Síndromes coronarios agudos Objetivos docentes 1. Concepto y alcance 2. Patogenia 3. Aspectos epidemiológicos 4. Aspectos clínicos 5. Protocolos de diagnóstico 6. Tratamiento

SCA. Definición Situaciones en las cuales, como consecuencia de la obstrucción brusca (crítica o completa) de una arteria coronaria, se genera una isquemia miocárdica aguda acompañada de un síndrome clínico característico

Síndromes coronarios agudos Definiciones (SEC, 2000) Término Abrev. Denominaciones correcto antiguas Infarto agudo de IAM Infarto agudo de miocardio con ST miocardio transmural Síndrome coronario SCA Infarto sin onda Q agudo sin ST Angina inestable

Angina inestable Definición clínica Reposo (> 20 min) Reciente inicio (< 2 m y  gº3) Progresiva (< 2 m,  1 gº y  gº3)

Angina inestable Definición ECG Descenso ST dinámico Ondas T negativas “claramente isquémicas”

Angina inestable Hallazgos angiográficos Placa crítica Lesión culpable Trombo intracoronario

SCA. Definición Ingreso Dolor torácico 1º diagn. Síndrome coronario agudo ECG ST  ST  CK-MB Tropo(+) Tropo(-) Bioquímica Diagnóstico Infarto agudo Angina inestable

Síndromes coronarios agudos Patogenia Obstrucción coronaria aguda Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos

SCA. Patogenia Obstrucción coronaria aguda Aterogénesis Rotura placa Trombosis Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos

SCA. Patogenia Disfunción endotelial Factores de riesgo clásicos Aterogénesis Rotura placa Trombosis Disfunción endotelial Factores de riesgo clásicos Factores de riesgo nuevos

Síndromes coronarios agudos Disfunción endotelial

Aterogénesis Placa de ateroma > LDL HTA Tabaquismo Factores nutricionales Alteración función endotelial Infiltración Atracción macrófagos Adherencia plaquetas Células espumosas Liberación de factores tróficos Proliferación celular Placa de ateroma

SCA. Patogenia Rotura placa Factores mecánicos Factores biológicos Aterogénesis Trombosis Factores mecánicos Factores biológicos Núcleo lipídico Fact. físicos Fact. reológicos Infiltrado inflam. Apoptosis Infecciones

SCA. Patogenia Trombosis Aterogénesis Rotura Placa Factores locales Factores sistémicos Sustrato Estenosis Fact. de superficie Catecolaminas Alts.metabólicas Hemostasia

SCA. Patogenia Isquemia miocárdica aguda Obstrucción coronaria aguda Síndromes clínicos Alteraciones metabólicas Alteraciones eléctricas Disfunción miocárdica

SCA. Patogenia SCA IAM  ST Síndromes clínicos Isquemia Obstrucción coronaria aguda Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos SCA IAM  ST

Síndromes coronarios agudos SCA. Patogenia Rotura / erosión placa Trombo Intraplaca Mural Oclusivo Angina (progresión) A.I. IMNQ IAM M.S. Sin elevación ST Con elevación ST Síndromes coronarios agudos

SCA. Epidemiología Mortalidad (España 1968-95) Varones Mujeres ajustada por edad Mujeres años

SCA. Epidemiología Mortalidad (España 1990-94) Tasa / 100.000

SCA. Epidemiología Incidencia acumulada (Monica 1968-89; Regicor 1990-92)

SCA. Epidemiología Altas C.I. (España 1977-93) Varones Mujeres Altas por enfermedad isquémica cardíaca Mujeres años

SCA. Epidemiología IM onda Q Incidencia/ IM sin onda Q 100.000 180 IM onda Q 150 IM sin onda Q Incidencia/ 100.000 120 90 60 25 20 hospitalaria (%) Mortalidad 15 10 5 1975-78 1981-84 1986-88 1990-91 1993-95 1997

SCA. Epidemiología Supervivencia (%) Años desde el alta 120 IM onda Q IM sin onda Q 90 Supervivencia (%) 60 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años desde el alta

Síndromes coronarios agudos Clasificación (Braunwald, 1989) Severidad I: Síntomas con esfuerzo II: En reposo: subaguda (2-30 d) III: Id: aguda (48 h previas) Precipitante A: Secundaria B: Primaria C: Post-infarto 1. No tto. 2. Tto. usual 3. Tto. máximo Terapia ECG a: No cambios b: Cambios

Angina inestable Factores precipitantes Taquiarritmias Hipertensión Anemia Hipertiroidismo Hipoxemia Fiebre

SCA. Diagnóstico Medio extra- Servicio hospitalario Urgencias Sin ECG Con ECG

SCA. Diagnóstico Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Diagnóstico diferencial dolor torácico ECG Envío al hospital (demora mínima) Monitorización/Desfibrilador

Dolor precordial agudo Características diferenciales Criterios Aspectos que Aspectos en sugieren SCA contra de SCA Localización Restroesternal, Estrictamente más rara vez abdominal epigástrico Irradiación Cuello,mandíbula Abdominal, Hombro,brazo, en cinturón antebrazo,muñeca, sobre todo izdos.

Carácter Opresivo, a palma Superficial, de mano a punta de Profundo,visceral dedo Subjetivamente Leve severo En puñalada Similar a un episodio previo de IAM(si lo hubiere) Peor que la angina de pecho previa Inicio Gradual y rápido Muy brusco (5-10 min) (<1 min) o muy larvado (>2h) En ayunas

Cambio Estable Cambia con la tos, respiración o movimientos de la columna cervical Palpación precordial Cese Puede mejorar Cede con analgési- parcialmente cos menores, anti- con O2, NTG ácidos, NTG s.l. o mórficos o reposo

SCA. Diagnóstico Servicio Urgencias Protocolo de Dolor Torácico Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Protocolo de Dolor Torácico Estratificación del riesgo

Protocolo UDT Paciente con dolor torácico Dolor de origen traumático SERVICIO DE URGENCIAS Paciente con dolor torácico Dolor de origen traumático Dolor de origen no traumático Circuito traumatológico Evaluación inicial

Historia, ECG ECG normal/ns Dolor típico/ Dolor no ST ST/T (-) Evaluación inicial UNIDAD DOLOR TORÁCICO ECG patológico ECG normal/ns 10 min ST ST/T (-) Dolor típico/ Dolor no atípico coronario Repetir ECG 20’ Alta de UDT Otros diagn. Ingreso CK-MB / Tn (+) (-) Observación 30 min

Prueba de esfuerzo Ingreso Alta Observación Repetir ECG,CK-MB, Tn 6-9 horas Repetir ECG,CK-MB, Tn CK-MB o Tn (+) CK-MB yTn (-) o ECG patológico y ECG normales o recidiva angina Prueba de esfuerzo (+) (-) Ingreso Alta

Protocolo UDT Dolor torácico Electrocardiograma SU Estratificación 10‘ Electrocardiograma Otra Normal/ ST/ ST/BRI/ causa no diagn. T (-) inest.hem. SU Estratificación adicional UDT Alta/otras áreas Planta UCIC

SCA. Tratamiento Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Unidad Coronaria

SCA. Tratamiento Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Unidad Coronaria NTG s.l. (si no hipotensión) AAS (75-325 mg) Opiáceos (PRN) Oxígeno Vía venosa

SCA. Tratamiento Servicio Urgencias Analgesia Trombosis Isquemia Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Unidad Coronaria Analgesia Trombosis Isquemia Oxígeno Opiáceos AAS HBPM NTG s.l./i.v. -bloqueante

SCA. Tratamiento Unidad Coronaria Lesión Isquemia Trombosis coronaria Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Unidad Coronaria Lesión coronaria Isquemia Trombosis

SCA. Tratamiento Lesión coronaria Isquemia Trombosis NTG i.v. Antiisquémicos Antitrombóticos “Pasivización” NTG i.v. BB ACA? AAS/Tieno HNF/HBPM GPIIb/IIIa ACTP/CDC Estatina Otros

Angina inestable Tratamiento betabloqueante Contraindicación Fármacos a emplear No Cualquiera Relativas - BS, < PA Semivida corta1 - BCO Cardioselectivos1 Absolutas Ninguno (optar por ACA) 1Además, iniciar con una dosis i.v. de prueba (la mitad de la habitual) y continuar con dosis bajas.

SCA sin elevación ST Valoración riesgo Re-evaluación riesgo Elevación marcadores Anciano Diabetes IAM previo Alts. ECG marcadas No alto Alto AAS + HBPM + BB + NTG Inh GP IIb/IIIa (12-48 horas) Refractariedad Recidiva Alts. hemodinámicas ICC, IM Re-evaluación riesgo

Tratamiento médico Revascularización No alto Alto Valorar BCIAo Test sobrecarga Anatomía coronaria Función ventricular Copatología No isquemia Isquemia Coronariografía Tratamiento médico Revascularización

AAS HNF/HBPM Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto Tirofiban (Eptifibátido) Abciximab (Eptifibátido) Estratif.riesgo no invasiva CG diferida CG urgente Tto. médico Revascul. diferida Revascul.urg.

Angina variante Angina variante demostrada Ingreso U. Coronaria Dolor en reposo  ST transitoria Ingreso U. Coronaria Tratamiento agudo Nifedipino: 20 mg x 4 Nitroglicerina: i.v.

Tratamiento de mantenimiento Sin provocación espasmo Coronariografía Angioplastia Coronarias normales Tratamiento de mantenimiento Diltiazem 120 mg x3 Nifedipino 20 mg x 4

Seguimiento clínico anual Test de provocación sin tratamiento Negativo Positivo Tratamiento intensivo Nifedipino 20 mg x 4 Diltiazem 120 mg x 3 Nitrato Seguimiento clínico anual

Test de provocación con tratamiento Seguir tratamiento mantenimiento Negativo Positivo Seguir tratamiento mantenimiento Seguir tratamiento intensivo

Síndrome coronario agudo Prevención secundaria Instrucciones NTG s.l. AAS / Clopidogrel Betabloqueante IECA (si ICC, disf. VI, HTA o DM) Estatina