Alteraciones Mec. Intrínseco Congénitas - Adquiridas Prof. Germán Detarsio Prof. Adj. Cátedra de Hematología Fac. Cs. Bioq y Farm UNR

Congénitas Adquiridas COAGULOPATIAS

HEMOFILIAS ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

PREVALENCIA - vWD 1% población - Hemofilia A1/ Hemofilia B1/25000

FVIII/VWF - Propiedades FVIII VWF ClínicaHemofilia vWD ProducciónS. Hepáticos C. Endoteliales Megacariocitos Megacariocitos GenCromosoma X Cromosoma 12 MoléculaHeterodímero Multímero FunciónCoagulación Cofactor Adhesión Adhesión Endotelio/Sub Endotelio/Sub Transporta FVIII Transporta FVIII

FVIII-VWF S-SS-S VWF FVIII FVIIIa IIa, FXa A1 A2 C2 C1 A3 N N C C A1 A2 A3 C1 C2 B Vlot et al., 1998

Factor de von Willebrand: Cr 12

ADAMTS 13

Sadler JE, 2005 vWF Ensamble y Catabolismo Proteolisis aumentada Depuración aumentada Plasma Inicial k proteolisis k depuración ADAMTS-13 k secreción

FVIII/VWF - Nomenclatura Factor VIII Antígeno FVIII:Ag Función FVIII Factor von Willebrand Proteína Madura VWF Antígeno VWF:Ag Cofactor Ristocetina VWF:RCo Unión al Colágeno VWF:CB Unión al Factor VIII VWF:FVIIIB ISTH

Individual Individual Familiar Familiar VWF-Variabilidad

VWF-Variabilidad Factores 40% no genéticos 40% no genéticos 60% genéticos 60% genéticos

VWF-Variabilidad Factores no-genéticos Edad Edad Estrés Estrés Ejercicio Ejercicio H. Tiroideas H. Tiroideas Estrógenos Estrógenos F. Aguda F. Aguda

VWF Expresión Variable Penetrancia Incompleta Chance Modificadores Ambientales edad, género, trauma Enfermedad primaria  mutación ? Genes modificadores Ginsburg D, 2001 Difícil Diagnóstico Niveles Variables VWF

Diagnostico Enf. von Willebrand Evaluación Clínica del pacienteEvaluación Clínica del paciente Historia de sangrado Historia de sangrado –Mucocutáneo –Post cirugía o extracción dentaria –Historia familiar: Herencia Autosómica –Edad, grupo sanguíneo –Sangrado excesivo en menstruaciones

VWD Clasificación Revisada Sadler E, 1994 Tipo 1Deficiencia cuantitativa parcial Tipo 2Alteración cualitativa Tipo 3“Ausencia”de VWF

Cuantitativa Cualitativa VWF:Ag SI NO VWF:RCo SI SI VWF:CB SI SI Multímeros SEMI SI VWF Pruebas Específicas

VWFpp-ELISA  VWFpp   Síntesis VWF (independiente ABO) (independiente ABO) Tipo 1VWFpp  Tipo 1VWFpp  Tipo 3VWFpp ausente Tipo 3VWFpp ausente

VWF:RCo Plaquetasnormales Plasma del paciente Ristocetina Plaquetas del paciente Plasma Ristocetina RIPA Agreg. c/Ristocetina Agregometría Agregometría PRP

Agregación c/Ristocetina Kasper C, 2005 Normal vWD-Tipo 1 vWD-Tipo 2A vWD-Tipo 3

2A  función plaquetaria  Multímeros APM e intermedio vWD-Tipo 2 Clasificación Revisada Sadler E, 1994

Normal 2A Línea 1 Línea 2 Línea 3 Lane 2> Lane 1> Lane 3> Línea 2= 95% Línea 3= 3% VWF-Análisis Multimérico grandes intermedios-pequeños (banda 1)(banda 2)

2A  función plaquetaria  Multímeros APM e intermedio vWD-Tipo 2 Clasificación Revisada Sadler E, B  afinidad VWF-GPIb-IX

Agregación c/Ristocetina Kasper C, 2005

2B Normal 2A Línea 1 Línea 2 Línea 3 Lane 3> VWF-Análisis Multimérico grandes intermedios-pequeños (banda 1)(banda 2)

2A  función plaquetaria  Multímeros APM e intermedio vWD-Tipo 2 Clasificación Revisada Sadler E, B  afinidad VWF-GPIb-IX  Multímeros APM 2M  función plaquetaria c/Multímeros Normales 2M  función plaquetaria c/Multímeros Normales 2N  afinidad VWF-FVIII

2N-Variante Normandy Biología Molecular -Secuenciación -Enz. restricción

protómero dominios funcionales ligandos Colágeno GPIIb-IIIa FVIII GPIb Heparina Heparina Colágeno Sulfátidos D 1 D 2 D’ D 3 A 1 A 2 A 3 D 4 BC 1 C 2 D’ D 3 A 1 A 2 A 3 D 4 BC 1 C S I S I S RGD RGD Factor von Willebrand Propéptido Subunidad Madura X

VWF- Arg19Trp (C2594T) Exón 18 Enzima BspMI pb pb 3-96 pb Normal 148 pb 96 pb Mutado 244 pb 123 MutaciónNormal

T. Sangría T. Sangría APTT (fVIII) APTT (fVIII) Adhesividad Adhesividad Tiempo de obstrucción (PFA) Tiempo de obstrucción (PFA) Screening VWD Estrategia Diagnóstica * *no permiten excluir VWD

-VWF plasma/plaquetas VWD Estrategia Diagnóstica Diagnóstico VWF:Ag VWF:Ag VWF:RCo VWF:RCo VWF:CB VWF:CB -FVIII en plasma

Multímeros Multímeros RIPA RIPA Unión GP plaquetarias Unión GP plaquetarias VWF:FVIIIB VWF:FVIIIB Biología Molecular Biología Molecular VWD Estrategia Diagnóstica Clasificación

vWD- Importancia Dignóstica VWF:RCo Prueba más sensible VWF:Ag Correlaciona  VWF:RCo Ratio=1  Tipo1 Ratio<1  Tipo2 FVIII Util para el manejo clínico T. Sangría Correlaciona  VWF:RCo (T1) Detecta defecto plaquetario RIPA Detecta Tipo 2B Castaman G, 2003

vWD- Importancia Dignóstica A.Multimérico Discrimina  Tipo 2M, 2A, 2B VWF plaquetario Predice respuesta DDAVP  Tipo 1 VWF:FVIIIB Detecta  Tipo 2N VWF:CB Correlaciona  VWF:RCo (T1) Sensibilidad  colágeno CT PFA-100 Especificidad (?) Castaman G, 2003

Evaluación clínica Bajo- Moderada- Alta TP, APTT, Pq FVIII vWF:Ag vWF:RCo o (VWF:CB ) Si es Normal y tiene baja sospecha No mas estudios Si es normal y tiene sospecha alta o moderada Nueva muestra Otras deficiencias VWF: Ag Ausente: Repetir para confirmar Tipo Repetir para confirmar Tipo 1 < 0.7: Repetir para confirmar FVIII/VWFAg < 1 VWF/FVIIIB ↓ Tipo 2N Tipo 2 RIPA Presente Aumentado Tipo 2B Disminuido Multímeros Normales HMWM ↓ Tipo 2M Tipo 2A Un APTT Normal NO descarta una alteración VWF:RCo VWF:Ag

Recesiva ligada al sexo HEMOFILIA A Frecuencia - Hemofilia A1/5000

HEMOFILIA Modo de Herencia

HEMOFILIA

HEMOFILIA Diagnóstico “sencillo” - APTT prolongado - FVIII disminuido

Diagnostico de Hemofilia A Clasificación: Severa < 1 %Severa < 1 % Moderada entre 1 y 5 %Moderada entre 1 y 5 % Leve entre 5 y 39 %Leve entre 5 y 39 % Nivel Hemostático de FVIII : %

IIa A1A2 B A3 C1 C2 200kD 80kD 200kD 80kD 90kD HRG 80kD 50kD 43kD 73kD 45kD 67kD FACTOR VIII NH 2 SecreciónPreactivaciónActivaciónInactivación IIaIIa APC IIa Xa Xa Lollar P & Parker CG, 1989

q28 Cromosoma X Factor VIIIG6PD F8A F8B Exon 22 Exon 23 5’3’ GEN FACTOR VIII

Alteración heterogénea Alteración heterogénea Afecta diferentes regiones Afecta diferentes regiones del gen No aplicable a todos los casos No aplicable a todos los casos Análisis de ADN Complejo

Inversión del intrón 22 ↓  50% hemofílicos severos IDENTIFIACION DIRECTA Certeza

Recesiva ligada al sexo HEMOFILIA B Frecuencia - Hemofilia B1/25000

HEMOFILIA B- Clasificación Severa< 1% IX Moderada1- 5% IX Leve5 – 39% IX

HEMOFILIA B Diagnóstico “sencillo” - APTT prolongado - FIX disminuido

HEMOFILIA A y VON WILLEBRAND Diagnóstico Diferencial

Cofactor de ristocetina  * Cofactor de ristocetina  * Antígeno de factor vW  o N Antígeno de factor vW  o N Factor VIII  o N* Factor VIII  o N* Tiempo de Sangría  o N Tiempo de Sangría  o N *excepto la variante 2N Enfermedad de von Willebrand

Cofactor de ristocetinaN Cofactor de ristocetinaN Antígeno de factor vW N Antígeno de factor vW N Factor VIII  Factor VIII  Tiempo de Sangría N Tiempo de Sangría N Hemofilia

Hemofilia VWD2N Hemofilia VWD2N VWF:RCo N N Factor VIII   VWF:FVIIIB N  Hemofilia-VWD 2N

Aumento de degradación (intraplaquetario normal) Aumento de degradación (intraplaquetario normal)  VWFpp   depuración  VWFpp   depuración aVWF (inhibición VWF:RCo, VWF:Ag, FVIII) aVWF (inhibición VWF:RCo, VWF:Ag, FVIII) VWD - Adquirido Laboratorio Mecanismos

OTROS DESORDENES HEREDITARIOS

DESORDENES HEREDITARIOS-Recesivos Frecuencia Depende del tipo población Grado de cosanguinidad

DEFICIT DE FACTOR XII -Generalmente, no asociado a desórdenes hemorrágicos, se asocia a trombosis: IAM, TEP

DEFICIT PRECALICREINA - Sin complicaciones hemorrágicas - Riesgo de IAM, TEP, ACV

DEFICIT PRECALICREINA Diagnóstico -  TTPA -Corrige con normal -Corrige con incubación prolongada (10 min a 37º C) -  PK (actividad coagulante)

DEFICIT PRECALICREINA Diagnóstico -  TTPA -Corrige con normal -Corrige con incubación prolongada (10 min a 37º C) -  PK (actividad coagulante)

DEFICIT DE QUININOGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR Sin asociación con desórdenes hemorrágicos Riesgo de TVP y TEP

FACTOR XI Vida media en plasma: hs. Nivel hemostático: 15-20% Déficit Prevalencia: 1 en (población general) 1 en 190 (judíos Ashkenazi)

DEFICIT DE FACTOR XI Clínica -Sangrado espontáneo  raro -Hematomas fáciles, sangrado post extracción dentaria, cirugía, parto -Sangrado en sitios ↑ Fibrinolisis (cavidad oral, nariz y útero)

DEFICIT DE FACTOR XI Clínica ¿Por qué sangra sólo el 50% de los pacientes y sin relación con los niveles plasmáticos de FXI?

Congénitas Adquiridas COAGULOPATIAS

Adquiridas DéficitInhibición

Neutralizantes EF Ac No neutralizantes Ac EF ESPECIFICOS INHIBIDORES ADQUIRIDOS

ESPECIFICOSESPECIFICOS Neutralizantes INHIBEN ACTIVIDAD  Afectan las pruebas de la coagulación EF Ac

ANTICUERPOS aFVIII ALOANTICUERPOS - Respuesta inmune a proteínas exógenas (terapéutica) AUTOANTICUERPOS - Autoinmunidad (neo-epitopes) ALOANTICUERPOS - Respuesta inmune a proteínas exógenas (terapéutica) AUTOANTICUERPOS - Autoinmunidad (neo-epitopes)

XIIXIIa XIXIa IXIXa FL Ca 2+ IXIXa FL Ca 2+ FCFC XXaVaFL XXaVaFL II IIIIa IIa Fibrinógeno Fibrina FibrinaFibrinógeno HEMOFILIA A Tratamiento Tratamiento FVIIIFVIII

XIIXIIa XIXIa IXIXa FVIIIa FVIIIaFL Ca 2+ IXIXa FVIIIa FVIIIaFL Ca 2+ FCFC XXaVaFL XXaVaFL II IIIIa IIa Fibrinógeno Fibrina FibrinaFibrinógeno a-FVIIIa-FVIII aparecen durante el aparecen durante el 1 er año de tratamiento aparecen durante el aparecen durante el 1 er año de tratamiento INHIBIDORES aFVIII

INHIBIDORES aFVIII (aFVIII neutralizantes) CLINICA Hemorrágica aFVIII Complican la terapéutica sustitutiva post-cirugía/trauma Hemofílicos

ANTICUERPOS aFVIII AUTOANTICUERPOS Hemofilia Adquirida AUTOANTICUERPOS Hemofilia Adquirida

ANTICUERPOS aFVIII Hemofilia Adquirida Embarazo-Parto Enf. Autoinmune Neoplasia Idiopáticos (Edad  ) Hemofilia Adquirida Embarazo-Parto Enf. Autoinmune Neoplasia Idiopáticos (Edad  ) Cohen AJ & Kessler CM, 1996

Inhibición tiempo y temperatura-dependiente aFVIII Neutralizantes Característica

Detección

APTT prolongado APTT prolongado No corrige con plasma normal No corrige con plasma normal Potencia con incubación Potencia con incubación No aumenta la actividad por dilución No aumenta la actividad por dilución aFVIII Neutralizantes Detección

Incubación (1 h a 37°C) P : 75 seg N : 32 seg P+N inm : 50 seg P+N inc : 70 segP+N inc : 50 seg POTENCIANO POTENCIA Incubación (1 h a 37°C) P : 75 seg N : 32 seg P+N inm : 50 seg P+N inc : 70 segP+N inc : 50 seg POTENCIANO POTENCIA INHIBICION TIEMPO DEPENDIENTE INHIBICION TIEMPO DEPENDIENTE

INHIBIDORES DE INTERFERENCIA  Inhibidor Lúpico  Paraproteínas  PDF/pdf  Heparina-Heparinoides  Inhibidor Lúpico  Paraproteínas  PDF/pdf  Heparina-Heparinoides

COAGULPATIAS Orientación Diagnóstica

XII XIIa XI XIa IX IXa VIIIaFL Ca 2+ FC XXaVaFL IIa IIa Fibrinógeno M. Fibrina M. Fibrina Fibrina FibrinaFibrinógeno M. Fibrina M. Fibrina Fibrina Fibrina FTVIIa Ca 2+ XIIIa Activación II V. INTRINSECA TTPA V. EXTRINSECA TP V. FINAL TT TT PRUEBAS

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable)  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía  TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía  TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑ TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno  APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑ APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable)  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía  TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía  TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑ TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno  APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑ APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable)  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía  TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía  TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑ TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno  APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑ APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable)  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía  TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía  TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑ TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno  APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑ APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable)  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía  TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía  TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑ TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno  APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑ APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable)  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía  TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía  TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑ TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno  APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑ APTT, TS TP, TT Normales VWD

INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable)  TP APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía  TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía  TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑ TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno  APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑ APTT, TS TP, TT Normales VWD