SGN-C048-F23 PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD PAMEC

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD – SOGC - SGN-C048-F23

ATENCIÓN EN SALUD SGN-C048-F23 Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población. Decreto 780 de 2016: (Art. 2 del Decreto 4927 de 2007

CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD SGN-C048-F23 Decreto 780 de 2016: (Art. 2 del Decreto 4927 de 2007

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD SGN-C048-F23 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Decreto 780 de 2016: (Art. 2 del Decreto 4927 de 2007

Decreto 780 Artículo 2.5.1.4.1 SGN-C048-F23 Los procesos de auditoría serán obligatorios para Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios Salud y las EAPB.

POR QUE EL PAMEC NO SE PUEDE BASAR EN ESTANDARES DE HABILITACIÓN? SGN-C048-F23 POR QUE EL PAMEC NO SE PUEDE BASAR EN ESTANDARES DE HABILITACIÓN? Artículo 21 del Decreto 1011 2006) Artículo 2.5.1.3.2.16 del Decreto 780 de 2016: Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de Salud deben cumplir con los estándares habilitación y no se aceptará la suscripción de planes de cumplimiento para dichos efectos.

NORMATIVIDAD DEL S.O.G.C. SGN-C048-F23 SISTEMA UNICO DE HABILITACIÓN DECRETO 780 DE 2016: DECRETO UNICO REGLAMENTARIO DEL SECTOR SALUD RESOLUCION 2003-2014: REQUISITOS DE INSCRIPCIÓN Y HABILITACIÓN RESOLUCION 4445-1996: CONDICIONES DE INFRAESTRUCTURA RESOLUCION 1416 DE 2016: ATENCION PACIENTES TERMINALES RESOLUCIÓN 1477 DE 2016: HABILITACIÓN DE UFCA Y UACAI RESOLUCIÓN 1441 DE 2016: HABILITACIÓN DE REDES INTEGRALES DE PRESTADORES DEMAS NORMAS CONCORDANTES Y COMPLEMENTARIAS

NORMATIVIDAD DEL S.O.G.C. SGN-C048-F23 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DECRETO 780 DE 2016: DECRETO UNICO REGLAMENTARIO DEL SECTOR SALUD PAUTAS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD. DECRETO 903 DE 2014: DICTA DISPOSICIONES SOBRE ACREDITACIÓN SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD DECRETO 780 DE 2016 RESOLUCIÓN 2003 DE 2014: DECRETO UNICO REGLAMENTARIO DEL SECTOR SALUD RESOLUCION 256 DE 2016: ESTABLECE INDICADORES PARA EL MONITOREO DE LA CALIDAD.

NORMATIVIDAD DEL S.O.G.C. SGN-C048-F23 SISTEMA UNICO DE ACREDITACIÓN DECRETO 780 DE 2016: DECRETO UNICO REGLAMENTARIO DEL SECTOR SALUD. RESOLUCIÓN 2082 DE 2014: ARTICULO 6 PARÁGRAFO: LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD DE CARÁCTER PÚBLICO DEBERÁN IMPLEMENTAR LA ETAPA DE PREPARACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN, UTILIZANDO PARA EL EFECTO LOS CORRESPONDIENTES MANUALES DE ACREDITACIÓN, ADOPTADOS POR ESTE MINISTERIO. HOJA RADAR PARA AUTOEVALUACIÓN RESOLUCIÓN 123 DE 2012: MODIFICA LA RESOLUCIÓN 1445 DE 2006 ANEXO TECNICO No. 1 RESOLUCION 1445 DE 2006 : MANUAL ACREDITACIÓN EAPB, ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA LABORATORIOS CLINICOS, ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA IMAGENOLOGÍA, ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PARA HABILITACIÓN REHABILTACIÓN. MANUAL DE ACREDITACIÓN EN SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALARIO VERSIÓN 003 DE 2011

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AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD SGN-C048-F23 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD ES EL MECANISMO SISTEMATICO Y CONTINUO DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD OBSERVADA RESPECTO DE LA CALIDAD ESPERADA DE LA ATENCIÓN DE SALUD QUE RECIBEN LOS USUARIOS

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PROCESO DE ATENCIÓN Accesibilidad Seguridad Oportunidad Pertinencia Continuidad SATISFACCIÓN DEL USUARIO Encuestas seguimiento a PQR SGN-C048-F23

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RESOLUCION 2003 DE 2014. PROCESOS PRIORITARIOS RESOLUCION 2003 DE 2014. PROCESOS PRIORITARIOS. TODOS LOS SERVICIOS: “Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la Atención en Salud con el fin entre otros de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestación de los servicios”. SGN-C048-F23

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REQUISITO DE HABILITACIÓN: PROCESO DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO MONITORIZACIÓN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. REVISION DE RESULTADOS DEL PERIODO (INDICADORES CALIDAD REGLAMENTARIOS E INSTITUCIONALES) AUDITORIA DE LOS PROCESOS MISIONALES (AUDITORIA H.C., AUDITORIA DE ADHERENCIA A GUIAS …) AUTOEVALUACION DE LA RESOLUCION 2003 SGN-C048-F23

FRECUENCIA DE EVALUACION Bimensual o Trimestral PLANEACION: QUE SE AUDITARÁ Y FRECUENCIA DE EVALUACION. FRECUENCIA DE EVALUACION Adherencia a guías de manejo clínico Semestral Seguimiento a los indicadores de calidad y de riesgos Mensual Auditoria de Historias clínicas Bimensual o Trimestral Adherencia al proceso de administración segura de medicamentos Adherencia al Protocolo de uso racional de antibióticos Autoevaluación de requisitos de la Resolución 2003 de 2014 Anual SGN-C048-F23

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ENFOQUE DEL PAMEC 1. Sistema Único de Acreditación. El alcance del mejoramiento de la calidad de la entidad, debe ser explícito y se debe orientar en uno o varios de los siguientes temas: 1. Sistema Único de Acreditación. 2. Mejoramiento del resultado de los indicadores del Sistema de Información para la Calidad 3. Fortalecimiento de la gestión del riesgo para los procesos misionales 4. Fortalecimiento del Programa de Seguridad del paciente documentado en la entidad e implementación de las buenas prácticas de seguridad del paciente recomendadas en la Guía Técnica correspondiente. En todo caso, el PAMEC, debe ser superior al cumplimiento de estándares de Habilitación. SGN-C048-F23

OTROS TEMAS PARA REALIZAR PAMEC: Valoración de la calidad y humanización de las atenciones de protección específica y detección temprana a mujeres gestantes, niños y niñas en la Ruta Integral de Atenciones – RIA Humanización de los servicios de salud: Énfasis en los siguientes aspectos durante el proceso de atención: Respeto a las condiciones de privacidad y confidencialidad durante la atención del paciente. Definición de horarios de visita que consulten las necesidades de los pacientes de acuerdo con su vulnerabilidad y preferencias. Administración de medicamentos en horarios articulados con el reposo de los pacientes. Condiciones de silencio institucionales. SGN-C048-F23

Atención cortés y respetuosa a pacientes y familiares. Hotelería y confort de la infraestructura física, condiciones locativas y tecnológicas que promuevan atención oportuna y la reducción de esperas. Atención cortés y respetuosa a pacientes y familiares. Estrategias de cuidado con orientación lúdica especialmente en niños. Respeto por el cuerpo del paciente fallecido. Apoyo emocional a familiares y pacientes, así como respeto de tradiciones y creencias. Estrategias para el manejo del dolor agudo. Desarrollo a todo el personal de habilidades para la comunicación y el diálogo. Estrategias para el manejo del estrés del personal. Participación de los padres y/o cuidadores del niños menor de 10 años en el proceso de atención SGN-C048-F23

SGN-C048-F23 Involucrar a la familia del menor en la toma de decisiones frente al desarrollo del menor. Participación de los padres y/o cuidadores del RN en el proceso de atención del RN. Participación de la gestante y su pareja o persona significativa durante el proceso de atención. Contacto piel a piel posterior al expulsivo si las condiciones de la madre y el bebe lo permiten. Gestante que durante el proceso de atención del parto puede contar con compañía de su pareja o persona significativa.

CONTENIDO GENERAL DEL DOCUMENTO PAMEC PLATAFORMA ESTRATEGICA MISION, VISION, VALORES, POLITICA DE CALIDAD, PRINCIPIOS OBJETIVOS: Enfoque del Programa OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA DE AUDITORIA OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROGRAMA DE AUDITORIA MAPA DE PROCESOS PROCESOS GERENCIALES, PROCESOS ASISTENCIALES, PROCESOS DE APOYO NIVELES DE AUDITORIA: Como se va a implementar ACCIONES DE AUDITORIA: RUTA CRITICA: Herramientas de auditoría que se utilizarán RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: Designado por Gerencia PERIODO DE EJECUCIÓN DE LA RUTA CRÍTICA SGN-C048-F23

SGN-C048-F23 I NSUMOS

PROCESO DE AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN: La evaluación de estándares de acreditación involucra la identificación de las siguientes dimensiones en el cumplimiento de los estándares: Enfoque, implementación y resultados. La autoevaluación debe realizarse de manera cualitativa y cuantitativa. Debe utilizar la hoja radar establecida en la Resolución 2082 de 2014. SGN-C048-F23

SGN-C048-F23 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS: Riesgos e indicadores: Factor crítico de éxito PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA: Acreditación: Riesgo, costo, volumen.

Acreditación: Cuantitativa Indicadores: Meta de los indicadores SGN-C048-F23 CALIDAD ESPERADA: Acreditación: Cuantitativa Indicadores: Meta de los indicadores Seguridad del paciente: Que buenas prácticas quiero tener implementadas.

PLANES DE MEJORAMIENTO Evidencia documental del seguimiento realizado a la ejecución de las acciones de mejoramiento. Defina las acciones de mejoramiento con las cuales pretende cumplir o hacer realidad la oportunidad de mejora. Para cada oportunidad de mejora pueden identificarse varias acciones de mejora. Recuerde que una acción de mejora es una tarea puntual, muy operativa que indique el paso que debe darse para cumplir con la oportunidad de mejora. Ejemplo: Para la oportunidad de mejora Actualizar las guías de manejo asistencial, las acciones de mejoramiento serían: Selección del equipo asistencial que actualizará las guías de manejo; Ubicación de lugar con Internet y bases de datos bibliográficas disponibles para ser consultadas; elaboración de cronograma para actualización de guías; socialización de guías a los profesionales en comité técnico, etc. SGN-C048-F23

SGN-C048-F23 Las barreras de mejoramiento son los factores organizacionales que debo tener en cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las acciones de mejoramiento. No son las excusas que me expliquen el no cumplimiento de los planes de mejoramiento, son factores que debo prever y controlar para que mi plan sea exitoso. Las barreras se definen por oportunidad de mejora, para un grupo de oportunidades de mejora o para todo el plan. Para cada acción de mejora (ojo, no es para cada oportunidad de mejora) se debe identificar el proceso del mapa de procesos de la IPS que es el responsable de que la acción se cumpla. Para cada acción de mejora se debe identificar con cargo y nombre propio la persona responsable de la ejecución de la acción de mejora. Se debe identificar el lapso de meses entre los cuales se va a ejecutar el Plan de Mejoramiento.

Se debe identificar la fecha de elaboración del plan de mejoramiento SGN-C048-F23 Se debe identificar la fecha de elaboración del plan de mejoramiento Escriba el nombre del mes en el que inicia la ejecución del plan Sombree las semanas que durará la ejecución de cada acción de mejora (no combine varias acciones de mejora). Escriba el valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la acción de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tenía planeado. Todos los planes de mejoramiento deben tener seguimiento desde el autocontrol (por ejemplo el líder del estándar) así como de calidad o de control interno. Escriba el nombre de la persona que realizará el seguimiento. El seguimiento puede ser mensual así que inserte las columnas que requiera.

SGN-C048-F23 Cada plan de mejoramiento debe estar firmado por el líder del estándar y el Gerente de la IPS Escoja los indicadores institucionales que en conjunto su plan de mejora impactará positivamente. No defina indicador para cada acción de mejoramiento. Se pretende trabajar con indicadores de impacto, tres o cuatro, que se mejorarán con el cumplimiento del plan en su conjunto. Seguramente la IPS ya tiene definidos indicadores de impacto corporativos o por procesos. De ellos escoja aquellos que tendrán más impacto positivo con la ejecución de su plan de mejora. No se trata de medir acción de mejora por acción de mejora sino de medir el impacto o efectividad de su plan de mejora. Descarte los indicadores de cumplimiento y rétese con indicadores de impacto. Es importante que utilicen los indicadores de la Resolución 256 de 2.016 ya que ellos son medidores de impacto de la gestión con calidad. Ejemplos de indicadores de impacto: Porcentaje de satisfacción del usuario Tasa de infección intrahospitalaria Porcentaje de Adherencia a guías clínicas No. De incidentes y Eventos Adversos reportados Reingreso por la misma patología % del cumplimiento de habilidades y competencias del recurso humano .

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: SGN-C048-F23 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Documento que evidencie el análisis de la ejecución del PAMEC, luego de finalizado el periodo de implementación definido, con el fin de identificar las acciones que deben estandarizarse en la entidad. El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas, elabora estándares con los cuales se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada. En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad, sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo.

SGN-C048-F23 Gracias ….. Nuestra meta es la Acreditación…