DISFAGIA OROFARÍNGEA. TERAPIA DE LA DEGLUCIÓN. Dra. Esther Fdez. Bermejo Sº Rehabilitación HUP

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Introducción: Clasificación etiológica de la disfagia Orofaríngea asociada a causa conocida Orofaríngea de Causa NO Conocida Subesternal En paciente inmunocompetente En paciente no inmunocompetente Clasificación atendiendo a la patogenia Trastornos funcionales Patología estructural

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Introducción: Toma de Decisiones: Seguridad -------------------- Eficiencia (vía aérea) (hidratación-nutrición) Objetivar Grado de Severidad Vía nutrición alternativa--------Terapia de la deglución-----Deglución segura y eficiente *A la medida de la enfermedad/paciente

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 1: Varón 50 años. Parálisis N. Recurrente. 7 m Test clínico de deglución y Manejo: Deglución segura y eficiente Reafirmar estrategias propias No cambios subjetivos/ objetivos paciente con CCVV cruzado Terapia de la deglución formal Volumen Consistencia 2.5 cc 5 cc 10 cc 15 cc 20 cc puding T miel VM N néctar agua TD Test clínico de deglución. T=tos TP=tos postdeglutoria VM=voz mojada N=normal

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 3: Mujer 38 años. Polimiositis Mujer 38 años Autónoma. FIM 126/126. Socio-Laboral: activa-edad Seguida desde los 27a en RHB Voz-habla+deformidad manos severa, funcional Dco: Polimiositis desde los 11 años+ Poliartritis. Tto MTX Empeoramiento habla-voz y disfagia 1 año. Sin RHB 4 años Salida de alimento por fosas nasales Episodios >1vez/mes atragantamiento severo con saliva Tos no deglutoria, ritmo no fijo No complicaciones: respiratorias ni hidratación-nutrición

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis Exploración Clínica y funcional Habla-voz nasal y manejo de saliva comprometidas Expresión verbal: ininteligible a veces Ocasional tos no deglutoria Test deglución: Dificultad con líquido fino, no siempre Tos no deglutoria con líquidos

Se indica tratamiento funcional. Evolución: Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.): Se indica tratamiento funcional. Evolución: Espesante para líquidos: mejora tolerancia oral Programa de terapia cruzado para deglución y habla-voz. Mejoría objetiva funcional: Refiere menor frecuencia atragantamiento Automatizada coordinación respiración-deglución Mejoría objetiva funcional: Habla inteligible con manejo de saliva adecuado

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.): Valoración ORL: Voz nasal, rinolalia abierta Video Fibroendoscopia ORL: Reposo Deglución saliva Funcional con alimento Mezcla puding+sólido Agua 1 bolo 250cc, bolos consecutivos

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.): Video Fibroendoscopia ORL (cont): Velo de paladar con déficit de elevación moderado-severo No oclusión orofaringe-nasofaringe con reflejo deglutorio Preservado cierto control voluntario del velo del paladar Regurgitación nasal con deglución No aspiración Preservados niveles de seguridad vía aérea No residuo valécula ni senos piriformes (indirecto)

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.): Estudio en Unidad de Motilidad esofágica, Sº Gastroenterología: Manometría Esofágica estacionaria: EES (Esfinter esofágico superior): sin alteraciones EEI (Esfínter esofágico inferior): sin alteraciones Contracciones orofaríngeas Amplitud disminuída, 22mmHg (normal 40-92 mmHg) Trastorno motor de cuerpo esofágico predominio tercio superior (musculatura estríada) tipo inespecífico-Hipomotilidad Intensidad moderada-grave Compatible con trastorno motor faringo-esofágico 2º polimiositis

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont.): Tratamiento Clínica consistencia-dependiente: espesante para líquidos Terapia deglución. Se establece periodicidad Demostrado ensayo-respuesta con diferentes programas Voz-habla: respuesta cruzada Indicaciones ORL: Posibilidad cirugía del velo Vigilar seguridad vía aérea, medidas prevención Inciden en automatización de control voluntario de la mecánica deglutoria Indicaciones U Motilidad esofágica: Omeprazol 20mg/d Gastroscopia para descartar esofagitis y Barret

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 3: Varón 49 años. Hemorragia de tronco no Qx Varón 49 años. Ingreso en UCI. Hemorragia de tronco no Qx. Disminución elevación laríngea. Salvas Aspiración severa visualizada al desinflar balón de cánula de traqueotomía No consistencia dependiente Manometría E Estacionaria: disminución de presión faringe. EES=N Nutrición por PEG RLOS VII/VIII. FIM 114/126 (alimentación 1/7 cognitivo 15/21) Alta estable 5 días en planta Evolución ambulatoria: Cerrada tráqueo 1º mes (dieta mixta oral+PEG) A los 2 meses: dieta oral. No complicaciones respiratorias ni desnutrición

Hemorragia de cerebelo abierta a ventrículos, Qx. Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 3: Mujer 27 años. Daño cerebral adquirido severo. Dependencia máxima Hemorragia de cerebelo abierta a ventrículos, Qx. Daño difuso 2º. Hidrocefalia VDV. Sd troncoencefálico severo Déficit severo neurofísico y neuropsicológico Sialorrea severa: ToxB VAS 10/10 a 7/10. Marcada disminución de degluciones Aspiración demostrada Nutrición enteral, PEG desde los 2 meses del daño. Definitiva Traqueotomía mantenida por aspiración Cerrada a los 17 meses del daño No complicaciones respiratorias a los 4 años

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 6: Mujer 27 años. Daño cerebral adquirido severo. Dependencia máxima Evolución deglución a los 4 años (cont) Familia insiste en posibilidad de vía oral y aportan Esofagograma con control de posición y consistencias: Buen cierre oral posterior (lengua-velo del paladar), sin aspiración predeglutoria Retención faríngea en senos piriformes Aspiración por paso de contraste postdeglutorio desde seno piriforme derecho por rebosamiento a tráquea con replección de bronquio izquierdo

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 6: Mujer 27 años. Daño cerebral adquirido severo. Dependencia máxima Evolución deglución a los 4 años (cont) Manometría esofágica estacionaria (con degluciones secas): Alteración hipofaríngea de tipo contráctil bifásica Riesgo de aspiración bronquial demostrado en una de 30 degluciones registradas Las degluciones son coordinadas de forma mayoritaria EES: Normotenso, comportamiento dinámico adecuado Cuerpo de esófago: Trastorno motor leve-moderado de tipo inespacífico EEI: Hipotenso, con relajaciones completas

Retraso reflejo deglutorio Reflujo nasal Aspiración Residuo faríngeo Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea Parámetros de la deglución trascendentes en la seguridad de la vía aérea Retraso reflejo deglutorio Reflujo nasal Aspiración Residuo faríngeo

Tiempo de aparición del RD Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea Tiempo de aparición del RD Normal <3 seg Retraso >10 seg: incremento riesgo aspiración Ausencia de RD

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea Seguridad de la vía aérea. Riesgo: Neumonía aspirativa Aspiración Severidad <10% bolo 10-25% bolo >25% bolo

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea Factores de riesgo de aspiración significativos Ausencia de tos refleja (reflejo laríngeo)  aspiración silente Déficit funcionamiento cognitivo severo Stroke.1999;30:1203-1207

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea Factores de riesgo de aspiración significativos Se exige Nivel de funcionamiento cognitivo RLOS >VI para iniciar la alimentación oral: Automático Adecuado Consistente a lo largo del día No agitado

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. DEMOSTRACIÓN CLÍNICA DE ASPIRACIÓN Test diagnósticos No instrumentales: Examen clínico de la deglución (Formal BSE) Anamnesis: cuestionario Exploración clínica orofaríngea no invasiva Test funcional de deglución consistencia/volumen. Múltiples varíantes

LÍQUIDA/ FLUÍDOS SÓLIDA cc 2.5 5 10 15 20 Puding Gelatina Miel Néctar: Consistencia Volumen LÍQUIDA/ FLUÍDOS SÓLIDA cc Puding Gelatina Miel Néctar: Agua Dieta blanda Dieta normal 2.5 5 10 15 20 30/50/90

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. TÉCNICAS DE ESTUDIO Técnicas diagnósticas Instrumentales: Fibroendoscopia flexible ORL con/sin inyección de aire Deglución de contraste Rx modificada Videofluoroscopia Manometría (EES) Videomanometría (Videofluoroscopia+Manometría)

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Manejo de la disfagia de causa no tratable Vía de nutrición alternativa SNG si previsible <3-4 semanas PEG (Gastrostomía endoscópica percutánea) disfagia y aspiración severas previsible>3-4 SEMANAS Bomba  bolos (independencia, movilidad) Otras vías enterales de nutrición Ileostomía/ yeyunostomía: Bomba infusión continua Fármacos absorción gástrica

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Manejo de la disfagia de causa no tratable Otras posibilidades Mitomía cricofaríngea (EES) +/- inyección Toxina Botulínica cricofaríngeo Traqueotomía/ laringuectomía en estructural Aspiración severa demostrada con complicaciones sin respuesta a otras alternativas

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Revisión de la literatura Demostración de efecto biológico de técnicas aisladas Demostrados resultados cruzados (voz-habla) No demostrada diferencias entre diferentes programas Implantada. Generalizada la referencia en literatura Incluída en guías de práctica clínica enfermedades neurológicas Ictus (daño focal), TCE (daño difuso), EM, Parkinson, ELA Extensible a patologías menos frecuentes

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Técnicas: Modificaciones dietéticas individualizadas. Utilizada si el paciente aspira sólo ciertas sustancias deglutidas (viscosidad-textura-volumen): Entrenamiento Técnicas compensatorias: Maníobras posturales para compensar la dificultad deglutoria Terapia de la deglución indirecta, terapia miofascial: Ejercicios de estiramiento y potenciación muscular Terapia de la deglución directa: Ejercicios a realizar durante la deglución