HEMOFILIA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND.

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1 HEMOFILIA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

2 PREVALENCIA Hemofilia A 1/ Hemofilia B 1/ VWD 3% población

3 FVIII-VWF FVIIIa FVIII VWF N N C C S-S S-S IIa, FXa Vlot et al., 1998
A A2 FVIIIa C C A3 IIa, FXa 372 A2 FVIII 740 A1 C1 A3 B VWF C2 1689 N N C C S-S S-S Vlot et al., 1998

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5 Propéptido Subunidad Madura
protómero dominios funcionales ligandos Factor von Willebrand Propéptido Subunidad Madura I S D D2 D’ D3 A1A2A3 D4BC1C2 S I D’ D A1A2A3 D4BC1C2 S I RGD Colágeno GPIIb-IIIa FVIII GPIb Heparina Heparina Colágeno Sulfátidos

6 vWF Ensamble y Catabolismo
Proteolisis aumentada (vWD2A) ADAMTS-13 kproteolisis Inicial Plasma vWF Ensamble y Catabolismo ksecreción kdepuración Depuración aumentada (vWD1 Vicenza) Sadler JE, 2005

7 FVIII/VWF - Propiedades
Adhesión Endotelio/Sub Transporta FVIII Clínica Hemofilia vWD Producción S. Hepáticos C. Endoteliales Megacariocitos Gen Cromosoma X Cromosoma 12 Molécula Heterodímero Multímero Función Coagulación Procofactor

8 FVIII/VWF - Nomenclatura
Factor VIII Antígeno FVIII:Ag Función FVIII Factor von Willebrand Proteína Madura VWF VWF:Ag Cofactor Ristocetina VWF:RCo Unión al Colágeno VWF:CB Unión al Factor VIII VWF:FVIIIB ISTH

9 VWD Clasificación Revisada Sadler E, 1994
Tipo 1 Deficiencia cuantitativa parcial Tipo 2 Alteración cualitativa Tipo 3 “Ausencia”de VWF

10 VWF Cromosoma 12 (12p1212pter)
VWD Genética VWF Cromosoma (12p1212pter)

11 Modificadires Ambientales Enfermedad primariamutación
VWF Expresión Variable Penetrancia Incompleta Chance Modificadires Ambientales edad, género, trauma Enfermedad primariamutación ? Genes modificadores Niveles Variables VWF Difícil Diagnóstico Ginsburg D, 2001

12 VWF-Variabilidad Individual Familiar

13 VWF-Variabilidad Factores 40% no genéticos 60% genéticos

14 VWF-Variabilidad Factores no-genéticos Edad Estrés Ejercicio
H. Tiroideas Estrógenos F.Aguda

15 VWF-Variabilidad Factores genéticos Grupo ABO  20-30% variabilidad
Grupo “O” VWF Hipótesis Glicosilación Alteración procesamiento estabilidad secreción

16 VWD Distribución según grupo ABO “AB” 0,6%  difícil diagnóstico
“O” 70%  más sintomático > frecuencia de consulta Woods AI, 2001

17 VWF Pruebas Específicas
Cuantitativa Cualitativa VWF:Ag SI NO VWF:RCo SI SI VWF:CB SI SI Multímeros SEMI SI

18 VWF-ELISA 1 2 3 4 1. Anti-VWF inmovilizado
a-vWF vWF a-vWF-HRP Color-Abs 2. Incubación con muestra o control 1. Anti-VWF inmovilizado 3. Incubación con anti-VWF-conjugado 4. Incubación con sustrato cromogénico

19 VWF:RCo Plaquetas normales Plasma del paciente

20 Agregación c/Ristocetina
VWF:RCo Plaquetas normales Plasma del paciente Ristocetina Agregometría Agregación c/Ristocetina

21 Agregación c/Ristocetina
VWF:RCo Plaquetas normales Plasma del paciente Ristocetina Agregometría Agregación c/Ristocetina PRP Plaquetas del paciente Plasma del paciente

22 Agregación c/Ristocetina
VWF:RCo Plaquetas normales Plasma del paciente Ristocetina Agregometría Agregación c/Ristocetina PRP Plaquetas del paciente Plasma Ristocetina Agregometría

23 Agregación c/Ristocetina
Normal Agregación c/Ristocetina vWD-Tipo 1 vWD-Tipo 2A vWD-Tipo 3 Kasper C, 2005

24 VWF:CB Unión Colágeno 1 2 3 4 1. Inmovilización 5 6 2. Bloqueo
Colágeno Tipo III BSA 3 a-vWFconejo Muestra 4 Esferas poliestireno IgG F(ab’)2* 1. Inmovilización 5 6 2. Bloqueo 3. Colágeno  VWF Citometría de flujo 4. VWF  a-VWF 5. a-VWF  IgGF(ab’)2fluoresceína 6. Adquisición

25 Actividad VWF-ELISA a-vWF vWF a-vWF-HRP Color-Abs 1. AcMo a-vWFepitope funcional inmovilizado 2. Incubación con muestra o control 3. Incubación con anti-vWF-conjugado 4. Incubación con sustrato cromogénico

26 Agregación c/Ristocetina
Kasper C, 2005

27 vWD-Tipo 2 Clasificación Revisada Sadler E, 1994
2A  función plaquetaria  Multímeros APM 2M  función plaquetaria c/Multímeros APM 2N  afinidad VWF-FVIII* *símil Hemofilia A, autosómica 2B  afinidad VWF-GPIb-IX

28 VWF:FVIIIB Enlace FVIII  VWF
a-vWF vWF FVIII Color-Abs CaCl2 0,4M 1. Anticuerpo a-vWF inmovilizado 2. Incubación con muestra o control 3. Incubación FVIII purificado/CaCl2 4. Incubación con sustrato cromogénico

29 VWF:FVIIIB Enlace FVIII  VWF
-3.50 -3.25 -3.00 -2.75 -2.50 -2.25 -2.00 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 Referencia Paciente 1 Paciente 2 Absorbancia 405nm

30 2N-Variante Normandy Biología Molecular. -. Secuenciación. -. Enz
2N-Variante Normandy Biología Molecular - Secuenciación - Enz. restricción

31 VWF- Arg19Trp (C2594T) Exón 18 Enzima BspMI Mutación Normal
1-244 pb pb pb Normal pb 96 pb Mutado pb 1 2 3 Mutación Normal

32 Screening VWD Estrategia Diagnóstica * T. Sangría APTT (fVIII)
Adhesividad Tiempo de obstrucción (PFA) *no permiten excluir VWD

33 Diagnóstico VWD Estrategia Diagnóstica -VWF plasma/plaquetas
VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB -FVIII en plasma

34 Clasificación VWD Estrategia Diagnóstica Multímeros RIPA
Unión GP plaquetarias VWF:FVIIIB Biología Molecular

35 vWD- Importancia Dignóstica
VWF:RCo Prueba más sensible VWF:Ag CorrelacionaVWF:RCo Ratio=1Tipo1 Ratio<1Tipo2 FVIII Util para el manejo clínico T. Sangría CorrelacionaVWF:RCo (T1) Detecta defecto plaquetario RIPA Detecta Tipo 2B Castaman G, 2003

36 vWD- Importancia Dignóstica
A.Multimérico DiscriminaTipo 2M, 2A, 2B VWFplaquetario Predice respuesta DDAVPTipo 1 VWF:FVIIIB DetectaTipo 2N VWF:CB CorrelacionaVWF:RCo (T1) Sensibilidad  colágeno CT PFA-100 Especificidad (?) Castaman G, 2003

37 HEMOFILIA VON WILLEBRAND Diagnóstico Diferencial

38 Enfermedad de von Willebrand
Cofactor de ristocetina * Antígeno de factor vW  o N Factor VIII  o N Tiempo de Sangría  o N *excepto la variante 2N

39 Hemofilia Cofactor de ristocetina N Antígeno de factor vW N
Factor VIII  Tiempo de Sangría N

40 Hemofilia-VWD 2N Hemofilia VWD2N VWF:RCo N N Factor VIII  
VWF:FVIIIB N 

41 VWD Laboratorio Diagnóstico Control de terapéutica

42 COAGULPATIAS Orientación Diagnóstica

43 PRUEBAS V. INTRINSECA TTPA V. EXTRINSECA TP V. FINAL TT FC XII XIIa
XI XIa Ca2+ V. EXTRINSECA TP X Xa Va FL Ca2+ FT VIIa Ca2+ IX IXa VIIIa FL Ca2+ Fibrinógeno M. Fibrina Fibrina V. FINAL TT II IIa XIIIa Activación

44 INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP
APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

45 INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP
APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

46 INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP
APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

47 INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP
APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

48 INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP
APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

49 INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP
APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

50 INTERPRETACION Pruebas DEFECTO (probable) ↑TP, APTT, TT ↑APTT, TS  TP
APTT, TT, TS Normales V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía TP, APTT TT, TS Normales V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía TP, APTT, TT, TS Hepatopatía, CID ↑TP, APTT, TT TS Normal V. Final Fibrinógeno APTT TP, TT, TS Normal V. Intrínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD ↑APTT, TS TP, TT Normales VWD

51 Gracias