APROXIMACION AL PACIENTE CON DIATESIS HEMORRAGICA Soledad Molnar Departamento de Hematologia y Hemostasia Sanatorio Allende

MOTIVO CONSULTA: SANGRADO Localización: piel, mucosas, articulaciones Como es el sangrado: petequia? Equimosis? Hematoma? Palpable o no? Espontáneo o provocado Cede espontáneamente o requiere una intervención Localizado o sistémico Primer episodio o episodios previos

ANAMNESIS SISTEMICA: Habito alimentario Consumo de fármacos Mujeres: ciclo menstrual

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PREVIOS Historia previa de sangrado: niñez Caída del cordón umbilical, caída dientes de leche Procedimientos: odontología, cirugías Mujer: parto Enfermedad renal o hepática Enfermedades inmunológicas ANTECEDENTES FAMILIARES DE SANGRADO

INDICE DE SOSPECHA DE DIATESIS HEMORRAGICA PUNTUACION +100 alta sospecha 50-90 sospechoso 10-40 no relacionado con defecto en la hemostasia

Historia familiar positiva 40 edad 0-2 semanas 2 semanas-18 meses 50 25 Hemorragias cutaneas Telangiectasias Petequias equimosis espontaneas Equimosis traumat faciles Sangrado prolongado cortes (>1h)‏ 80 10 Epistaxis Infrecuente o facil de controlar Frecuente o prolongada Gingivorragias (>30 min)‏ Tras cepillado Laceraciones Caida de los dientes de leche hematomas Subcutaneos de gran tamano, musculares o retroperitoneales Hemoptisis 20 Hematemesis Sin lesio anatomica visible melenas Hematuria hemartrosis Espontanea o tras trauma leve Hemorragia post quirurgica (durante >1 hora o sangrado diferido)‏ Circunsicion Tonsilectomia Adenoidectomia Extracciones dentarias Otras Mas de una vez 20-40 Hemorragia post parto menometrorragia Hemorragia intracraneal 30 Hemorragia umbilical

ESTUDIOS DE LABORATORIO BASICO Recuento de plaquetas Tiempo de sangría Ivy Tiempo de protrombina (APP o TP) Tiempo de tromboplastina Kaolin (KPTT) PRUEBAS ADICIONALES Simplate Adhesividad plaquetaria Agregación plaquetaria Von Willebrand funcional e inmunológico Dosajes de factores Tests de correccion

SITUACION 1 Caso Clínico1 Mujer 21 años Derivada de alergia por púrpura. Refiere aparición de lesiones cutáneas en miembros inferiores post depilación. Examen: lesiones tipo petequias, algunas de mayor tamaño, en miembros inferiores. No palpables. No otras lesiones previas. Antecedentes de haber presentado 2 episodios previos (uno en miembros inferiores y superiores, otro solo en mmii, sin relación con trauma). No cx, no procedimientos odontológicos. Menstruaciones 4/28. No síntomas de colagenopatia. Historia familiar negativa.

Recuento de plaquetas, tiempo de sangria, TP, KPTT NORMALES SITUACION 1 Recuento de plaquetas, tiempo de sangria, TP, KPTT NORMALES PURPURA VASCULAR * paciente con alto índice de sospecha de diátesis hemorrágica descartar trombocitopatia

SITUACION 2 Caso Clínico Hombre 53 años MC: sangrado Hace 48 hs lesiones hemorrágicas “puntitos” en miembros inferiores, algunas en abdomen. Examen: Múltiples petequias en mmii en pantorrillas, no lesiones en plantas. Petequias aisladas en abdomen y dorso. Sangrado en mucosa oral (paladar y lengua). Niega fiebre, fármacos, síntomas colagenopatias, síntomas generales. LBT: plaquetas 5000, hb 13, gb 5600 formula normal. Frotis confirma recuento, algunas macroplaquetas. TP y KPTT normales.

SITUACION 2 Recuento de plaquetas disminuido: TROMBOCITOPENIA

Siempre mirar frotis! Para descartar seudotrombocitopenia -Plaquetas gigantes -Agregados plaquetarios Seudotrombocitopenia EDTA + frecuente Disociación clínica/laboratorio Asociación con HELLP, HIV, sepsis, SAF, PTI, MDS

POR DISTRIBUCION ANORMAL TROMBOCITOPENIA CENTRALES PERIFERICAS POR DISTRIBUCION ANORMAL SECUESTRO ESPLENICO -APLASIA -LEUCEMIAS -SMD -DEFICIT B12 Y AC FOLICO - INFECCIOSAS: virus, sepsis INMUNES HIPER CONSUMO HEMODILUCION PTI FARMACOS: HEPARINA SAF INFECCIOSAS CID PTT INFECC

SITUACION 2 Caso Clínico Hombre 53 años MC: sangrado Hace 48 hs lesiones hemorrágicas “puntitos” en miembros inferiores, algunas en abdomen. Examen: Múltiples petequias en mmii en pantorrillas, no lesiones en plantas. Petequias aisladas en abdomen y dorso. Sangrado en mucosa oral (paladar y lengua). Niega fiebre, fármacos, síntomas colagenopatias, síntomas generales. LBT: plaquetas 5000, hb 13, gb 5600 formula normal. Frotis confirma recuento, algunas macroplaquetas. TP y KPTT normales.

Caso clínico 2 Dx: púrpura trombocitopénica idiopática Inicia tratamiento con prednisona 1 mg/kg/dia. Serología viral e inmunológica negativas. A las 72 hs: plaquetas 67 000 A la semana: plaquetas 200 000

PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE Frecuente en la practica clínica Diagnostico de descarte En adultos: Descartar colagenopatía asociada y virus (HIV)‏ Curso crónico, insidioso, con recurrencias o refractariedad Tratamiento primera línea: esteroides ANTES DE HACER ESTEROIDES DESCARTAR TODAS LAS OTRAS CAUSAS! MEDULOGRAMA? NO TRANSFUNDIR PLAQUETAS!

TROMBOCITOPENIA Y EMBARAZO PTI HELLP TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL (5%)‏

SITUACION 3 Caso Clínico Mujer 29 años. MC: metrorragia post legrado Antecedente de embarazo detenido a las 14 semanas. Le realizan legrado. A los 20 días metrorragia de 20 días de duración. Antecedentes: 3 cesáreas previas sin complicaciones. Sangrado post extracción molar. Menstruaciones abundantes 8/25. Padre hemorragia digestiva en estudio. Examen: normal LBT: plaquetas 301000, hb 12,3, gb 60000 formula normal. Tiempo de sangria 10 min 53” (vn 6 min)TP 100% KPTT 38”.

TIEMPO DE SANGRIA PROLONGADO SITUACION 3 TIEMPO DE SANGRIA PROLONGADO Gránulos alfa: proteínas e HC. Factor plaquetario 4, I, FvW, factor V, factor VIII, plasminógeno GPIa colageno GPIb R factor vW, contacto plaquetas con el endotelio GPIIb-IIIa R fibrinogeno, FvW, fibronectina Gránulos densos: ADP, ATP, ca, serotonina GPIV R colageno y trombospondina

1 2 ADQUIRIDAS TROMBOCITOPATIAS HEREDITARIAS FARMACOS INSUFICIENCIA RENAL ADQUIRIDAS HEPATOPATIA TROMBOCITOPATIAS SX MIELOPROLIFERATIVO 1 ENFERMEDAD DEL POOL DE DEPOSITO HEREDITARIAS TROMBOATENIA GLANZMANN ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND 2 SINDROME BERNARD SOULIER

TROMBOASTENIA GLANZMANN AR Defecto receptor IIbIIIa Tratamiento: transfusion de plaquetas GPIa colageno GPIb R factor vW, contacto plaquetas con el endotelio GPIIb-IIIa R fibrinogeno, FvW, fibronectina GPIV R colageno y trombospondina

SINDROME DE BERNARD SOULIER AR Defecto receptor Ib Plaquetas gigantes y trombocitopenia Tratamiento: transfusion plaquetas GPIa colageno GPIb R factor vW, contacto plaquetas con el endotelio GPIIb-IIIa R fibrinogeno, FvW, fibronectina GPIV R colageno y trombospondina

ENFERMEDAD DEL POOL DE DEPOSITO Hereditaria o adquirida Tratamiento: desmopresina, transfusion de plaquetas GPIa colageno GPIb R factor vW, contacto plaquetas con el endotelio GPIIb-IIIa R fibrinogeno, FvW, fibronectina GPIV R colageno y trombospondina

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND AD 1% población Factor Von Willebrand: Adhesión plaquetaria Transporte factor VIII Clínica: sangrado de mucosas, meno/metrorragias TIPO 1 AD. Deficit cuantitativo parcial TIPO 2 2A 2B 2M 2N Defectos cualitativos AD-Disminución multímeros alto PM AD- aumento afinidad vW a plaquetas (reducción de multímeros y trombocitopenia AD- disminución afinidad a plaquetas AR- disminución unión a factor VIII TIPO 3 AR- déficit cuantitativo total

Hacer test de desmopresina: respondedores y no respondedores Tratamiento Hacer test de desmopresina: respondedores y no respondedores Depende el tipo y severidad del sangrado: -Desmopresina Concentrado factor VIII/FvW Crioprecipitado

SITUACION 3 Caso Clínico Mujer 29 años. MC: metrorragia post legrado Antecedente de embarazo detenido a las 14 semanas. Le realizan legrado. A los 20 días metrorragia de 20 días de duración. Antecedentes: 3 cesáreas previas sin complicaciones. Sangrado post extracción molar. Menstruaciones abundantes 8/25. Padre hemorragia digestiva en estudio. Examen: normal LBT: plaquetas 301000, hb 12,3, gb 60000 formula normal. Tiempo de sangria 10 min 53” (vn 6 min)TP 100% KPTT 38”.

Conclusión: enfermedad de von Willebrand CASO CLINICO 3 Investigamos función plaquetaria: Adhesividad plaquetaria 20% (vn 30-60%) Agregación plaquetaria: ADP, colágeno, adrenalina, ac araquidonico normal- Ristocetina disminuida. Factor VIII 30% (vn 50-150%) Von Willebrand biológico 26% (50-150%) Von Willebrand inmunológico 40% (50-150%) Conclusión: enfermedad de von Willebrand Test de desmopresina: responde Ipsilon durante el periodo menstrual

SITUACION 4 Caso Clínico Mujer 27 años. MC: derivada por servicio de cirugía TP prolongado Colecistitis hace 30 días. En plan de colecistectomía. Laboratorio pre cx: plaquetas 230000, hb 12,8, gb 5800 formula normal, TP 52%, KPTT 29”. Sana. Parto hace 6 meses sin complicaciones. Buena alimentación. Antibióticos hace 15 días. Antecedentes familiares -. Examen: normal LBT: tiempo de sangría Ivy normal, TP 52% ,KPTT 29”.

Déficit de síntesis hepática Déficit congénito de factores SITUACION 4 TP PROLONGADO Déficit factores II, VII, X, V Déficit de vitamina K -déficit aporte -déficit absorción - Antagonistas vitamina K Déficit de síntesis hepática Déficit congénito de factores VII 1/300000 X, II 1/1-2000000

SITUACION 4 Caso Clínico Mujer 27 años. MC: derivada por servicio de cirugía TP prolongado Colecistitis hace 30 días. En plan de colecistectomía. Laboratorio pre cx: plaquetas 230000, hb 12,8, gb 5800 formula normal, TP 52%, KPTT 29”. Sana. Parto hace 6 meses sin complicaciones. Buena alimentación. Antibióticos hace 15 días. Antecedentes familiares -. Examen: normal LBT: tiempo de sangría Ivy normal, TP 52% ,KPTT 29”.

CASO CLINICO 4 Se indica tratamiento con vitamina K vo por 5 dias. LBT: TP 54% Realiza vitamina K IM x 3 ampollas. LBT: TP 52% Dosaje de factores K dependientes (II, VII, IX, X) y factor V V 71% VII 27% II 70% IX 88% X 81% Conclusión: deficiencia de factor VII

SITUACION 5 Caso Clínico Hombre 48 años. MC: pre quirúrgico nódulo pulmonar Deportista. Nódulo pulmonar solitario en control hace 6 meses. Antecedentes de TVP post ruptura de tendón de aquiles hace 6 años, anticoagulado x 6 meses. No historia previa de sangrado. No historia familiar de trombosis. Examen: normal LBT: plaquetas 187000, hb 14,3, gb 6500 formula normal. Tiempo sangría Ivy normal TP90% KPTT 43”.

SITUACION 5: KPTT PROLONGADO VIII, IX, X, XI, XII, precalicreinas y HMWK Descartar contaminación con heparina KPTT prolongado Test de corrección con plasma normal No corrige corrige inhibidor Déficit de factores Inhibidor VIII Hemofilia adquirida Banda monoclonal Anticoagulante lupico IX XII, precali XI VIII Hemofilia B Hemofilia A Enf von willebrand

SITUACION 5 Caso Clínico Hombre 48 años. MC: pre quirúrgico nódulo pulmonar Deportista. Nódulo pulmonar solitario en control hace 6 meses. Antecedentes de TVP post ruptura de tendón de aquiles hace 6 años, anticoagulado x 6 meses. No historia previa de sangrado. No historia familiar de trombosis. Examen: normal LBT: plaquetas 187000, hb 14,3, gb 6500 formula normal. Tiempo sangría Ivy normal TP90% KPTT 43”.

CASO CLINICO 5 Se repite KPTT que persiste prolongado. Test de corrección con plasma normal: NO corrige. Pruebas para screening de inhibidor lupico: +. Pruebas confirmatorias +. Conclusión: probable SAF Completar serologia: igG e igM ACL, ac antib2glicopI- repetir inhibidor en 12 semanas. Se autoriza cirugía con tromboprofilaxis.

Deficiencia en la vía final común: X, V, II, I SITUACION 6 TP y KPTT PROLONGADOS Deficiencia en la vía final común: X, V, II, I Causas: Contaminación con altas dosis de heparina Dosis supra terapéuticas de cumarinicos Coagulopatia dilucional Paraproteinemia Consumo de factores de coagulación Fibrinógeno: hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia, descartar consumo Déficit/inhibidores vía final común: II, V, X Déficit congénito (muy infrec)‏ Déficit adquirido X: amiloidosis Deficiencia adquirida II: síndrome antifosfolípido Deficiencia adquirida de V

Paciente que no encuadra en ninguna de las situaciones:

CONSULTA CON HEMATOLOGIA!!! MUCHAS GRACIAS!