM. Aunque los criterios del DSM se han adaptado con éxito para la identificación de pacientes adultos con TDAH, todavía existen importantes limitaciones. CRITERIO A: Desatención / Hiperactividad – impulsividad. Limitaciones fácilmente detectables: Criterios no se basan en la evaluación de síntomas representativos de la edad adulta. Diversos síntomas, como por ejemplo: “Corre y salta excesivamente” y “a menudo tiene dificultades para jugar tranquilamente” son claramente inapropiados y carecen de validez facial para la población adulta.

Tampoco existe base científica que permita afirmar que los síntomas constituyen el umbral adecuado para diagnosticar a los adultos. Los criterios DSM-IV son demasiado restrictivos y no identifican a un número importante de adultos con un grado de disfunción importante. CRITERIO B: Síntomas presentes antes de los 7 años de edad. Un porcentaje importante de niños susceptibles de presentar TDAH no demostraron alteraciones antes de los 7 años, especialmente los de predominio de déficit de atención. El criterio de la edad de inicio de los síntomas y de las alteraciones concomitantes dificulta especialmente el diagnóstico de pacientes adultos. CRITERIO C: Alteraciones en dos o más ambientes (ej: escuela y casa). Los adultos se mueven en ámbitos sociales más variados e importantes de lo que sugiere este criterio.

CRITERIO E: Síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental. CRITERIO D: Deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. DSM-IV puntualiza y sustituye “escuela” por “trabajo” pero no considera las múltiples alteraciones que padecen los adultos con TDAH: baja autoestima bajo rendimiento académico o laboral relación matrimonial menos satisfactoria opciones poco satisfactorias para salud laboral mayor riesgo de conducción. Por otro lado, muchos adultos también adoptan un estilo de vida que minimiza la disfunción, notificada por ellos mismos, en diferentes áreas. CRITERIO E: Síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental. Dada la carencia de estudios, no se dispone de argumentos para considerar que los síntomas TDAH pediátrico diferencian, el TDAH adulto de otros trastornos psiquiátricos de la edad adulta.

DSM permite la concomitancia de trastornos psicopatológicos y los estudios basados en DSM han demostrado índices altos de comorbilidad con el TDAH adulto. En adultos, el TDAH se describe, a menudo, junto con el trastorno Negativista-Desafiante, trastorno del comportamiento, trastorno antisocial de la personalidad o los trastornos de consumo de sustancias psicotropas. Algunos síntomas del TDAH también aparecen en otros trastornos, como en los trastornos de ansiedad, depresión mayor y manía. SUBTIPOS El tema de los subtipos es especialmente desconcertante en los adultos. Las pruebas confirman que en los individuos, a lo largo del tiempo, los síntomas de hiperactividad-impulsividad disminuyen en mayor medida que los síntomas de déficit de atención. La clasificación actual de subtipos del DSM no ha sido validada hasta la fecha en los adultos con TDAH y carece de pruebas empíricas suficientes para justificar su empleo más allá de la infancia.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EXPERIMENTALES Pruebas neuropsiquiátricas para establecer la base diagnóstica del TDAH del adulto, destacan: - función ejecutiva y memoria de trabajo. Un estudio de electroencefalografía cuantitativa demostró una sensibilidad del 90% y una especificidad del 94% en la diferenciación de los adultos con TDAH y los individuos de control no clínicos. La SPECT ha demostrado una mayor densidad del transportador de dopamina en las regiones estriadas en los adultos con TDAH que en los individuos sanos de control. Gran interés por desarrollar pruebas experimentales no clínicas para el TDAH del adulto; estos métodos son más objetivos que las entrevistas clínicas y que los criterios diagnósticos clínicos. Las evaluaciones experimentales, gasto significativamente mayor, y no han demostrado más ventajas que el diagnóstico clínico del TDAH.

COMENTARIO COMENTARIO No disponemos de datos suficientes que avalen el empleo de medidas experimentales en el diagnóstico del TDAH. Sigue siendo un diagnóstico clínico que se determina mejor a través de: una historia clínica detallada, criterios clínicos descritos de forma clara, experiencia en diagnóstico diferencial de trastornos de adulto. COMENTARIO Criterios de Utah tienen un carácter más restrictivo. Los adultos diagnosticados de TDAH con los criterios de Utah, se parecen al subtipo combinado del DSM-IV, pero el diagnóstico es descartado si existen determinadas psicopatologías concomitantes. Criterios DSM-IV permiten diagnosticar a individuos que presentan, preferentemente, el subtipo de TDAH con déficit de atención, pero no aceptan las diferentes expresiones sintomáticas de cada etapa evolutiva. COMENTARIO

En ausencia de unos criterios diagnósticos perfectamente validados y aceptados universalmente, los médicos corren el riesgo de sobrediagnosticar o infradiagnosticar el trastorno. El TDAH sigue siendo un diagnóstico clínico. No se ha demostrado la validez de las pruebas neuropsiquiátricas para el diagnóstico del TDAH a pesar de su uso generalizado. Los criterios de Utah exigen: - la determinación retrospectiva del TDAH pediátrico, - la participación de terceras personas informantes, - la determinación de cambios propios de la etapa evolutiva en el TDAH de la edad adulta. Éstos no están fundados empíricamente como los del DSM-IV y discrepan cada vez más de la nosología psiquiátrica oficial. El TDAH afecta a la función ejecutiva a través de su alteración de la inhibición y la memoria de trabajo.

Futuras revisiones del DSM deberían incorporar avances de las alteraciones de la función ejecutiva que se expresan, probablemente, en el TDAH y cambios evolutivos de la expresión sintomática que se manifiesta en los adultos. Hasta que los estudios definan adecuadamente los síntomas propios de cada etapa evolutiva y los umbrales diagnósticos del TDAH del adulto, médicos deben efectuar valoración clínica razonable al aplicar los criterios del DSM en adultos. No se ha demostrado que edad de 7 años criterio válido como edad de inicio. Se deben exigir pruebas que confirmen la existencia de síntomas y disfunciones antes de los 12 años o del inicio de la pubertad. Prestar mucha atención a la posible coexistencia de trastornos psiquiátricos. Investigaciones actuales y aportaciones clínicas a los criterios del TDAH adulto, incluyendo estudios de seguimiento a largo plazo de niños diagnosticados con DSM y ensayos sobre el terreno de síntomas presentados por adultos son determinantes para las futuras revisiones del DSM-IV.