SEMINARIO DE TITULACIÓN Electrocardiograma Dra. Myriam A. Sauceda

FENOMENOS ELECTRICO Y MECANICO DEL CORAZON

TERMINOLOGIA EKG DE LA DIRECCION VECTORIAL En electrocardiografía una línea recta que va desde el centro del círculo hacia la derecha del explorador (lado izquierdo del paciente) se denomina 0°. 0°

QRS waveform nomenclature The ECG consists of a small deflection called the P wave, arising from the atria, a more complicated deflection called the QRS complex due to ventricular depolarisation and a final T wave resulting from repolarisation of the ventricles. The QRS complex of waves is the largest deflection of the ECG and is always spiky in shape. All sharp deflections resulting from electrical activation of the ventricles are called QRS complexes. However, these waves can vary immensely in size, and arrangement. The QRS complex is very important when diagnosing myocardial infarction. In order to be able to describe these complexes, a nomenclature for the waves is needed. This can be done using combinations of the letters q, r, s, Q, R, S, lower case letters denoting small waves and upper case larger waves. The first positive wave is labelled with r or R Any second positive wave is labelled r´ or R´ A negative wave which follows an R wave or r wave is labelled S or s A negative wave that precedes an R or r wave, is labelled a q or Q wave Any wave that is entirely negative is labelled qs or QS. Using these rules and nomenclature all QRS complexes can be described, enabling more accurate diagnosis.

QRS waveform nomenclature The ECG consists of a small deflection called the P wave, arising from the atria, a more complicated deflection called the QRS complex due to ventricular depolarisation and a final T wave resulting from repolarisation of the ventricles. The QRS complex of waves is the largest deflection of the ECG and is always spiky in shape. All sharp deflections resulting from electrical activation of the ventricles are called QRS complexes. However, these waves can vary immensely in size, and arrangement. The QRS complex is very important when diagnosing myocardial infarction. In order to be able to describe these complexes, a nomenclature for the waves is needed. This can be done using combinations of the letters q, r, s, Q, R, S, lower case letters denoting small waves and upper case larger waves. The first positive wave is labelled with r or R Any second positive wave is labelled r´ or R´ A negative wave which follows an R wave or r wave is labelled S or s A negative wave that precedes an R or r wave, is labelled a q or Q wave Any wave that is entirely negative is labelled qs or QS. Using these rules and nomenclature all QRS complexes can be described, enabling more accurate diagnosis.

PAPEL DE REGISTRO Milimetrado (cuadriculado) Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo) Calibrado el electrocardiógrafo para que: Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 40 mseg 1 cm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0,1 mV 1 mm = 40 mseg 5 mm = 200 mseg 1 cm = 1 mV 1 mm = 0,1 mV

PAPEL DE REGISTRO 200 mseg 40 mseg

FRECUENCIA CARDIACA 6 seg Para determinar la FC en forma rápida medir la distancia entre dos ondas R. 300 150 100 75 60 50 3 seg 6 seg 1° ciclo 2° ciclo 3° ciclo 43 37 33 30 FC= 3 x 10 = 30

FRECUENCIA CARDIACA 300 100 150 250 214 187 167 136 125 115 107

FRECUENCIA CARDIACA 100 60 75 94 88 83 79 71 68 65 62

Onda P mide 2,5 x 2,5 mm de alto y ancho dura <100 mseg. PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS Onda P mide 2,5 x 2,5 mm de alto y ancho dura <100 mseg. Siempre (+) en DI, DII, V5 y V6. Siempre (-) en aVR. DII: < 0,2 mV, redondeada o ligeramente puntiaguda. Bifásica o (-) en III y aVL.

PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS Complejo QRS Duración 60 – 90 mseg. (< 60 msg niños pequeños, caquexia y raza negra) Onda R Máximo 1,5 mV en derivaciones de miembros y 2,5 mV en derivaciones precordiales. Mínimo 0,5 mV en derivaciones de los miembros.

Segmento ST Isoeléctrico. PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS Segmento ST Isoeléctrico. Supra o infradesnivelado < 1mV o > 1 mV (si incluye el punto J).

Onda T (+): DI, DII, V3-6 (-): aVR (+/-): DIII, aVF, V1 PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS Onda T (+): DI, DII, V3-6 (+/-): DIII, aVF, V1 (-): V1 (-): aVR (-): III, aVF (eje izquierda) (-): aVL (eje a la derecha)

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Onda T.- Debe ser, al menos, el 10% de un QRS; siempre que el QRS sea predominantemente positivo sin haber casi onda S.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Onda T.- Debe ser, al menos, el 10% de un QRS; siempre que el QRS sea predominantemente positivo sin haber casi onda S.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Intervalo PR.- su límite normal de oscilación es de 120 a 200 mseg. Intervalo PR Cuanto más rápida es la frecuencia y más joven la persona, más corto es el PR.

LECTURA DEL EKG 2. Eje cardiaco: QRS equifásico, DI y aVF 1. Onda P y QRS: Ritmo sinusal 2. Eje cardiaco: QRS equifásico, DI y aVF 3. Frecuencia cardíaca: - 300 / RR 200 mseg, - 1.500 / RR 20 mseg DI DII DIII aVR aVL aVF

LECTURA DEL EKG 6. Derivaciones precordiales: a) Progresión normal desde una r y S en V1 a un aumento gradual del cociente R/S, hasta sólo qR, o qRs en V6. b) Progresión normal de la onda T, desde T(-) en V1 o V2 a T(+) en V4, V5 ó V6. Jóvenes: T(-) de V1 a V4. Adultos: T(-) en V1 o V2. c) Progresión normal de la onda P desde negativa o bifásica en V1 a positiva desde V2 a V6.

LECTURA DEL EKG Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l.p.m. Ritmicidad de los complejos: Rítmicos Características y secuencia de: Onda P: Delante del QRS Eje onda P: -30º y +90º (plano frontal) Duración: < 100 mseg (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm) PR: 120 – 210 mseg QRS: Duración: < 110 mseg Eje QRS (plano frontal): entre 0º y +90º Transición eléctrica: V3-V4 Onda Q: - Duración: < 40 mseg - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales > 5 mm en dos derivaciones bipolares ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm) T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT / RR QTc < 450 mseg en el hombre y < 470 mseg en la mujer

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO

Signos Indirectos Onda Q en V1 Signos Directos CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO Signos Directos  Voltaje Onda P > 0,25 mv. Onda P se torna puntiaguda Desvío del eje P hacia la derecha Signos Indirectos Onda Q en V1

ETIOLOGIA Enfermedad Valvular Tricuspidea. CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO ETIOLOGIA Enfermedad Valvular Tricuspidea. Enfermedad Valvular Pulmonar. Hipertensión pulmonar Embolia pulmonar EPOC Algunos desordenes congénitos.

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO Signos Directos  Duración de onda P > 0,11 seg. Onda P mellada ó bimodal “mitral”  Segmento PR Desvío del eje P a la izquierda

ETIOLOGIA CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO Enfermedad de válvula mitral. Enfermedad de válvula aórtica. Insuficiencia ventricular izquierda. Hipertensión sistémica.

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO

HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO Indice de Lewis.- Positividad neta en DI + negatividad neta DIII ≥ 17 mm. Indice de Ungerleider.- R en DI S en DIII ≥ 25 mm. Una R en aVL > 11 mm. Una R en aVF > 20 mm. Indice de Sokolow - Lyon.- R en V5 o V6 + Onda S en V1 o V2 > 35 mm. R= + 4 mm S= - 1 mm = + 3mm

EKG Completo HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO QRS ensanchado y agrandado por > masa miocárdica. Ondas Q profundas en las derivaciones izquierdas (I, aVL, V5 Y V6). Cambios recíprocos de la repolarización ST – T. Asociación a veces a BRI. Crecimiento de AI en V1, V2 y DII. Eje QRS frontal izquierdo por encima de -30°

Derivaciones precordiales HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO Derivaciones precordiales Rotación antihoraria en el QRS precordial. Derivación de transición precoz. Algunas ondas R > 35 mm. Algunas ondas S > 35 mm. Algunas ondas R + S > 40 mm. Tiempo de activación ventricular > 40 mseg en V5 y V6.

D E X T R O C A R D I A

ELECTROCARDIOGRAMA EN URGENCIAS Es obligado interpretar el Electrocardiograma teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente. Por otra parte, el Electrocardiograma puede mostrar variantes de la normalidad en relación con el hábito constitucional, malformaciones torácicas, sexo o presentar alteraciones fugaces debidas a múltiples causas (hiperventilación, hipotermia, ingestión de glucosa o alcohol, alteraciones iónicas, acción de determinados fármacos).

ELECTROCARDIOGRAMA EN URGENCIAS Patologías de Urgencias que deben valorarse con electrocardiografía: Dolor torácico Infarto agudo de miocardio (IAM) Asma aguda – EPOC descompensado Intoxicaciones Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardíaca Dolor abdominal Insuficiencia renal Hipotermia Pericarditis Trastornos hidroelectrolíticos

RITMO SINUSAL Ondas P preceden a cada QRS Ritmo regular Frecuencia 60 a 100 latidos por minuto

ETIOLOGIA DE LOS BLOQUEOS AV Cardiopatías: Isquémica Valvulopatías Miocardiopatías Enfermedad degenerativa Medicamentos: Metoprolol Digoxina Alteraciones en el K + Hiperkalemia Fiebre reumática

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO Hay un trastorno de la conducción entre el nodo SA o un retardo de la conducción a través del nodo AV. Esto produce una prolongación del intervalo P-R por arriba de los límites normales. (> 200 mseg). El intervalo P-R mide la duración total de la despolarización pre-ventricular, es decir, desde el comienzo de la onda P al comienzo del QRS. El intervalo P-R aumenta de duración con la edad, hasta aproximadamente la pubertad en que se estabiliza. Duración PR: en la pubertad = hasta 180 mseg desde los 30 años = hasta 200 mseg

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO Intervalo PR mide normalmente: 120 a 200 mseg. 0.12 a 0.2 seg.

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO PR LARGO

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO El ventrículo deja de responder en forma periódica a la estimulación auricular (fallo ocasional de la onda P para pasar a través del nódulo AV). Puede ocurrir en cualquier intervalo. Mobitz tipo I Fenómeno o período de Wenckebach El tipo más común de Bloqueo AV de segundo grado es aquel en el que el intervalo P-R se alarga gradualmente en ciclos consecutivos hasta que se produce el fallo de un latido. Es decir, el P-R se hace más y más largo hasta que la onda P no va seguida de un complejo QRS.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO Tipo I El fenómeno o período de Wenckebach se caracteriza por un intervalo P-R que, debido a un bloqueo AV, se va alargando con cada ciclo , hasta que el QRS falta, al no poder despolarizarse los ventrículos. Mobitz tipo I Fenómeno o período de Wenckebach

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO Tipo II El intervalo P-R es constante, hasta que una onda P no conduce. Fijo.- 2:1; 3:1; 4:1 Variable.- 2:1; 4:1; 3:1 Avanzado.- Dos o más ondas P son bloqueadas. Mobitz tipo II

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO Tipo II Mobitz tipo II

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO Tipo II Mobitz tipo II 3:1 Mobitz tipo II Avanzado

BLOQUEO AV COMPLETO Bloqueo AV de III Grado Disociación entre aurículas y ventrículos. PP es constante. RR es constante. La frecuencia es mayor en las ondas P. que en los complejos QRS. La morfología del QRS depende del marcapaso subsidiario.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO Como ningún impulso pasa de las aurículas a los ventrículos, éstos trabajas en base a un ritmo ectópico localizado en cualquier parte del sistema His – Purkinge.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO Ondas P sinusales completamente disociadas de los complejos QRS idionodales e ideoventriculares. No existe intervalo P-R, que se ve como aparentemente variable y los R-R son regulares.

BLOQUEO AV COMPLETO Bloqueo AV de III Grado

BLOQUEO AV COMPLETO Bloqueo AV de III Grado

BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES

BLOQUEOS AV : TRATAMIENTO BRADICARDIA SINTOMATICA: Atropina Marcapaso transcutáneo Marcapaso transvenoso Dopamina Epinefrina Isoproterenol

BLOQUEOS AV III°: TRATAMIENTO Marcapaso transvenoso

DEFECTOS DE CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 1) BLOQUEO DE RAMA: - Bloqueo de rama derecha: completo, incompleto - Bloqueo de rama izquierda: completo, incompleto BLOQUEO DE RAMA: Bloqueo de rama derecha Bloqueo de rama izquierda 2) DEFECTOS DE CONDUCCION VI PERIFERICOS: - Bloqueo fascicular anterior izquierdo - Bloqueo fascicular posterior izquierdo - Bloqueo septal izquierdo - Retraso en la conducción izquierda anterior - Bloqueos periinfarto 3) BLOQUEO DE RAMA BILATERAL: - Bloqueo de rama derecha con bloqueo FAI - Bloqueo de rama derecha con bloqueo FPI - Bloqueo de rama Der o Iz con conducción AV prolongada - Bloqueo de rama derecha o izquierda alternante 4) BLOQUEO TRIFASCICULAR

BLOQUEO DE RAMA DERECHA Resulta de una conducción demorada ó bloqueada de la rama derecha del Haz de His.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA ETIOLOGIA: Hipertrofia ventricular derecha. Incremento tensión ventricular derecha: embolia pulmonar aguda, EPOC. Defecto septal auricular. Síndrome Wolff-Parkinson-White tipo A. Enfermedad coronaria. Miocarditis. Contusión cardíaca. Causas idiopáticas.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA El bloqueo de rama se produce por un retraso de transmisión unilateral de forma que un ventrículo se estimula después del otro. En el EKG aparecen dos complejos asolapados. R R´ VI VD

BLOQUEO DE RAMA DERECHA Características del EKG Complejo QRS > 120 mseg de ancho. (Si está entre 100 y 120 es Bloqueo Incompleto). QRS fuertemente positivo y morfología de rSR en V1 – V2. Onda S profunda y ancha en I, a VL, V5-V6. Segmento ST y onda T invertida en V1-V2. El tiempo de deflección intrínsica (inicio QRS en pico de onda R) está aumentada en derivadas derechas y es normal en derivadas izquierdas

BLOQUEO DE RAMA DERECHA Un BRD típico siempre produce una S o s en DI. La negatividad terminal sólo necesita estar presente en DI. Un BRD típico siempre tiene una R terminal o R´en V1 (positividad terminal ancha y engrosada). El BRD siempre tiene una S ancha y gruesa en DI y en V6 así como una R´ancha y gruesa o positividad terminal en V1. BRD COMPLETO: QRS ≥ 120 mseg. BRD INCOMPLETO: QRS > 90 y < 120 mseg. Patrón de BRD: S en DI con R´ en V1 sin prolongación del QRS.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA * S o s en DI * R´ en V1 S ancha y gruesa en DI y V6; R´ancha y gruesa en V1

BLOQUEO DE RAMA DERECHA QRS ancho: > 120 mseg (si < BRD incompleto) Morfología en M en V1 y V2, Cambios secundarios de la repolarización. Eje eléctrico frontal del QRS a la derecha (si el eje es izquierdo sospechar hemibloqueo anterior izquierdo). P pulmonale.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA Duración QRS Morfología en V1 Duración TAV en V1 0.12 seg. ó más rSR 0.06 seg ó mas Menos de 0.12 seg R ó qR ó rR Entre 0.03 y 0.05 seg Característica BRD HVD

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Resulta de una conducción demorada ó bloqueada de la rama izquierda del Haz de His

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA ETIOLOGIA: Hipertrofia ventricular izquierda Cardiomiopatia Hipertensión arterial Enfermedad coronaria Miocarditis Síndrome WPW, tipo B

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA 1. No debe haber onda q o negatividad inicial en DI o V6. 2. El vector inicial va de derecha a izquierda (DI y V6 tienen positividad inicial). AVD DeInt AVI 3. En el primer tercio, o en la parte media, del QRS se aprecia una melladura o trazo más grueso. 4. La deflexión intrinsecoide (DeInt) está retrasada en su inicio, ya que el tiempo de activación ventricular está prolongado. 5. El vector terminal apunta hacia atrás y a la izquierda (V1 y V2 tienen una negatividad terminal).

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Características del EKG Complejo QRS ≥ 120 mseg. ó más de ancho. Complejo QRS predominantemente negativo en V1-V2 (onda S ancha y negativa). Complejo QRS asume morfología rsR´ positivo en I, aVL, V5 y V6. Segmento ST y onda T en dirección opuesta al QRS principal. Deflección intrínseca demorada en I, aVL, V5-V6 y es normal en derivaciones derechas.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA El Dx. diferencial con Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo es la ausencia de onda q. La presencia de onda q en DI-V5-V6 niega el diagnóstico de Bloqueo de Rama izquierda así como de infarto agudo de miocardio. La morfología de bloqueo de rama izquierda con duración del QRS menor de 120 mseg y el TAV debajo de 90 mseg significa: Bloqueo Incompleto de Rama Izquierda.

BCRD BCRI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL QRS predomina positivo en V1 rSR´ en V1 S profunda en V6-1 Tardía deflección intrinsicoide en V1 normal en V6 BCRD QRS predomina negativo en V1 rSR´ en V6 y I rS ó QS en V1 Tardía deflección intransicoide en V6 normal en V1 BCRI

rS ó QS S profunda QRS mellada ( + ) ( - ) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL B R D B R I V1 QRS: rSR´ rS ó QS V6 - DI S profunda QRS mellada mseg Incompleto: 80 – 120 Completo: > 120 Incompleto: < 120 Completo: 120 Onda T ( + ) ( - ) HBAI HBPI II, III, aVF rS R I, aVL q BCRD: Daño miocárdico (DM) BIRD: Normal, HVD, DM BRI: HVI o lesión miocárdica

SEMINARIO DE TITULACIÓN Electrocardiograma Dra. Myriam A. Sauceda