ELECTROCARDI0GRAMA CATEDRA DE FISILOGIA HUMANA

Conocimientos previos El alumno deberá aplicar los siguientes conceptos relacionados a Electrocardiografía: Bases biofísicas de la generación y registro de la actividad eléctrica global en el miocardio (Actividad Nº 1 ) Concepto de Derivación y bases biofísicas del registro en cada una de ellas (Actividad Nº 2) Obtención de la Frecuencia Cardíaca (FC) a través del ECG (Actividad Nº 3) Morfología y duración de los accidentes del trazado electrocardiográfico (Actividad Nº 4) Correlación temporal entre el ECG y el Potencial de Acción (PA) ventricular (Actividad Nº 5) Relación entre FC y duración del Intervalo QT (Actividad Nº 6) Obtención del Vector Cardíaco Medio (VCM) de la despolarización ventricular (Actividad Nº 7)

ECG Es el registro gráfico de la actividad eléctrica generada por el miocardio Representa diferencias de potencial en función del tiempo. La diferencia se registra entre dos puntos de la superficie corporal Para su interpretación es necesario conocer la Técnica de registro, sus fundamentos teóricos y los fenómenos que determinan que la presencia de sectores despolarizados y no despolarizados simultáneos generen diferencias de potencial registrables El ECG es relevante en la práctica clínica y definitivo para el comienzo rápido de la terapia en síndromes coronarios agudos.

Recordar que la magnitud del voltaje de ondas y complejos de ondas es dependiente de: La distancia entre la masa generadora y la superficie corporal La Derivación Las propiedades de los tejidos Disturbios electrolíticos, fundamentalmente K+ y Ca++ Es utilizado para: Monitoreo de drogas Detección de riesgos laborales y deportivos Presencia y ubicación de lesión miocárdica

Para que la información recogida sea válida se debe aplicar una Técnica estandarizada. Posición del paciente. Posición de los electrodos. Derivaciones estándares. Velocidad del papel. Entrada de voltaje.

Posición del paciente. Decúbito ventral Relajado Tº ambiente de 25ºC Ambiente silencioso Con ropa liviana Sin zapatos Sin objetos metálicos

Posición de los electrodos. Plano frontal. RA Brazo Derecho Rojo LA Brazo Izquierdo Amarillo RL Pierna Derecha Negro LL Pierna Izquierda Verde

Posición de los electrodos. Plano Horizontal. V1 4º espacio intercostal a la Derecha del esternón V2 4º espacio intercostal a la Izquierda del esternón V3 entre V2 y V4 V4 5º espacio intercostal en la línea media clavicular V5 5º espacio intercostal en la línea axilar anterior V6 5º espacio intercostal en la línea axilar media

Velocidad del papel y entrada de voltaje

El estudio del Electrocardiograma brinda información sobre: Origen del ritmo eléctrico cardíaco Tipo de Ritmo (regular y sinusal) Frecuencia Cardíaca (FC) Velocidad de conducción Dirección y sentido del Vector cardíaco Medio (VCM) Tamaño de la masa muscular involucrada

BASES FÍSICAS DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA Los tejidos corporales son conductores de volumen (la suma de los valores de los potenciales de cada uno de los vértices de un triángulo equilátero, con una fuente de corriente en el centro, es cero) El tórax puede considerarse un triángulo equilátero (con vértices en ambos brazos y pierna izquierda) con fuente de corriente central (corazón). Es el llamado triángulo de Einthoven. La diferencia de potencial entre dos puntos de la superficie corporal se mide colocando dos electrodos, Positivo (+) y Negativo (-) La línea que une los dos electrodos se denomina Derivación Si los dos electrodos son activos (miden el potencial del sitio), la Derivación es Bipolar Si el electrodo (+) es Activo y el (–) no registra potencial, la Dervación es Unipolar Si el fenómeno de despolarización en una masa de tejido excitable se mueve hacia el electrodo Positivo, genera una deflexión ascendente o positiva. Si se mueve hacia un electrodo Negativo genera una deflexión descendente o negativa

Sistema Cardionector.

Vector. Dirección. Magnitud. Sentido.  Herramienta geométrica utilizada para representar una magnitud física. Dirección. Magnitud. Sentido.

MORFOLOGÍA DEL REGISTRO DE LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR DEPENDIENDO DEL ÁNGULO ENTRE EL VECTOR DE DESPOLARIZACIÓN Y LA DERIVACIÓN

A B C D Registro de Potenciales Bioeléctricos A. Observe el siguiente Esquema Electrodo (-) Electrodo (+) A B C D

2. Derivaciones A. Observe el siguiente esquema A B C D D

3. FRECUENCIA CARDÍACA Se expresa en latidos por minuto. A través del ECG se miden los Ciclos Eléctricos por minuto Se debe conocer la velocidad del papel (por ej. 25 mm/sg) Se debe medir la longitud del ciclo (RR) Puede medirse en: Milímetros En 1 seg pasan 25 mm y en un minuto 1500 mm Si un RR mide 10 mm 1500mm/10mm= 150 lat/m Segundos Cada mm representa 0.04 sg Si un RR mide 10 mm (0.4 sg) 60seg/0.4 sg= 150 lat/m

3. FRECUENCIA CARDÍACA Útil para recordar: Si el RR mide 5 mm hay 300 lat/m 10 mm hay 150 lat/m 15 mm hay 100 lat/m 20 mm hay 75 lat/m 25 mm hay 60 lat/m 30 mm hay 50 lat/m

3. A. MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

DETERMINACIÓN DEL RITMO Se denomina Ritmo Sinusal cuando: El origen del ritmo está en el Nodo Sinusal La duración del intervalo PR es entre 120 y 200 ms La FC es entre 60 y 99 lat/m La onda P está siempre seguida de su correspondiente QRS La onda P es más alta en DI y DII

NOMENCLATURA DE LAS ONDAS DEL COMPLEJO QRS

Trazado electrocardiográfico Ondas. Segmentos. Intervalos.

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Onda P Representa la despolarización auricular.     Amplitud normal máxima 0,2 mV.     Duración normal entre 100 y 120 msg

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Complejo QRS Representa la despolarización ventricular.     Amplitud normal variable según las distintas derivaciones.     Duración normal entre 60 y 100 msg

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Onda T Es la onda del electrocardiograma que sigue al complejo QRS. Representa la repolarización ventricular. Normalmente es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR y, a veces en V1. En niños y adultos jóvenes puede ser negativa en las derivaciones precordiales derechas (V1 a V3).

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Onda U Es la última onda del electrocardiograma, después de la onda T. Es inconstante y no se conoce bien su significado (repolarización de las fibras de Purkinje, de los músculos papilares, postpotenciales, ...)

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Segmento PR Trazo horizontal isoeléctrico que va desde el final de la despolarización auricular al principio de la despolarización ventricular

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Segmento ST Trazo horizontal isoeléctrico que va desde el final de la despolarización ventricular al principio de la repolarización ventricular. Normalmente puede estar desviado de la línea basal en ±1 mV.

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Intervalo PR Representa el tiempo de propagación del estímulo desde su formación en el nodo SA hasta el comienzo de la activación ventricular.     Duración normal entre 120 y 200 msg

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Intervalo QT Representa toda la actividad eléctrica ventricular. La duración depende de la frecuencia cardiaca, por lo que para valorarlo debe usarse el QT corregido (QTc).     Duración normal máxima del QTc 0,44 sg

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Tiempo de Tiempo de aparición de la Deflexión intrinsecoide También llamado Tiempo de activación ventricular, es el trazado desde el inicio del complejo QRS hasta la máxima amplitud del mismo (en este caso máxima positividad de la onda R). Se utiliza como uno de los índices de hipertrofia ventricular:     HVD > a 30 mseg en las derivaciones precordiales V1-V2     HVI > a 45 o 50 mseg en las derivaciones precordiales V5- V6.

4. DURACIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Punto J Punto de unión del complejo QRS con el segmento ST. Normalmente es isoeléctrico, pero puede estar elevado en la repolarización precoz.

5. CORRELACIÓN TEMPORAL ENTRE UN PA DE CÉLULA VENTRICULAR Y EL ECG

5b. Correlación temporal entre el ECG y otras VARIABLES CARDIOVASCULARES durante el Ciclo Cardíaco Es importante remarcar que el evento eléctrico precede siempre al evento mecánico. Un error común debido a una mala interpretación del gráfico es considerar que la onda QRS se encuentra junto con el primer ruido cardíaco, al inicio de la contracción isovolumétrica. Para que exista el cierre valvular primero debe comenzar la contracción ventricular, y por lo tanto previa a ella se presenta la despolarización de los ventrículos, de modo que el QRS precede al primer ruido cardíaco.

6. FRECUENCIA CARDÍACA E INTERVALO QT Medición

6. FRECUENCIA CARDÍACA E INTERVALO QT Medición El intervalo QT representa el tiempo requerido para la despolarización y repolarización ventricular y se extiende desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda T (sístole eléctrica ventricular). Si se encuentra anormalmente prolongado puede ser significativo de arritmias ventriculares. Su duración varia inversamente con la frecuencia cardiaca y tiene que ser ajustado a dicha frecuencia para su interpretación. La determinación del QT corregido para la frecuencia cardiaca (QTc) se hace con la formula de Bazzet, que establece el cociente entre el QT medido y la raíz cuadrada de la distancia entre dos QRS. El valor maximo normal en hombres es de 0.42 y en mujeres 0.44. QTc (QT corregido por FC).

7. OBTENCIÓN DEL VECTOR CARDÍACO MEDIO DE LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR a) Derivaciones Bipolares - Triángulo de Einthoven – Desplazamiento hacia un centro de los ejes de las D I, II y III

7. OBTENCIÓN DEL VECTOR CARDÍACO MEDIO DE LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR b) Derivaciones Unipolares de los Miembros

7. OBTENCIÓN DEL VECTOR CARDÍACO MEDIO DE LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR c) Sistema Hexaxial

PLANO FRONTAL DERIVACIONES BIPOLARES DE LOS MIEMBROS

PLANO FRONTAL DERIVACIONES UNIPOLARES DE LOS MIEMBROS

7. OBTENCIÓN DEL VECTOR CARDÍACO MEDIO DE LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR Se eligen dos Derivaciones perpendiculares entre sí Se dibujan las líneas que representan a las Derivaciones elegidas de manera que se intercepten en la mitad, anotando en cada semieje la polaridad. Se la divide en mm o en unidades arbitrarias Se mide, en cada una de ellas, la altura de cada onda del QRS Se realiza la suma algebraica de las mismas Se traslada la magnitud obtenida en el ECG al semieje correspondiente según su polaridad (+) o (-) Se efectúa la suma vectorial trazando perpendiculares en los extremos de ambos vectores, obteniendo un paralelogramo Se traza la diagonal de dicho paralelogramo desde el punto cero (donde se cruzan ambos ejes) al ángulo opuesto Obtenemos un vector que representa la dirección, sentido y magnitud de la despolarización ventricular en el Plano Frontal Su valor se expresa en Grados

SECUENCIA DE LA ACTIVACIÓN VENTRICULAR

PROBLEMA Varón, de 17 años, sufre un golpe en el pecho durante un partido de beisboll y cae al piso. El entrenador constata que no tiene pulso, le hace reanimación cardíaca. La emergencia llega en 5’. Se constata fibrilación ventricular a través de un ECG. Se le aplica cardioversión eléctrica* y el paciente recupera ritmo normal y conciencia. Luego de la reversión de la fibrilación a ritmo normal, el paciente tiene parámetros respiratorios y cardiovasculares normales. El paciente no tiene antecedentes cardiovasculares propios ni familiares. No fuma, no bebe, no consume medicación lícita ni ilícita. Se propone Conmotio cordis** como diagnóstico presuntivo * Cardioversión eléctrica: Descarga eléctrica estandarizada que permite restablecer el ritmo normal ** Conmotio cordis: Paro cardíaco instantáneo provocado por golpe precordial, no penetrante, sin lesión de tejidos profundos, en corazón previamente sano y sin anormalidades electrolíticas. Es la 2º causa de muerte súbita en atletas jóvenes.

Observe el ECG que se registró durante el episodio de pérdida de conciencia

Observe el ECG que se registró luego de la recuperación Observe el ECG que se registró luego de la recuperación. Indique si la duración del intervalo QT podría sugerir la predisposición a Fibrilación Ventricular

FIBRILACIÓN VENTRICULAR Arritmia ventricular que consiste en la contracción no coordinada de las fibras del miocardio ventricular. La interrupción súbita de la actividad mecánica cardíaca conduce a paro cardíaco. Exige medidas inmediatas de resucitación o conduce a muerte súbita. En la ausencia de patología cardiovascular estructural o funcional (Conmmotio Cordis) se desencadena por la activación mecánica de los canales de Na+ durante el período temprano de repolarización ventricular Commotio Cordis es el 2º causa de muerte súbita en jóvenes atletas en EEUU McCrory, P; Br J Sports Med. 2002;36:236-237.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR Alteraciones electrocardiográficas que pueden predisponer a FV Extrasístoles ventriculares en elevada densidad, precoces, pareadas o en salvas Intervalo QT prolongado Ondas T de morfología cambiante

PERÍODO VULNERABLE

FIN