Infección Urinaria Dra. Silvia Attorri 2004

Importancia del problema 1. Difícil evaluar su prevalencia global por no ser enfermedad reportable. 2. Motiva alto uso de los recursos de salud. 3. Los patógenos tradicionales muestran patrones de resitencia alarmante. 4. Debido a la resitencia se observa un sensible aumento en los costos de tratamiento, aún de las ITU no complicadas. Stamm, W. Am. J. Med. Vol 113 (1A) 2002

Importancia del problema 5. ITU se presenta en 1/3 mujeres < 24 años. 6.  50% de las mujeres tienen al menos una ITU sintomática en su vida. Frecuentemente se producen recurrencias. 7. En el hombre son infrecuentes hasta  los 50 años. 8. Poblaciones específicas tienen > riesgo de padecer ITU. Stamm, W. Am. J. Med. Vol 113 (1A) 2002

Clasificación de las Infecciones Urinarias

Clasificación de las Infecciones Urinarias Complicadas No Complicadas

Las vías de Acceso son: Ascendentes Hematógenas Contiguidad

 aquellas en las que se encuentran I. U. Complicadas  aquellas en las que se encuentran alteraciones funcionales u orgánicas a lo largo del tracto urinario. se producen en huéspedes debilitados. (Poblaciones especiales)  > frecuencia de gérmenes inusuales. Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

Aquellas que ocurren en un tracto urinario I.U. No Complicadas Aquellas que ocurren en un tracto urinario orgánico y funcional normal, huésped normal y por gérmenes habituales. Hooton, T. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

Infección Urinaria No Complicada

I.U. No Complicadas - Generalmente en mujeres - No embarazadas - Tracto urinario normal - Función Renal Normal - Sin Inmunocompromiso - Adquisición Extrahospitalaria - Permiten Tratamiento ambulatorio Cistitis Aguda Pielonefritis Aguda Hooton, T. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

¿Cuál es la Patogénesis? I.U. No Complicadas ¿Cuál es la Patogénesis?

I.U. No Complicadas Recordemos: Excepto por la uretra distal, el tracto genitourinario es estéril !

I.U. No Complicadas Variables en juego Huésped Uropatógeno Uroepitelio

Colonización fuera del tracto urinario Uropatógeno Flora fecal ascenso diseminación e invasión Colonización fuera del tracto urinario mucosa Vejiga Riñon bacteriuria Reservorio Reservorio Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

Uropatógenos Factores de virulencia: son determinantes mayores, necesarios para que puedan ocurrir las infecciones. - cepas de E coli que causan ITU son un subset de E coli de la flora fecal. - estas cepas uropatógenas expresan un número muy limitado de las combinaciones de Ag O:K:H Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

Uropatógenos Factores de virulencia en E. coli Factores de Adherencia (fimbria P, tipo 1, S,) Toxinas (LPS, Hemolisina) Aerobactin Factores de Invasión Resistencia al Suero Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

Uroepitelio Uropatógeno Estimula Moléculas Citoquinas de Adhesión PMN Intracelular: IL 1 - IL6 - IL8 Suero y Orina: IL6 Fiebre Orina: IL 8 PMN Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

Respuesta Inflamatoria E. coli Adherencia (fimbrias P y tipo 1) ¿beneficiosa? ¿perjudicial? mucosa Respuesta Inflamatoria citoquinas PMN Linfocitos PIURIA Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

Huésped Flujo urinario y micción normal Mecanismos de Defensas frente al Uropatógeno Orina: osmolaridad, pH, ácidos orgánicos, urea. Propiedades antibacterianas de la mucosa. Inhibidores urinarios de la adherencia bacteriana: Ig A, Prot Tamm Horsfall, mucopolisacáridos. Respuesta Inflamatoria a la ITU: Uroepitelio Sistema Inmune: celular y humoral. Otras: secreciones prostáticas, etc. Flujo urinario y micción normal Sobel J. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

¿Existen otros factores protectores para evitar ITU?

Factores Protectores: Sexo masculino longitud de la uretra escroto área periuretral secreciones prostáticas Vaciado eficiente de vejiga ambos sexos Flucosiltransferasa, lactobacilos Stamm T. Accessed March 19, 2002. Galloway, B. Antibiotics for Clinicians. 1998;2 (suppl 2):11-16. Warren J, Antibiotics for Clinicians. 1998;2(suppl 2):1 5-10.

¿Hay factores que predisponen a ITU? ¿Por qué las mujeres tienen más ITU?

Mujeres jóvenes (20 a 40 años) tracto urinario normal Teorias: 1. Grados muy leves de obstrucción urinaria. 2. Defecto inmune y en mecanismos de anti- adherencia. 3. Uroepitelio más receptivo a la adherencia bacteriana. 4. Títulos de Ig A cervical disminuidos. 5. Predisposición genética (HLA A3) 6. Grupo sanguineo ABO no secretor.

7- Conductas individuales Actividad Sexual Tracto urinario Reservorio Vaginal Frecuencia Mecánicos Microtrauma Uso de métodos de anticoncepción (diafragma/condon con espermicida) Sobel J. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997

Mujeres postmenopáusicas tracto urinario normal Deficiencia de Estrógeno lactobacilos en el area vaginal- perineal Constipación: inestabilidad de la vejiga Beuben D. Geriatrics at Your Fingertips. 2000:70-73.

No han mostrado efecto protector: Orinar a intervalos regulares. Orinar postcoito. El pattern de limpieza vagino- anal. No han mostrado incrementar el riesgo de ITU: Pantimedias. Duchas vaginales. Obesidad. Stamm T. Uptodate 2002.

Principal factor predisponente Actividad sexual Resumiendo Principal origen de uropatógenos Flora fecal Principal mecanismo de defensa Flujo miccional normal Principal factor predisponente Actividad sexual

Algunas Definiciones

Infección Urinaria Sintomática Síntomas atribuíbles a la presencia de bacterias en el T.U., dependeran del sitio de la infección (vejiga o riñón) Bacteriuria Asintomática el cultivo de orina revela un crecimiento significativo de patógenos (>105 bacteria/ml) pero el paciente No tiene síntomas de ITU. Colonización Es la presencia de organismos en el tracto urinario sin que provoquen una respuesta del huésped. Nicolle L. Infect Med 18(3):153-162, 2001.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

Cistitis Aguda - Disuria - Polaquiuria - Urgencia miccional - Dolor suprapúbico - No fiebre (en general) - Sin compromiso sistémico

Pielonefritis Aguda - Disuria - Polaquiuria - Urgencia miccional - Fiebre - Dolor lumbar - Náuseas y vómitos - Compromiso sistémico (bacteriemia: 10% - 20% )

¿Qué otros diagnósticos pensar cuando la mujer consulta por disuria? - uretritis - vaginitis

Estudios sobre signos y síntomas de ITU disuria, frecuencia, dolor lumbar, y hematuria demostraron alto valor predictivo positivo. presencia de síntomas incrementa la probabilidad de ITU. C/u de estos items aumenta la probabilidad de IU por sí mismos en un 50%. Síntomas predictivos negativos de ITU flujo vaginal e irritación vaginal. Bent, S. JAMA. 2002;287:2701-2710.

Confirmando el diagnóstico ...

(ausentes en orina estéril) Parámetro Significado Claridad – Olor Osmolaridad Diluída  </= 1.008. Concentrada  = > 1.020 Nitritos (ausentes en orina estéril) Marcador de bacteriuria. Indica bacterias que reducen nitratos de la dieta. Ausentes en infección por CGP. Pappas PG.Med. Clin North Am 75:313, 1991

Parámetro Significado Proteínas albúmina pH Rango = 5-6 pH Acido = 4.5-5.5 pH Alcalino = 6.5-8 Hematuria Hematuria miscroscópica es común en ITU. Pappas, PG. Med. Clin North Am 75:313, 1991

Estearasa leucocitaria Parámetro Significado Estearasa leucocitaria enzima presente en los glóbulos blancos +  4 leucocitos/campo permite conocer la presencia de piuria - Test de screening Sensibilidad:75-95% Especificidad 94-98% Pacientes con síntomas y estearasa leucocitaria negativa No excluye una ITU. Pappas, PG. Med. Clin North Am 75:313, 1991

El sedimento sugiere...

Ocasionalmente puede haber hematuria  96% de pacientes con ITU tienen piuria = Ocasionalmente puede haber hematuria > 5 -10 Leucocitos por campo (50 –100 leuc./mm3) Cunha B.. Antibiotics for Clinicians. 1998;2:3-4. Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997; 11

el urocultivo confirma !!!

Cistitis Aguda IDSA: 103 ufc/ml recuento significativo para 105 ufc/ml punto de corte de alta especif. pero baja sensibilidad. 1/3 a 1/2 de los casos el recuento es < 105 ufc/ml. 102 ufc/ml: sensibilidad 95% especificidad 85%. Cistitis Aguda IDSA: 103 ufc/ml recuento significativo para formas no complicadas. Sensibilidad 80% y especif. 90%. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women. CID 1999

El 80 a 95% de los casos de P.N. están asociadas con ≥ 105 ufc/ml. Pielonefritis aguda IDSA: ≥104 ufc/ml recuento significativo para las formas no complicadas. Sensibilidad del 90 al 95%. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women. CID 1999

Uropatógenos

Las bacterias que causan cistitis aguda son las mismas que causan pielonefritis no complicada   O'Donnell J. Infect Med 2002 ,19 (1):14-22,

Enterococcus (ocasionalmente) Uropatógenos E. coli: 70- 95% S. saprophytycus: 5-20% Klebsiella sp Proteus mirabilis Enterococcus (ocasionalmente)   Uropatógenos Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11

Elección del antimicrobiano

Elección del antimicrobiano Actividad in vitro frente a los uropatógenos más frecuentes (espectro). • Características farmacocinéticas (penetración y concentración en el T. U.) • Efecto sobre la flora fecal y vaginal. • Pocos efectos adversos. • Bajo costo.

Elección del antimicrobiano También considerar: - Edad del paciente - Embarazo - Localización de la infección: vejiga - riñón Patrón de sensibilidad ¡LOCAL!

Trimetoprima – sulfametoxazol Opciones para el manejo de las ITU no complicadas Trimetoprima – sulfametoxazol Quinolonas Betalactámicos Nitrofurantoína Fosfomicina

Cistitis Aguda No Complicada Objetivo principal del tratamiento: Mejorar los síntomas que la infección provoca IDSA recomienda un curso de 3 días de tratamiento en cistitis aguda no complicada J. Warren: CID, 1999;29

¿Por qué 3 días de tratamiento? ¿Cursos cortos? (monodosis)   ventajas desventajas > compliance < efectos 2rios < costo fallas de tratamiento recurrencias aspecto psicológico Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11

Antimicrobiano recomendado:   Antimicrobiano recomendado: TMP-SMX en regiones donde la resistencia de E. coli a TMP-SMX sea < del 20%. J. Warren: CID, 1999;29

¿ Qué pasa en Argentina?

Cepas extrahospitalarias: resistencia M S A M P S C T N X Z I G E % E. coli 52 32 27 3 1 4 9 6 P. mirablis 40 21 19 8 2 20 14 - K. pneumoniae 42 31 17 12 29 27 19 Sistema informático de Resistencia, AAM, 2002

Esquema de tratamiento con TMP-SMX  + efectivo 5 a 7 días vs monodosis   > erradicación < efectos adversos < recurrencia < costo  3 días = efectividad a 7 días  > efectos adversos J. Warren: CID, 1999;29

Esquema de tratamiento  Fluorquinolonas Son bactericidas. Excelente penetración en tracto urinario. Eliminan reservorios (perineal, vaginal y perirectal) de uropatógenos. Vida media prolongada. Tienen efecto post-antibiótico. Pocos efectos secundarios (GI, CV, cutáneos, neurológicos,musculoesqueléticos, renales) J. Warren: CID, 1999;29

Esquema de tratamiento  Fluorquinolonas < eficacia de monodosis que 3 a 7 días. Norfloxacina: monod. < 3 días < 7 días (< erradicación, > recurrencia) Ciprofloxacina: monod.< 3 d = 5-7 días (< erradicación) Nuevas quinolonas? Monodosis? J. Warren: CID, 1999;29

Antibióticos beta-lactámicos   Esquema de tratamiento Antibióticos beta-lactámicos  ATB bactericidas.  Inhiben la síntesis de la pared bacteriana.  Buena tolerancia oral, amplia distribución.  Excreción por vía urinaria > del 50 %.  Pocos efectos secundarios.  Menor costo. Concentraciones máximas en orina de corta duración.

Esquema de tratamiento beta-lactámicos Monodosis < eficacia a 3 días< 7 -10 días -lactámicos < tasa de cura que TMP-SMX (50-85 vs 85-95%) < erradicación > recurrencia   J. Warren: CID, 1999;29

Recomendaciones No deben ser prescriptos como agentes de   beta-lactámicos Recomendaciones No deben ser prescriptos como agentes de primera línea para tratar cistitis. Comparados con FQ o TMP-SMX no erradican la bacteriuria y están asociados a alta frecuencia de recurrencias. Fallan en erradicar reservorio perineal, vaginal y perirectal de uropatógenos. Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11

Esquema de tratamiento   Nitrofurantoína Agente alternativo para Cistitis Agudas No Complicadas. Ventaja: bajo desarrollo de resistencia (E coli : 13%) Menos efectiva que TMP SMX en erradicar la bacteriuria. Efectos Adversos: pocos frecuentes (fibrosis pulmonar, colestasis, hepatitis) Bajo costo. Hooton T. JAMA. 1995

Esquema de tratamiento   Nitrofurantoína Recomendación: 7 d. de tratamiento Dosis: 100 mg cada 12 hs. Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997

Fosfomicina - trometamol   Esquema de tratamiento Fosfomicina - trometamol Agente bactericida alternativo. Buena concentración en riñones y vejiga. Eficacia clínica se compara con TMP-SMX, FQ o Nitrofurantoína. Eficacia microbiológica levemente inferior. Con monodosis (3 g) se mantiene una concentración en orina hasta 48 hs. Efectos adversos: diarrea Bajo costo. Med Lett Drugs Ther. 1997

Pielonefritis Aguda No Complicada Objetivo del tratamiento: erradicar la infección del parénquima renal IDSA: ≥104 ufc/ml recuento significativo

Pielonefritis Aguda No Complicada En el tratamiento se pueden utilizar los mismos ATB que para cistitis. Frecuentemente se acompaña de vómitos (tratamiento IV) Duración recomendada 14 días.(7-10) Opciones: FQ., Ceftriaxona, Inhibidores de -lactamasas. J. Warren: CID, 1999;29

FQ como tratamiento empírico inicial en Pielonefritis No Complicadas Pielonefritis Aguda No Complicada IDSA: FQ como tratamiento empírico inicial en Pielonefritis No Complicadas Comparadas con TMP-SMX tienen > tasa de éxito, < incidencia de resistencia y > tolerabilidad Mujeres con PN No Complicada Ciprofloxacina 7 d. vs.TMP-SMX 14 d. > erradicación bacteriológica > cura clínica (99 vs 89% - 96 vs 83%) (pS) . Clin Infect Dis. 1999;29:745-758

erradicar la infección Resumiendo: ITU NO Complicada Cistitis Aguda Pielonefritis Recuento 103 ufc/ml. ≥104 ufc/ml Objetivo del tratamiento mejorar los sínt erradicar la infección Etiología E. coli similar Tratamiento 3 días. TMP-SMX (E. coli R < 20%) 7-14 días FQ Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997

Bacteriuria Asintomática

Bacteriuria Asintomática Prevalencia: 1 a 2% en niñas. 2 a 5% en mujeres jóvenes sex. activas 10 a 15% en mujeres > de 65 años. 25 a 50% en mujeres con condiciones predisponentes (vejiga neurogénica) Fekete, T. UpToDate 2000.

Bacteriuria Asintomática Se desconoce porque los pacientes con BA No desarrollan síntomas (< virulencia de los patógenos?)  Los organismos aislados son similares a los que causan cistitis y pielonefritis (E. coli la más común)  Mayor frecuencia de infección por: S. coagulasa-negativo Enterococcus sp Fekete, T. UpToDate 2000.

Bacteriuria Asintomática Tratamiento No se ha demostrado su beneficio. En pacientes tratados se observó:  erradicación inicial y recurrencia posterior  organismos mas resistentes a los ATB  efectos adversos más frecuentes  no diferencia en la morbimortalidad con respecto a los grupos no tratados. Fekete, T. UpToDate 2000.

Infección Urinaria Recurrente

Infección Urinaria Recurrente  20% de los pac con ITU desarrollan una segunda infección en los próximos 6 meses.  No presuponen tracto urinario anormal.  Patogenia: igual que en infecciones esporádicas.  Predispone: alteraciones en la flora vaginal, pérdida de lactobacilos.  Más frecuente ver recurrencias cuando la primera infección es causada por E. coli que con otros uropatógenos (23% vs 7%). Foxman, B. Am J Epidemiol 2000;151.

Infección Urinaria Recurrente  Se diagnóstican y tratan con los mismos régimenes que las infecciones esporádicas No complicadas.  La profilaxis es efectiva.  Se acompañan de alta morbilidad y costos. Foxman, B. Am J Epidemiol 2000 Stamm, WE. N Engl J Med 1993. Ronald, AR. Curr Clin Top Infect Dis 1988.

Infección Urinaria Recurrente Recaída Reinfección

Infección Urinaria Recurrente Ocurre dentro de las 2 semanas de haber completado el tratamiento de la infeccion original. La cepa infectante es la misma que el episodio anterior. -Requiere evaluación urológica, terapia más prolongada. Recaída Barry, HC. J Fam Pract. 2001;50:589-594. Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11

Infección Urinaria Recurrente Ocurre después de 2 semanas de haber completado tratamiento. Puede ser causada por diferente cepa del organismo que causó la ITU original. Reinfección Barry, HC. J Fam Pract. 2001;50:589-594. Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997

Infección Urinaria Recurrente Indicación de la Profilaxis  2 o más ITU sintomática en los siguientes 6 meses.  más de 3 ITU en 12 meses.  < frecuencia pero severo disconfort. Es efectiva Erradicar una infección antes de indicar profilaxis Stamm, WE. N Engl J Med 1993. Ronald, AR. Curr Clin Top Infect Dis 1988.

Infección Urinaria Recurrente . La persistencia de factores de riesgo, que predispusieron al 1er episodio de ITU, son los que permiten las infecciones recurrentes. Predisposición genética y biológica. Actividad sexual y uso de espermicidas. Uso reciente de antimicrobianos. Anatomía pelviana. Raz, R. Clin Infect Dis 2000; 30:152

Infección Urinaria Recurrente . No se ha encontrado asociación entre ITUR y - Evacuación de vejiga pre- y post-coito. Frecuencia de la micción. Obesidad, ducha vaginal. Píldoras anticonceptivas o condon sin espermicida. Raz, R. Clin Infect Dis 2000; 30:152

Tipos de profilaxis: Profilaxis continua. Profilaxis post-coital. Profilaxis intermitente auto- administrada.

Todas las variantes han demostrado ser efectivas. Tipos de profilaxis: Todas las variantes han demostrado ser efectivas. La elección del tipo de Profilaxis dependerá de la frecuencia de ocurrencia, características y de las preferencias del pac. La elección del ATB se basará en el pattern de sensibilidad mostrada en la infección previa. Stapleton, A. Infect Dis Clin North Am. 1997

Profilaxis en mujeres Posmenopáusicas - Estriol intravaginal en crema por 8 meses disminuyó la incidencia de ITUR. Aumento de lactobacilos y disminución en la colonización vaginal por E. coli. No hay estudios que comparen estrógenos con profilaxis atb. Otras estrategias: promover exclusión competitiva de uropatógenos usando lactobacilos. Raz, R.N Engl J Med 1993

modificar factores de riesgo. profilaxis efectiva Resumiendo - BA no se recomienda tratar. ITU recurrente: modificar factores de riesgo. profilaxis efectiva se recomienda TMP-SMX y Nitrofurantoína

Tratamiento No Antibiótico de las ITU - Analgésicos de la via urinaria - Acidificación de la orina - Jugo de arándano - Hidratación

Nuevas propuestas:

Monodosis de Gatifloxacina Tratamiento Monodosis de Gatifloxacina mujeres adultas con UTI no complicada recibieron: monodosis de 400-mg de gatifloxacina (n=442) 3 días 200 mg de gatifloxacina/d (n=447) 3 días 100 mg ciprofloxacina dos veces /d (n=445) Evaluación: 72 hs del inicio del trat. y días 5 y 9 después del trat. en los que se confirmó la erradicación fueron evaluados día 29 a 42 despúes Barclay L.Urology.2002;59(3)

Erradicación del uropatógeno en: Tratamiento Erradicación del uropatógeno en: -90% de los pac. con monodosis de gatifloxacina -95% de los pac. con 3-días de gatifloxacina -89% de los pac. con 3-días de ciprofloxacina. Eficacia clínica (cura de síntomas) -93% de los pac. con monodosis de gatifloxacina -93%% de los pac. con 3-días de ciprofloxacina

- Monodosis de Gatifloxacina fue Tratamiento Conclusiones: - Monodosis de Gatifloxacina fue microbiologica y clinicamente equivalente a 3 días de gatifloxacina y a 3 días de ciprofloxacina. -Gatifloxacina como Ciprofloxacina erradicaron los uropatógenos más comunes. -Efectos adversos fueron similares en ambos grupos. Barclay L.Urology.2002;59(3)

Recordar: Toda conducta debe basarse en la seguridad de estar ante la presencia de una ITU no complicada. El tratamiento empírico debe estar guiado por información local de los patrones de sensibilidad. En ITUR se deben corregir los factores de riesgo. La profilaxis atb es efectiva. En general no se recomienda tratar las BA.

Infección Urinaria Complicada

Infección Urinaria Complicada Factores que sugieren ITU complicada Sexo masculino > de 50 años y niños Embarazo Uso de catéter urinario Instrumentación de la vía urinaria Anormalidades anatómicas o funcionales Uso reciente de ATB Diabetes Inmunosupresión. Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11

Infección Urinaria Complicada Clasificación Anormalidades estructurales Obstrucción Prostatitis Cálculos Quistes infectados Catéteres vesicales o renales Stens Reflujo vesicoureteral Fístulas Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997

Infección Urinaria Complicada Clasificación 2. Anormalidades funcionales y metabólicas Diabetes Embarazo Insuf. Renal Cirrosis biliar primaria Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997

Infección Urinaria Complicada Clasificación 3. Alteraciones en el huésped Transplante Neutropenia SIDA 4. Patógenos inusuales Hongos Bacterias resistentes Proteus Corynebacterium urealyticum Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997

Infección Urinaria Complicada ITU en Poblaciones especiales Pac. pediátricos. Pac. con catéteres a permanencia. Pac. con diabetes. Pac. embarazadas. Pac. gerontes. Pac. con HIV/SIDA     Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997 Foxman, B. Am J. Med.Vol 113. 2002

Infección Urinaria Complicada Epidemiología 80% de las ITU Compl. ocurren en pac. con catéter urinario. Es frecuente encontrar más de un gérmen -> Klebsiella, pseudomonas, enterococos y hongos. -Realizar urocultivo pre y post terapia. Tratamiento de la infección de 7 a 14 días

Infección Urinaria Complicada Patogenia Modelo del biofilm. Presencia de superficies que los organismos colonizan y multiplican, provocando dificultad en la penetración del antibiótico. Modelo Obstructivo: Falta del flujo miccional normal permite persistencia de pequeños inóculos que pueden proliferar. Defensas locales alteradas Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11

Prevalencia similar en mujeres no embarazadas: el embarazo no es un ITU en Poblaciones especiales Embarazo Prevalencia de B. A.: 4% - 11%. Prevalencia similar en mujeres no embarazadas: el embarazo no es un riesgo para > bacteriuria. Cambios fisiológicos y anatómicos en el T.U. que favorecen: >Estasis urinaria >reflujo. > infección McNeeley, SGJ. Clin Obstet Gynecol. 1988;31:480-487. Krcmery, S. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:279-282. Foxman, B. Am J. Med.Vol 113. 2002

Infección Urinaria Complicada Embarazo Entre el 1% - 4% de las mujeres van a experimentar su 1er episodio de ITU durante el embarazo. Entre el 20% - 40% de mujeres embarazadas con bacteriuria no tratadas desarrollarán pielonefritis en el último trimestre. Se recomienda screening y tratamiento de la B.A. Krcmery, S. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:279-282. Foxman, B. Am J. Med.Vol 113. 2002

Infección Urinaria Complicada Embarazo: ¿Por qué tratar la B. A.? PN RN bajo peso Anemia Hipertensión inducida por E. B. A. no tratada Parto Prematuro. Retardo en crecimiento Parálisis cerebral ITU 3er Trim. Mortalidad fetal 2.4 veces más en mujeres con ITU que en controles. Krcmery, S. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:279-282. Foxman, B. Am J. Med.Vol 113. 2002

Bacteriuria asintomática o cistitis Infección en la embarazada Infección Urinaria Complicada Embarazo Bacteriuria asintomática o cistitis Nitrofurantoina, Cefalexina, entre 3 a 7 d. Amoxiclavulánico 3días. Infección en la embarazada Nitrofurantoína o betalactámicos por 7 d. Fosfomicina. Amoxiclavulánico 3 días. TMT SMX segunda línea por 3 d.

ITU hospitalaria más común. ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres ITU hospitalaria más común. Pac. recientemente cateterizados cursan asintomáticos (90%) y el riesgo de infección aumenta con la duración. Incidencia de bacteriuria 8%, aumenta 3-10% por día. E. coli, Pseudomona, Proteus, Enterococo y hongos. Pac. con vejiga neurogénica. Tambyah, PA.Arch Intern Med. 2000;160

Del total de pac. bacteriúricos, el 30% ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres Del total de pac. bacteriúricos, el 30% desarrolla ITU y el 4% es bacteriémica. Sonda < a 7 días: monomicrobiana. La mortalidad atribuíble es del 15%. Tambyah, PA.Arch Intern Med. 2000;160

La SV provoca: Pac. con catéteres: Patogenia ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres: Patogenia La SV provoca: -disrupción de las defensas naturales -distensión y lesiones traumáticas uretra -bloquea glándulas periureterales -impide el completo vaciado vesical. Los gérmenes migran vía ascendente por vía endoluminal como por la superficie externa del catéter. Maki, DG.Emerg Inect Dis. 2001; 7

Pac. con catéteres: Patogenia ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres: Patogenia Adherencia de bacterias al uroepitelio y supeficie del catéter. 2. Migración ascendente (endoluminal y superficial) 3. Infección ascendente, invasión renal, bacteremia. 4. Bacteriuria persistente, en cateterismo de larga duración. Maki, DG.Emerg Inect Dis. 2001; 7

Pac. con catéteres: otras consideraciones ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres: otras consideraciones Los sistemas cerrados no evitan la colonización e infección, la retardan. Luego de 7 días la vía extraluminal se ve expuesta además a la contaminación perineal. Maki, DG.Emerg Inect Dis. 2001; 7

Muestra por punción a 10 cm de la ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres: Diagnóstico Muestra por punción a 10 cm de la inserción de la sonda en el meato, suprapúbica o a través de sonda recién cambiada. Muestra de sonda: Rtos de  102 ufc/ml en las primeras 24 hs. Rto de 105 ufc/ml a las 48 hs. Maki, DG.Emerg Inect Dis. 2001; 7

No se recomienda tratar la Bacteriuria ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres: Tratamiento No se recomienda tratar la Bacteriuria asintomática, excepción cirugía urológica. Recordar que la sóla remoción del catéter aclara la bacteriuria. Tratar pacientes sintomáticos, vía parenteral, por 7 a 10 días. Necesario urocultivo. Tambyah, PA.Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;32

riesgo: diabetes, corticoides, atb. ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres: Candiduria riesgo: diabetes, corticoides, atb. la mayoría se resuelve al retirar el catéter. puede ser el origen de infecciones severas del T U, y diseminarse. Tambyah, PA.Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;32

Pac. con catéteres: Candiduria asintomática ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres: Candiduria asintomática Retirar la sonda. Corregir factores de riesgo. Realizar control clínico y por urocultivo a la semana, si persite, debe ser tratado. Si la SV no se puede retirar, recambio de sonda y realizar seguimiento. Pac. neutropénicos, o transplante deben ser tratados. Lundstrom, T. CID. 2001;32

Pac. con catéteres: Candiduria sintomática ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres: Candiduria sintomática Recambio de sonda sin excepción. Tratamiento. Recaída buscar: obstrucciones, bolas fúngicas, abscesos, o infecciones a distancia. Opciones: irrigación con Anfo B Lundstrom, T. CID. 2001;32

Fluconazol: 200 mg/d por 7 días. Pac. con PN: ITU en Poblaciones especiales Pac. con catéteres: Candiduria sintomática Pac. con cistitis: Anfo B: irrigación con 50 mg diluído en 1000 ml a 42 ml/h por 1 a 2 días. Fluconazol: 200 mg/d por 7 días. Pac. con PN: Fluconazol 200 mg/d 2 a 6 sem. Anfo B ev 0.6 mg/k 2 a 6 sem.

Incrementa el riesgo de ITU y bacteriuria entre mujeres y no varones. ITU en Poblaciones especiales Pac. con diabetes Incrementa el riesgo de ITU y bacteriuria entre mujeres y no varones. Tienen 2 a 4 veces mayor incidencia de bacteriuria que controles (30%). Incluyen gérmenes inusuales (hongos). Predispone a complicaciones: PNE, abscesos o formas inusuales de infección. Patterson, JE. Infect Dis Clin North Am. 1997;11. Geerlings, S. Diabetes Care. 2000; 23

Pac. con diabetes: factores de riesgo ITU en Poblaciones especiales Pac. con diabetes: factores de riesgo Pobre control glucémico. Duración de la enfermedad. Microangiopatía diabética. Alteración en la función leucocitaria. Vaginitis recurrente. Anormalidades funcionales y anatómicas asociadas a diabetes. Patterson, JE. Infect Dis Clin North Am. 1997;11. Stapleton, A. Am J Med. 2002.vol113

Pac. con diabetes: manejo ITU en Poblaciones especiales Pac. con diabetes: manejo Tienen mayor probabilidad de comprometer el TU superior. Tienen indicación de urocultivo pre y post terapia. En general requieren hospitalización. Duración 7 a 14 días o más. Stapleton,A. Am J Med. 2002;Vol 113.

Pac. con diabetes: Bacteriuria asintomática ITU en Poblaciones especiales Pac. con diabetes: Bacteriuria asintomática Estudios demuestran que mujeres con DM con BA tienen > riesgo de ITU. Se asocia a factores de riesgo. Algunos expertos tratan, si evitan episodios sintomáticos. Actualmente: No se recomienda screening. Geerlings, S. Diabetes Care. 2000; 23.

Pac. con diabetes: Bacteriuria asintomática ITU en Poblaciones especiales Pac. con diabetes: Bacteriuria asintomática Tratamiento de B. A. en mujeres con diabetes parece no reducir ningún tipo de complicaciones. Diabetes por sí No debe ser indicación para realizar screening o indicar tratamiento de B. A. Harding Godfrey K. N Engl J Med. 2002;347(20)

ITU 2da causa de Infección. Se asocian a anormalidades funcionales, ITU en Poblaciones especiales Pac. Gerontes ITU 2da causa de Infección. Se asocian a anormalidades funcionales, anatómicas y presencia de comórbidas. La ITU tiene presentación atípica. Mayor frecuencia de Infecciones polimicrobianas (> G+) Dairiki, L. Am J Med. 2002, vol 113

Diferentes grupos de gerontes. B. A.: 50% en mujeres y 30% en varones ITU en Poblaciones especiales Pac. gerontes Diferentes grupos de gerontes. B. A.: 50% en mujeres y 30% en varones incontinencia y vejiga neurogénica aumentan la frecuencia No se recomienda tratamiento de B. A. Dairiki, L. Am J Med. 2002, vol 113

Tratamiento de la Infección 10 a 14 días. No usar tratamiento cortos. ITU en Poblaciones especiales Pac. gerontes Tratamiento de la Infección 10 a 14 días. No usar tratamiento cortos. Elección ATB amplio espectro (Quinolonas) Dairiki, L. Am J Med. 2002, vol 113

En ITU complicada 1- Detectar factores predisponentes o poblaciones susceptibles. 2. Sólo se recomienda tratar la B. A. de la embarazada. 3. Realizar urocultivos pre y post tratamiento. 4. Duración de tratamiento 7- 14 días. 5. Trat. empírico dependerá de: infecciones previas, patter local. En general serán EV inicialmente.