COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES Dr. Aldo Azael Garza Galindo Departamento de Medicina Interna Servicio de Gastroenterología Facultad de Medicina / Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo León

VÍAS BILIARES

VESÍCULA BILIAR

COLELITIASIS Presencia en vías biliares de Presencia en vías biliares de Cálculos (litos)Cálculos (litos) Lodo biliarLodo biliar MicrolitosMicrolitos

LITIASIS DE VIAS BILIARES Colecistolitiasis Hepatolitiasis Colédocolitiasis

COLECISTOLITIASIS

COLECISTOLITIASIS lodo biliar y microlitiasis

COLECISTOLITIASIS lodo biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Proporción de mujeres : hombres = 2:1 Proporción de mujeres : hombres = 2:1 Litiasis en familiar de primer grado eleva riesgo 4.5 veces Litiasis en familiar de primer grado eleva riesgo 4.5 veces Grupos étnicos Grupos étnicos HispanoamericanosHispanoamericanos EscandinavosEscandinavos Riesgo acumulable con edad Riesgo acumulable con edad

LITIASIS DE VIAS BILIARES Cuatro “F” (por siglas en inglés) Cuatro “F” (por siglas en inglés) FatObesidadFatObesidad FortyEdad >40FortyEdad >40 FemaleMujeresFemaleMujeres FertileMultíparaFertileMultípara

LITIASIS DE VÍAS BILIARES Edad Edad  secreción de colesterol en bilis secreción de colesterol en bilis  síntesis de ácidos biliares síntesis de ácidos biliares Sexo femenino Sexo femenino Estrógenos?Estrógenos?  secreción de colesterol en bilis secreción de colesterol en bilis  tránsito intestinal tránsito intestinal Obesidad Obesidad  secreción de colesterol en bilis secreción de colesterol en bilis  síntesis de colesterol síntesis de colesterol Embarazo Embarazo  secreción de colesterol en bilis secreción de colesterol en bilis  motilidad de vesícula biliar motilidad de vesícula biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARES Pérdida rápida de peso Pérdida rápida de peso  secreción de colesterol en bilis secreción de colesterol en bilis  síntesis de ácidos biliares síntesis de ácidos biliares  motilidad de vesícula biliar motilidad de vesícula biliar Medicamentos Medicamentos Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales CeftriaxonaCeftriaxona OctreótidoOctreótido Nutrición parenteral total (NPT) Nutrición parenteral total (NPT)  motilidad de vesícula biliar motilidad de vesícula biliar Enfermedades de íleon terminal Enfermedades de íleon terminal  secreción de sales biliares por menor reserva de ácidos biliares secreción de sales biliares por menor reserva de ácidos biliares Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia ?

LITIASIS DE VÍAS BILIARES Patogenia Patogenia Supersaturación de colesterol en bilisSupersaturación de colesterol en bilis Nucleación aceleradaNucleación acelerada Hipomotilidad de vesícula biliarHipomotilidad de vesícula biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARES Árbol hepatobiliar Árbol hepatobiliar Sistema de baja presión hidraulicaSistema de baja presión hidraulica Sistema de flujo lentoSistema de flujo lento Sistema de conductos de pequeño calibreSistema de conductos de pequeño calibre Solutos presentes en bilisSolutos presentes en bilis

LITIASIS DE VÍAS BILIARES Cálculos Biliares Cálculos Biliares De colesterolDe colesterol Puros o constituyente mayor (>50%) Puros o constituyente mayor (>50%) Más frecuentes (70%-80%) Más frecuentes (70%-80%) Amarillos Amarillos Cristales de colesterol Cristales de colesterol

LITIASIS DE VÍAS BILIARES Cálculos BiliaresCálculos Biliares Pigmentados Pigmentados 10%-25% (en Estados Unidos)10%-25% (en Estados Unidos) NegrosNegros Bilirrubinato de calcio Bilirrubinato de calcio Complejos poliméricos con calcio, cobre, glucoproteínas Complejos poliméricos con calcio, cobre, glucoproteínas Sin cristales Sin cristales Cirrosis, hemólisis crónica Cirrosis, hemólisis crónica Cafés o “pardos”Cafés o “pardos” Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada con cantidades variables de colesterol y proteínas Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada con cantidades variables de colesterol y proteínas Asociadas a infecciones crónicas Asociadas a infecciones crónicas Citoesqueletos de bacterias en microscopia Citoesqueletos de bacterias en microscopia

COLECISTOLITIASIS

ULTRASONIDO ABDOMINAL

CÓLICO BILIAR

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN colecistolitiasis

LITIASIS DE VÍAS BILIARES HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Pacientes asintomáticos Pacientes asintomáticos Más frecuenteMás frecuente Pacientes sintomáticos Pacientes sintomáticos

LITIASIS DE VÍAS BILIARES NEJM 1982 % n= 123

LITIASIS DE VÍAS BILIARES Desarrollo de síntomas Desarrollo de síntomas 2% por año en primeros 5 años y después disminuye2% por año en primeros 5 años y después disminuye Sólo 3 pacientes desarrollaron complicaciones, todas precedidas por síntomasSólo 3 pacientes desarrollaron complicaciones, todas precedidas por síntomas Colecistectomía profiláctica no recomendada Colecistectomía profiláctica no recomendada Diabéticos tienen mismo riesgo Diabéticos tienen mismo riesgo NEJM 1982

LITIASIS DE VÍAS BILIARES Colelitiasis sintomática Colelitiasis sintomática Una vez que aparecen síntomas, éstos recurrirán en 38%-50% de pacientes por añoUna vez que aparecen síntomas, éstos recurrirán en 38%-50% de pacientes por año Mayor incidencia de complicaciones (1%-2%/año)Mayor incidencia de complicaciones (1%-2%/año) Corroborar que dolor sea producido por colelitiasisCorroborar que dolor sea producido por colelitiasis Ofrecer colecistectomíaOfrecer colecistectomía

CÓLICO BILIAR Obstrucción intermitente del conducto cístico sin inflamación de vesícula biliar Obstrucción intermitente del conducto cístico sin inflamación de vesícula biliar Dolor intenso en cuadrante superior derecho o epigastrio (a veces retrosternal), vago, persistente por 1-6 horas, que cede espontáneamente Dolor intenso en cuadrante superior derecho o epigastrio (a veces retrosternal), vago, persistente por 1-6 horas, que cede espontáneamente Puede acompañarse de náusea y / o vómito Puede acompañarse de náusea y / o vómito Otros síntomas digestivos Otros síntomas digestivos Episodios repetidos en últimas semanas o meses Episodios repetidos en últimas semanas o meses Examen físico con dolor leve en CSD o normal Examen físico con dolor leve en CSD o normal Laboratorio normal u ocasionalmene discreta elevación de enzimas colestásicas Laboratorio normal u ocasionalmene discreta elevación de enzimas colestásicas Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina GGTPGGTP

CÓLICO BILIAR Estudios de Imagen Estudios de Imagen Ultrasonido AbdominalUltrasonido Abdominal

COLECISTOLITIASIS Ecografía de Abdomen Superior

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN

CÓLICO BILIAR tratamiento Colecistectomía Colecistectomía Descartar colédocolitiasis Descartar colédocolitiasis Poco probablePoco probable

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTITIS AGUDA

Cálculo impactado en conducto cístico con inflamación de pared de vesícula biliar Cálculo impactado en conducto cístico con inflamación de pared de vesícula biliar Infección bacteriana en 50% Infección bacteriana en 50% 75% antecedente de cólico biliar 75% antecedente de cólico biliar Cólico biliar severo, más localizado en cuadrante superior derecho, irradiado a espalda, región interescapular, hombro o región precordial Cólico biliar severo, más localizado en cuadrante superior derecho, irradiado a espalda, región interescapular, hombro o región precordial Náusea y vómito Náusea y vómito Dolor >6 horas Dolor >6 horas

COLECISTITIS AGUDA

Examen Físico Examen Físico FebrilFebril Dolor en cuadrante superior derechoDolor en cuadrante superior derecho Signo de Murphy: interrupción inspiratoria Signo de Murphy: interrupción inspiratoria Hallazgos poco frecuentesHallazgos poco frecuentes Vesícula distendida Vesícula distendida Ictericia Ictericia Exámenes de Laboratorio Exámenes de Laboratorio LeucocitosisLeucocitosis Pruebas de funcionamiento hepático normalesPruebas de funcionamiento hepático normales

COLECISTITIS AGUDA E ICTERICIA

Síndrome de Mirizzi

COLECISTITIS AGUDA Estudios de Imagen Estudios de Imagen Ultrasonido AbdominalUltrasonido Abdominal TC de AbdomenTC de Abdomen

COLECISTITIS AGUDA tratamiento Hidratación Hidratación Antibióticos intravenosos Antibióticos intravenosos Colecistectomía Colecistectomía Descartar colédocolitiasis Descartar colédocolitiasis

COLÉDOCOLITIASIS Obstrucción intermitente de colédoco Obstrucción intermitente de colédoco Síntomas Síntomas Cólico biliarCólico biliar Síntomas de colangitis o pancreatitisSíntomas de colangitis o pancreatitis Examen Físico Examen Físico NormalNormal Ictericia, dolor vago en cuadrante superior derecho o epigastrioIctericia, dolor vago en cuadrante superior derecho o epigastrio

COLÉDOCOLITIASIS Exámenes de Laboratorio Exámenes de Laboratorio Elevación de pruebas de función hepática (predominio colestásico)Elevación de pruebas de función hepática (predominio colestásico) Bilirrubina: usualmente < 10 mg/dl Bilirrubina: usualmente < 10 mg/dl Fosfatasa alcalina y GGTP Fosfatasa alcalina y GGTP Transaminasas con elevación abrupta y breve Transaminasas con elevación abrupta y breve Amilasa Amilasa Transitoria:ColédocolitiasisTransitoria:Colédocolitiasis Persistente:Pancreatitis agudaPersistente:Pancreatitis aguda

ULTRASONIDO ABDOMINAL

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE VÍAS BILIARES (COLANGIORRESONANCIA)

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO sistema pancreatobiliar

COLÉDOCOLITIASIS

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA AMPULA DE VATER INSERCION DE CATETER

COLÉDOCOLITIASIS colangiopancreatografía endoscópica retrógrada CÁLCULO

COLÉDOCOLITIASIS colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Esfinterotomía Endoscópica

COLÉDOCOLITIASIS Estudios de Imagen Estudios de Imagen UltrasonidoUltrasonido Colangiorresonancia Magnética NuclearColangiorresonancia Magnética Nuclear Ultrasonido EndoscópicoUltrasonido Endoscópico Colangiopancreatografía Endoscópica RetrógradaColangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada Colangiografía TransoperatoriaColangiografía Transoperatoria

COLÉDOCOLITIASIS EUS* CPRM* CPRE *Sospecha baja a intermedia de colédocolitiasis

COLÉDOCOLITIASIS tratamiento Hidratación Hidratación Antibióticos intravenosos Antibióticos intravenosos Extracción de lito en colédoco Extracción de lito en colédoco Endoscópica (CPRE)Endoscópica (CPRE) QuirúrgicaQuirúrgica Cirugía abierta Cirugía abierta Cirugía laparoscópica Cirugía laparoscópica Colecistectomía Colecistectomía

COLÉDOCOLITIASIS Obstrucción persistente de colédoco Estasis Biliar Proliferación Bacteriana Infección de Bilis Colangitis Ascendente Obstrucción persistente de colédoco Estasis Biliar Proliferación Bacteriana Infección de Bilis Colangitis Ascendente COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!! COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!!

COLÉDOCOLITIASIS Colangitis Ascendente Bacteremia Sepsis Choque Séptico Muerte Colangitis Ascendente Bacteremia Sepsis Choque Séptico Muerte

COLANGITIS ASCENDENTE Síntomas Síntomas Triada de Charcot (70%)Triada de Charcot (70%) Dolor en cuadrante superior derecho / epigastrio Dolor en cuadrante superior derecho / epigastrio Ictericia Ictericia Fiebre Fiebre Dolor leve con febrícula, escalofríosDolor leve con febrícula, escalofríos Alteración de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia)Alteración de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia) Examen Físico Examen Físico Fiebre (95%)Fiebre (95%) Dolor en CSD (90%)Dolor en CSD (90%) Ictericia (80%)Ictericia (80%) Datos de choque sépticoDatos de choque séptico Hipotensión Hipotensión Taquicardia Taquicardia Confusión mental Confusión mental

COLANGITIS ASCENDENTE Exámenes de Laboratorio Exámenes de Laboratorio LeucocitosisLeucocitosis Elevación de pruebas de funcion hepáticaElevación de pruebas de funcion hepática Patrón colestásico Patrón colestásico Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina GGTPGGTP Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia Transaminasas Transaminasas Hemocultivos positivosHemocultivos positivos Más de 2 organismos en 50% Más de 2 organismos en 50%

COLANGITIS ASCENDENTE

Estudios de Imagen Estudios de Imagen Ultrasonido AbdominalUltrasonido Abdominal Colangiopancreatografía Retrógrada EndoscópicaColangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

COLANGITIS ASCENDENTE tratamiento Hidratación Hidratación Antibióticos intravenosos Antibióticos intravenosos Drenaje biliar DE URGENCIA Drenaje biliar DE URGENCIA EndoscópicoEndoscópico PercutáneoPercutáneo QuirúrgicoQuirúrgico Colecistectomía una vez resuelta colangitis Colecistectomía una vez resuelta colangitis

COLEDOCOLITIASIS colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Colocación de Endoprótesis Biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Mecanismos de producción de síntomas Mecanismos de producción de síntomas ObstrucciónObstrucción Conducto císticoCólico Biliar / Colecistitis Conducto císticoCólico Biliar / Colecistitis ColédocoColédocolitiasis ColédocoColédocolitiasis Conducto pancreáticoPancreatitis aguda Conducto pancreáticoPancreatitis aguda ErosiónErosión Pared de vesícula biliarFístula bilioentérica Pared de vesícula biliarFístula bilioentérica

VESÍCULA BILIAR

COMPLICACIONES POCO COMUNES DE LITIASIS DE VÍAS BILIARES Vesícula en Porcelana desarrolla carcinoma en 20% de pacientes