Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Presentación del tema: "Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz
ELECTROCARDIOGRAMA Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz Médico Cirujano Docente del Curso de Morfofisiología II Trujillo – Perú 2011

2 Sistema de éxito-conducción cardiaca
Cardiocitos autoritmicos se despolarizan espontáneamente para producir potenciales de acción Conformado por: Nodo sinoauricular Vías internodales Fibras de transición Nodo atrioventricular Haz de His Fibras de Purkinje Nodo SA Vías internodales Nodo AV Haz de His Ramas del Haz Fibras de Purkinje

3 Génesis de las ondas electrocardiográficas

4 - Reposo Despolarizándose NS Repolarizándose + + - + - + - + - - + - +
Registro de ondas de despolarización y ondas de repolarización en una fibra muscular cardiaca + 10 mv + 85 mv + 20 mv + 10 mv + 85 mv + 20 mv + 75 mv + 10 mv 0 mv Reposo Despolarizándose - + + + - + - + - + - - + - + - + - + - + - + - + - + - + - - + - + - + - + - + - + - + - + - - + - + - + - + - + - + - + - - + - + - + - + - + - + - + - + - Intensidad NS - + - + - + - + - + - + - + - + - + - - + - + - + - + - + - + - + - - + - + + - - + + - - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - - + - + - - - - - Duración + + + Extremo inicial Extremo distal + - Duración Intensidad Repolarizándose Este movimiento de cargas se puede representar por un vector, que de manera convencional apunta hacia la región de carga positiva.

5 Registro de ondas de despolarización y ondas de repolarización en una fibra muscular cardiaca
Músculo Cardíaco A partir del ingreso del sodio en este punto inicial se ha generado en el exterior del miocito una DIFERENCIA DE CARGAS + Inicio Na+ + Que se va a representar mediante un VECTOR Electrodo explorador Final Intensidad

6 Registro de ondas de despolarización y ondas de repolarización en una fibra muscular cardiaca
Músculo Cardíaco A partir del potasio (K+) en este punto inicial se ha generado en el exterior del miocito una DIFERENCIA DE CARGAS K+ + (Auricular) Inicio Que se va a representar mediante un VECTOR Pero el vector resultante se ALEJA del electrodo explorador Electrodo explorador Final Intensidad

7 Básicamente la onda de despolarización va de Electrodo negativo (-)  electrodo positivo (+)

8 Electrocardiograma: Triángulo de Einthoven
La correcta combinación de las líneas de derivación nos da una estructura geométrica denominada triángulo de Einthoven. En el centro del triángulo se sitúa el corazón

9 Derivaciones aumentadas de los miembros Plano transversal u horizontal
Derivaciones Electrocardiográficas I II III Derivaciones bipolares Plano coronal o frontal avR avL avF P Q R S T Derivaciones aumentadas de los miembros V1 V2 V3 V4 V5 V6 Plano transversal u horizontal PQR = Ondas de despolarización T = Ondas de Repolarización

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11 Derivaciones Bipolares (I, II, III)
60 60 II III II III 60

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13 Electrocardiograma: Sistema Hexaxial de Bailey
-90º BD BI I 60o - 60o II III I 0º 60o 60o 60o III II PI 120º 60º 90º

14 P Q R T P Q R T (+) (+) I II (-)

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16 DERIVACIONES I, II y III (En Despolarización y Repolarización)
Vector Onda P Vector Onda Q Vector Onda R I I Vector Onda S Vector Onda T + - Duración Intensidad III II

17 Vector Onda P: Despolarización Auricular
III (120º) II (60º) I II III

18 DROMOTROPISMO: EL RETARDO NODAL
Es fisiológico Del nodo SA al AV hay 40 mseg. En el nodo AV se enlentece: 0.05 mseg. El retardo es 60 – 100 mseg. Conducción decremental Mecanismos: Las células transicionales (unión Aurícula – Nodo AV) son finas y ofrecen ↑ resistencia) Las células tiene potencial de respuesta lenta

19 Vector Onda P: Despolarización Auricular
III (120º) II (60º) I II III

20 Vector Onda Q: Despolarización Tabique Interventricular
III (120º) II (60º) I II III

21 Vector Onda R: Despolarización Ventricular
III (120º) II (60º) I II III

22 Vector Onda S: Despolarización de las Bases Ventriculares
III (120º) II (60º) I II III

23 Vector Onda R: Despolarización Ventricular
Vector Onda T: Repolarización Ventricular El área sombreada blanca señala la zona de repolarización (cargas positivas EXTERNAS) I Por convención, la punta del vector mira hacia la positividad (externa) y la cola hacia la negatividad II En este caso dicho vector también se comportará como el de Repolarización LA PUNTA DEL VECTOR SEÑALA EL COMPORTAMIENTO DE LA ONDA (En este caso POSITIVA) III

24 Registro de la onda de repolarización T ventricular
Músculo Ventricular A partir del potasio (K+) en el apex se ha generado en el exterior del miocito una DIFERENCIA DE CARGAS Inicio Que se va a representar mediante un VECTOR Pero el vector resultante se ACERCA del electrodo explorador K+ Electrodo explorador APEX Intensidad

25 Derivaciones monopolares de miembros de Goldberger
aVR-aVL-aVF (augmented,Vector,Right,Left,Foot) avR avL avF avR avL ▲de Einthoven: ▲ equilátero (60º) avF

26 Electrocardiograma: Sistema Hexaxial de Bailey
avR avL avF 30o 210o avR avL 330o - 150o 30o 30o 180o 0o avF 90o

27 avL (330º o – 30º) avR (210º ó – 150º) I (0o) III II (60º) avF avR avL
Derivaciones aumentadas de los miembros: ONDAS DE DESPOLARIZACIÓN P, Q, R y S II (60º) I (0o) III (120º) avL (330º o – 30º) avR avR (210º ó – 150º) avL Vector Onda Q avF Vector Onda P avF (90º) Vector Onda R

28 avL (330º o – 30º) avR (210º ó – 150º) I (0o) III II (60º) avF avR avL
Derivaciones aumentadas de los miembros: ONDA DE REPOLARIZACIÓN T II (60º) I (0o) III (120º) avL (330º o – 30º) avR avR (210º ó – 150º) avL Vector Onda T avF avF (90º)

29 Electrocardiograma: Registros en plano coronal
Registro en aVR siempre es invertido (negativo) ya que electrodo explorador esta en contra de la dirección de despolarización

30 Derivaciones unipolares torácicas de Wilson
Electrodo explorador (positivo) se coloca en: V1: 4º espacio intercostal, borde esternal derecho. V2: 4º espacio intercostal, borde esternal izquierdo V3: Punto intermedio entre V2 y V4. V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea clavicular media. V5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior. V6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

31 Electrocardiograma: Registros en plano horizontal
Son los de mayor voltaje por estar más cerca al corazón

32 GENERACIÓN DEL ECG EN LAS DERIVACIONES EN EL PLANO HORIZONTAL
V3 = 58o V4 = 47o V5 = 22o V6 = 0o ONDA P V1, V2, V3, V4, V5, V6: Positivos

33 GENERACIÓN DEL ECG EN LAS DERIVACIONES EN EL PLANO HORIZONTAL
V3 = 58o V4 = 47o V5 = 22o V6 = 0o ONDA R ONDA Q V5 y V6: Negativos V1, V2, V3: Positivos V4: Isoeléctrico (frecuentemente y en pequeño % negativo)

34 GENERACIÓN DEL ECG EN LAS DERIVACIONES EN EL PLANO HORIZONTAL
V1: Negativo V6: POSITIVO ONDA R V2, V3, V4, V5: Positivos

35 - + GENERACIÓN DEL ECG EN LAS DERIVACIONES EN EL PLANO HORIZONTAL
V1: Negativo + - Onda T V6: POSITIVO V2, V3, V4, V5: Positivos Si en el punto periférico del organismo desde donde el gran vector de despolarización es observado éste se aleja, se registrará una deflexión negativa, mientras que por el contrario ésta será positiva, si el gran vector se aproxima al punto explorador.

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37 AI AD VI VD

38 AI VI AD VD La característica de las derivaciones precordiales es que analiza las despolarizaciones de la mitad derecha e izquierda del corazón

39 Generación del ECG en el plano horizontal
V1 Q V6 S R Q R V. izquierdo Q R V. derecho R R R V2 Q V5 S R Q R R R Q R R V3 Q V4 Q R S R

40 + + + + + + + + + Generación del ECG en el plano horizontal
Vector onda T + + + + + + +

41 Generación del ECG en el plano horizontal
V1 V6 S R V. izquierdo Q Vector onda T R V. derecho R V2 V5 S R R Q R R V3 V4 S

42 Papel del electrocardiografo
+ Intensidad 1 mv. - Duración(tiempo) en sg 0.1 mv. 0.04 Seg. 0.20 Seg.

43 Como realizar la lectura del electrocardiograma
1 Ritmo 2 Frecuencia 3 Determinación del eje eléctrico 4 Medidas: Duración y amplitud Onda P Intervalo PR Complejo QRS Intervalo QT Onda T Onda U

44 R T P U S Q Q-T intervalo PR intervalo 0.12 s – 0.20 s
SEGMENTO ST SEGMENTO T P U S PR intervalo Q = Estas son las que se miden 0.12 s – 0.20 s Complejo QRS Q-T intervalo

45 RITMO Onda P antes de todo QRS (I, II, III y avF)
Intervalo PR constante

46 RITMO P P P P P ¿Intervalo PR constante? No Ritmo: No sinusal

47 DETERMINAR FRECUENCIA CARDIACA NORMAL
Regla de 1500 Es el método más exacto, pero su uso es más apropiado cuando el ritmo es regular. Paso 1: Contar el número de cuadrados pequeños entre dos complejos consecutivos. Usar como guía la onda R o la onda Q de cada QRS Paso 2: Dividir ese número por 1500 (numerador)

48 DETERMINAR FRECUENCIA CARDIACA NORMAL
Ejemplo: R R = 83 latidos por minuto # cuadraditos R - R 18

49 DETERMINAR FRECUENCIA CARDIACA EN ARRITMIAS
1 segundo 1 segundo 1 segundo Contamos cuántos complejos QRS se encuentran en esos 3 seg. (15 casilleros) 8 x 20 (cte) 0.04 0.20 s FC = 160

50 Electrocardiograma: Eje cardiaco
El EJE ELECTRICO describe la dirección en la que se propaga la onda de despolarización que causa la contracción de las fibras miocárdicas D I R Q R S DI DIII DI = +0.4 DIII = +0.3 -90º P T Q S … I 0º D III 59º R P T III S 120º Q 90º

51 Electrocardiograma: Eje cardiaco
avF Eje normal Eje desviado a la derecha Eje desviado a la derecha (Extrema) Eje desviado a la izquierda I I avF

52 (*) Página 138. Guyton 11va. edición
Electrocardiograma: Eje cardiaco determinado por el complejo QRS avF Eje normal* (20º - 100º) Eje desviado a la derecha Eje desviado a la derecha (Extrema) Eje desviado a la izquierda I I avF (*) Página 138. Guyton 11va. edición

53 Electrocardiograma: Eje cardiaco determinado por el complejo QRS
avF + I I avF Eje normal (20º - 100º) + avF

54 Electrocardiograma: Eje cardiaco determinado por el complejo QRS
avF + Eje desviado a la izquierda I I avF + - - avF

55 Electrocardiograma: Eje cardiaco determinado por el complejo QRS
avF Eje desviado a la derecha (extrema) I I avF avF

56 (# 2 cuadraditos y medio) (# 2 cuadraditos y medio)
MEDIDAS: R Voltaje: 0.25 mv (# 2 cuadraditos y medio) Tiempo: Entre 0.08 y 0.10 seg. (# 2 cuadraditos y medio) PR SEGMENTO ST SEGMENTO T P U Q S PR intervalo = Estas son las que se miden Complejo QRS Q-T intervalo

57 AD AI AD AI Medidas: Crecimiento de las aurículas (Onda P)
Criterio diagnóstico: Onda P alta y picuda AD AI Onda P > 2.5 cuadraditos Entre 0.08 y 0.10 segundos Cuando la aurícula derecha crece, dicho crecimiento es evidente hacia arriba, hasta 2 mm hacia arriba, más no en sentido horizontal Criterio diagnóstico: Onda P > 0.12 segundos Onda P con doble onda (lomo de camello) AD AI Entre 0.08 y 0.10 segundos Cuando la aurícula izquierda crece, dicho crecimiento es evidente hacia la derecha, en sentido horizontal

58 R T P MEDIDAS: U S Q Q-T intervalo PR intervalo
SEGMENTO ST SEGMENTO T P U Q S PR intervalo = Estas son las que se miden Complejo QRS Q-T intervalo Es el tiempo que demora en activarse el ventrículo Valores normales: 0.12 – 0.20 s < 0.12 s Significa que el ventrículo se activa antes de tiempo “Síndrome de preexcitación” > 0.20 s Bloqueo auriculoventricular

59 SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN: WOLF PARKINSON WHITE

60 Período refractario absoluto
MEDIDAS: - 75 mv -90 mv +25 mv 1 El intervalo QT es la representación eléctrica de la sístole ventricular, tanto del periodo de despolarización como de repolarización. 0 mv 2 3 Umbral Período refractario absoluto PRR 4 Tiempo R T Q S Intervalo Q-T

61 Síndrome QT Largo FC Intervalo QT 100 0.30 95 0.31 90 0.32 85 0.33 80
0.34 75 0.35 70 0.36 65 0.37 60 0.38

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63 DESVIACIÓN DEL EJE A LA IZQUIERDA: HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

64 Se produce desviación del eje
SITUACIONES VENTRICULARES ANÓMALAS QUE PROVOCAN UNA DESVIACIÓN DEL EJE EL BLOQUEO DE UNA RAMA DEL HAZ PRODUCE DESVIACIÓN DEL EJE Si está bloqueada una de las ramas principales del haz, el impulso cardíaco se propaga a través del ventrículo normal mucho antes que se propague a través del otro La rama Izq. y Derecha del Haz del sistema de Purkinje transmiten el impulso cardíaco a las 2 paredes casi simultáneamente La despolarización de los 2 ventrículos no se produce simultáneamente ni siquiera de manera aproximada y los potenciales de despolarización no se neutralizan entre sí Los potenciales que generan los 2 ventrículos (en los 2 lados opuestos del corazón) casi se neutralizan entre sí Se produce desviación del eje Las paredes laterales de los ventrículos se despolarizan casi simultáneamente

65 DESPOLARIZACIÓN NORMAL DEL MÚSCULO VENTRICULAR
= Cargas eléctricas EXTERNAS del miocardio ventricular derecho

66 DESVIACIÓN DEL EJE A LA IZQUIERDA: BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
Se genera por fuera de las células del ventrículo derecho e izquierdo una diferencia de cargas que es representado por un vector La propagación de la despolarización a través del VD es 2-3 veces más rápida que el VI De esa manera el VD se hace NEGATIVO tempranamente mientras que el VD permanece polarizado (o con carga positiva externa por más tiempo) = Cargas eléctricas EXTERNAS del miocardio ventricular derecho

67 La gran prolongación de la duración del QRS por la extrema tardanza
DESVIACIÓN DEL EJE A LA IZQUIERDA: BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Predomina cargas positivas Predomina cargas negativas ¿Entonces como lo diferenciamos de una hipertrofia ventricular izquierda? Ondas R anchas El complejo QRS es mayor de 0.12 s. (debido a la LENTITUD de la despolarización en el lado afectado) La gran prolongación de la duración del QRS por la extrema tardanza de la despolarización de la parte afectada del corazón lo diferencia de la Hipertrofia ¿Qué derivaciones me orientan más si sospecho de bloqueo de rama izquierda? La conducción del impulso se vuelve irregular, provocando cambios rápidos de voltaje. Por ello, es frecuente que se origine Puntas Dobles o incluso Triples

68 Bloqueo de Rama derecha
V1 R S Vector VI Vector onda T Vector VD Q Tabique IV R 2 1 3 R’ V5

69 Bloqueo de Rama derecha

70 - CORRIENTE DE LESIÓN Zona lesionada
Es una corriente que se genera cuando alguna porción del músculo cardiaco es incapaz de repolarizarse Zona lesionada - La zona lesionada, como se muestra en la figura es una zona que constantemente esta despolarizada y siempre esta REPRESENTADO ELECTRONEGATIVAMENTE Como es un sitio que permanece constantemente despolarizado, va a estar negativo. Entonces, cuando determinemos el vector de esta corriente de lesión el extremo negativo esta señalando el sitio lesionado. Para estudiar la corriente de lesión se utiliza un punto en el ECG donde se supone no hay ningún flujo de corriente, éste se va a localizar al final del complejo QRS y a este punto le vamos a llamar punto J.

71 CAUSAS DE CORRIENTE DE LESIÓN
Isquemia de las zonas locales del músculo cardíaco producida por oclusiones coronarias locales, que es con mucho la causa más frecuente de corriente de lesión del corazón. Durante la isquemia el músculo cardíaco no dispone de un aporte suficiente de nutrientes desde la vascularización coronaria para mantener la polarización normal de las membranas Traumatismo mecánico, que a veces hace que las membranas sigan siendo tan permeables que no se puede producir la repolarización completa Procesos infecciosos que lesionan las membranas musculares y permite el escape de iones negativos al exterior

72 LÍNEA DE POTENCIAL CERO
ST TP

73 EFECTO DE UNA CORRIENTE DE LESIÓN SOBRE El COMPLEJO QRS DEL ELECTROCARDIGRAMA
Zona lesionada P P PR PR -

74 Después se despolariza el músculo ventricular (Onda R)
EFECTO DE UNA CORRIENTE DE LESIÓN SOBRE El COMPLEJO QRS DEL ELECTROCARDIOGRAMA (Solo derivaciones bipolares: I, II y III) [Fig ] Finalmente todo el músculo ventricular esta despolarizado, se EMPEZÓ con un extremo inicial (tabique) y TERMINO en las bases (base del ventriculo derecho), de tal manera que la parte externa de ambas extremos musculares están cargadas negativamente y se anulan (ES CERO) A partir del punto J, el músculo ventricular esta pues POLARIZADO completamente y comienza el segmento ST. Después se despolariza el músculo ventricular (Onda R) Cuando el corazón sigue su proceso normal de despolarización, primero se despolariza el tabique (Onda Q) Por último se despolariza la base, en este caso del ventrículo derecho (Onda S) Ojo: Esto antes que ocurra la aparición del complejo QRS (Despolarización ventricular) Antes que ocurra la aparición de la Onda T Zona lesionada Línea de Potencial Cero Ondas o Potenciales Positivos - I Ondas o Potenciales Negativos J Onda T Este es el Vector de la Corriente de Lesión Este Vector lo trasladamos al eje de coordenadas ubicado abajo La zona infartada continua mandando señales II + Corriente de lesión J III J

75 La lesión esta en la pared lateral del ventrículo derecho
El punto J (o potencial de referencia cero) para analizar la corriente de lesión P P TP ST Punto “J” Punto “J” ¿Quién se ha desviado realmente el segmento ST o el segmento TP? Realmente el que se desvia el segmento TP, y no el segmento ST, ya que es el segmento TP el que se ha desviado del potencial de referencia CERO - La lesión esta en la pared lateral del ventrículo derecho

76 CORRIENTE DE LESIÓN: ISQUEMIA CORONARIA COMO CAUSA DE POTENCIAL DE LESIÓN
- S S

77 CORRIENTE DE LESIÓN: ISQUEMIA CORONARIA COMO CAUSA DE POTENCIAL DE LESIÓN
- S S - +

78 + -

79 CORRIENTE DE LESIÓN: ISQUEMIA CORONARIA COMO CAUSA DE POTENCIAL DE LESIÓN
V2 presenta un potencial negativo de lesión lo que indica que el electrodo colocado por encima de la pared anterior del corazón, presenta un fuerte potencial negativo (zona de lesión muy despolarizada) - S S Dx: Infarto de la pared ventricular anterior izquierda del corazón

80 CORRIENTE DE LESIÓN: ISQUEMIA CORONARIA COMO CAUSA DE POTENCIAL DE LESIÓN
- - + Dx: Infarto de la porción apical del corazón en su pared posterior

81 Recuperación de la Trombosis Coronaria Aguda
1 semana 2 semanas Al cabo de 1 año R R T P TP ST S S El mismo día El segmento ST y el segmento TP no tienen los mismos niveles de voltaje en el trazado Establecimiento del riego coronario colateral que restableció la nutrición y funcionamiento de la zona infartada

82 Onda T inversa debida a ligera isquemia de la punta de los ventriculos
Normalmente, como vemos, la repolarización comienza desde la punta del corazón (área blanquecina con dirección hacia las bases) Supongamos que haya una ligera isquemia en la punta del corazón (cargado negativamente) Las bases comienzan a repolarizarse en dirección hacia la punta generando un vector de arriba abajo, en dirección contraria al vector normal de repolarización El tejido miocárdico es muy rico en TGO y el ascenso de esta enzima acompaña a los procesos destructivos del corazón; sube al máximo entre las 12 y 48 horas y suele volver a lo normal a los 4 ó 7 días.

83 Normalmente la repolarización ocurre en este sentido
ISQUEMIA CARDIACA SUBEPICARDICA R P T Endocardio Q Epicardio T Cuando hay isquemia en una región del miocardio el proceso de repolarización se retarda en el sub epicardio Normalmente la repolarización ocurre en este sentido Electrodo explorador Recordar que las cargas que se muestran corresponden a la parte EXTERNA del corazón

84 Efecto de la Digital sobre la Onda T
Normalmente la Onda T tiene que Repolarizarse. En casi todas las derivaciones del plano frontal (excepto del avR) esta onda repolarizante se observa como positiva El uso de digitálicos favorece la DESPOLARIZACIÓN (por actuar sobre la bomba de sodio potasio ATPasa y se introduce cargas positivas al interior y sobretodo predomina cargas negativas al exterior), por lo que la onda T de ser positiva puede pasar a ser una onda negativa, dando origen a una onda bifásica (primero positiva y repentinamente negativa), o en el extremo a una onda T invertida

85 Infarto agudo del miocardio Angina por vasoespasmo
Diagnósticos Diferenciales Supra ST Infra ST Infarto agudo del miocardio Angina por vasoespasmo Repolarización precoz Pericarditis aguda Hipertrofia del ventrículo izquierdo Aneurisma del ventrículo izquierdo Bloqueo de rama Miocarditis Hiperkalemia Miocardiopatia Marcapaso ventricular Isquemia miocárdica IAM no ST IAM posterior Efecto de digoxina Hipertrofia ventricular izquierda Pericarditis Marcapaso ventricular

86 Activación auricular normal
Sobrecarga auricular izquierda Onda P con doble onda (en lomo de camello)

87 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

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