Tema 11 - Terapias de Tercera Generación

Fundamentos y principios básicos  Las TTG fundamentan su actuación en un paradigma contextual que explica el comportamiento humano (normal o anormal) en términos interactivos, funcionales y contextuales.  El trastorno no se encuentra dentro de la persona, sino que es la persona la que se encuentra en unas circunstancias o situación problemática.  Los trastornos psicológicos son posibilidades del ser humano, en tanto que no existe un déficit en el individuo que sea la causa de su trastorno, sino los problemas derivados de la interacción con el contexto actual, a partir del contexto histórico  La diferencia en relación a las dos generaciones anteriores de terapias cognitivo-conductuales es que las dos generaciones anteriores adoptan un modelo de déficit, un modelo de salud mental internalista y mecanicista, con elaboración de protocolos de tratamiento altamente estructurados para intervenir sobre los elementos dañados que hay en los diferentes trastornos.  La tercera generación de la terapia de conducta se muestra particularmente sensible el contexto y las funciones del evento psicológico y no tanto a su forma.

Los dos grandes principios de las TTG  Aceptación El abandono de la búsqueda permanente del bienestar y por tanto la aceptación de los síntomas y el malestar como experiencia vital normal  Activación Si la atención, los recursos de la persona ya no se dirigen hacia la evitación de los síntomas, es posible promover un cambio conductual hacia persecución de objetivos valiosos en la vida. La eficacia no se mide por la cantidad de síntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente partir la clarificación de los valores

El contextualismo funcional.  Utiliza como metáfora raíz (concepción del mundo y acercamiento a la realidad) el acto-en-el-contexto.  Es sensible al papel del contexto para la comprensión y análisis de la naturaleza y función de un evento.  Utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, es decir, la utilidad que tiene un explicación para influir en el comportamiento objeto del análisis.  Especifica los objetivos científicos los cuales son aplicados bajo el criterio de verdad pragmática.  Las acciones son históricas y contextuales, por lo que han de contemplarse dentro del entorno en que se producen.  El contextualismo funcional recupera el interés por el análisis funcional, teniendo en cuenta la conducta verbal.  Ningún pensamiento, sentimiento o recuerdo es inherentemente problemático, patológico o disfuncional, sino que dependerá de su función en el contexto  Se intenta comprender para qué le sirve al sujeto una determinada forma de comportarse, por qué necesita comportarse así y que gana o pierde a corto y a largo plazo  Cuando un contexto incluye la fusión cognitiva y la evitación experiencial, los pensamientos, sentimientos y recuerdos, suelen funcionar de forma dañina, sin embargo, en un contexto de defusión y aceptación, los mismos pensamientos, sentimientos o recuerdos tienen menor impacto, pueden seguir siendo dolorosos pero no interfieren en el desarrollo de una vida valiosa

TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO.  Es una forma de psicoterapia basada en la Teoría de los Marcos Relacionales, la cual considera las cogniciones como conductas y, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento.  La ACT se estructura en torno a dos conceptos centrales: Evitación experiencial: da cuenta del mantenimiento de los trastornos. Valores personales: considerados como guías de actuación para caminar en la dirección de la realización personal.

Premisas de la ACT  El problema del cliente no es tener pensamientos o sentimientos que se valoran negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante ellos.  Se considera el malestar psicológico como parte de la vida, por lo que tener una actitud de evitación experiencial es una elección restrictiva que puede resultar destructiva.  La salud psicológica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes áreas importantes de la vida de una persona.  Los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la dirección infructuosa que ellos han intentado, será necesario enseñarles que ese camino es inútil e improductivo y será preciso cambiar de planes.  Los problemas psicológicos vienen dados por el control que adquieren los contenidos perturbadores sobre la conducta, dirigiendo las elecciones de la persona quien relega a un segundo plano sus valores fundamentales.  Define el rol de terapeuta como la persona que acompaña, ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realización de su vida.

Marco teórico y conceptual de ACT. Teoría de los marcos relacionales  La TMR es un enfoque conceptual de clara vocación pragmática que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas,  Se centra en la conducta verbal, específicamente focaliza su interés en el fenómeno de las relaciones de estímulo derivadas, para explicar la conducta gobernada por reglas.  El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de forma relacional es responder a un estímulo en términos de otro.  El punto básico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria  La teoría de los Marcos relacionales señala tres tipos de relaciones que se establecen entre los estímulos, entre otras, Relaciones de vínculos mutuos, Relaciones de vínculo combinatorio, Transformación o transferencia de funciones. Las funciones adquiridas por un estímulo se puede transferir a otro estímulo con el que se mantenga algún tipo de relación  En resumen, los pensamientos pueden tomar la función del estímulo o la situación que representan, generando en la persona una reacción similar ante lo que piensa como si fuera real. Esto se llama literalización del lenguaje. La desliteralización tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, reducir la fijación entre palabras y función, situándolas en lo que son y, por tanto, desmantelando su poder funcional

Conceptos principales de ACT La evitación experiencial.  En la ACT la conducta no se califica de patológica ya que se entiende como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales.  La concepción de la psicopatología se basa en el trastorno por evitación experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta de evitación para conseguir bienestar, no sirviendo la conducta a otra función que la perpetuación y agravamiento del malestar o problemas existentes.  La evitación experiencial consiste en evitar el sufrimiento a toda costa, tratando de controlar aquello que lo genera.  En coherencia con la perspectiva contextual, la evitación experiencial sólo será patológica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste entre lo que un hace y a lo que aspira de acuerdo con sus valores. Los valores personales.  Son reforzadores establecidos vía verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan más importancia en su vida.  Los valores están constituidos a través del comportamiento verbal relacional y simbólico.

Estructura de ACT  Se formula el caso mediante el análisis funcional, determinando cuáles son los valores del paciente y su compromiso con ellos y a partir de ahí se fijan los objetivos terapéuticos.  El objetivo general de ACT será producir una mayor flexibilidad psicológica en situaciones donde la evitación experiencial prevalece y no permite a la persona vivir con plenitud.  La flexibilidad psicológica es la habilidad para contactar con el momento presente para cambiar o persistir en lo que se está haciendo, pero siempre encaminado a los valores deseados.  La ACT No tiene una forma de proceder estructurada, si no flexible y adaptada a cada caso y momento

Procesos centrales que se movilizan y abordan durante la intervención con ACT Desesperanza creativa.  Se trata de que el paciente tome conciencia acerca de la inutilidad de sus estrategias de solución de problemas y que son parte intrínseca del problema.  Posibilita que genere creativamente otras alternativas más beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificante.  El paciente tiene que tener claro que es la estrategia la que no tiene remedio, no que sea él el que no tiene remedio.  Una de las metáforas que comúnmente se utiliza para este fin es la metáfora de las arenas movedizas. Orientación hacia valores.  Ayudar a clarificar las metas que el paciente tiene en la vida en términos de valores  Alterar las relaciones entre sentir-pensar-actuar que le alejan de lo que quiere en su vida.  Se pide al paciente que indique qué terrenos le son valiosos y qué dirección y camino cree que serían los adecuados para llegar a ellos. Los valores sirven como direcciones para la propia conducta.  Luego se le pide que especifique qué razones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta qué punto están generando o no un coste personal a largo plazo.  Una estrategia para clarificar los valores es pedir que escriba un elogio breve sobre sí mismo basado en lo que le gustaría ser recordado.

Procesos centrales que se movilizan y abordan durante la intervención con ACT Abordar que el control es el problema.  Se intenta demostrar al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se dé cuenta de lo inútil que resultan sus estrategias de control. La aceptación.  Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan. Defusión cognitiva.  Se trata de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamiento se amplían. Se anima a ver los pensamientos como pensamientos, las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos, pero ellos son eventos mentales que van y vienen. Un ejercicio que se utiliza en este proceso es el de ver las nubes que pasan.

Procesos centrales que se movilizan y abordan durante la intervención con ACT El yo como contexto.  Se trata de que la persona busque su sentido de identidad personal más allá de sus pensamientos y sentimientos. La persona es algo más de lo que piensa y siente. Una metáfora que se suele usar es la de la casa y los muebles. La acción comprometida.  Implica definir metas con aceptación y a pesar de los obstáculos que puedan ocurrir en el camino. La acción comprometida es un patrón de comportamiento constructivo regulado por los valores y se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con los valores.

Recursos clínicos en ACT  Metáforas: las mejores metáforas son las que cumplen los siguientes criterios: Contienen elementos que han partido de los pacientes. Poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes físicas (e.j. limpiar un vaso sucio). Tienen algo en común al problema del paciente. El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos, o con algo similar.  Ejercicios de exposición: exposición a los sentimientos y pensamientos más dolorosos y las situaciones más desagradables.  Mindfulness: con esto se intenta conseguir la defusión y aceptación.  El terapeuta debe ser un agente activo del contexto del paciente, que debe aplicarse los principios de ACT en su proceso de desarrollo personal. Para aclarar al paciente cual va a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metáfora de las dos montañas.

LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL  Surge de la necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de la conducta parasuicida en individuos con trastorno límite de personalidad.  Recoge en su proceder elementos de la terapia cognitivo conductual tradicional, pero posee aspectos diferenciadores en relación a ella, estos aspectos son: La importancia que se da a la aceptación y a la validación de la conducta tal como se presenta en el momento presente. La importancia de trabajar con las conductas que interfieren en la terapia. La consideración de la relación terapéutica como parte esencial del tratamiento. La consideración de la acción en función de los procesos dialécticos.  Se basa en una perspectiva dialéctica que tiene como características: La interrelación que se da en la realidad (entendida como una totalidad). La oposición de fuerzas de distinto signo (tesis y antítesis) de cuya síntesis surge un nuevo grupo de fuerzas. El cambio o proceso (más que el contenido o la estructura), como naturaleza fundamental de la realidad.  El principio dialéctico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptación. La necesidad de aceptarse a si mismo y la necesidad de cambiar. La tensión entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace más competente. La confirmación de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento.

Fundamentos teóricos de la TDC  Se apoya en la perspectiva dialéctica y en la teoría biosocial del TLP  El principal trastorno del TLP es la desregulación emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante.  Vulnerabilidad emocional: alta sensibilidad y labilidad ante estímulos negativos, manifestando una reactividad de gran intensidad, con fácil activación de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan, y una recuperación muy lenta de la calma. Este proceso de sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoria.  Contexto invalidante: en estos contextos se responde a la comunicación de preferencias, pensamientos y emociones con respuestas disonantes. Contribuye a la desregulación emocional porque fracasa a la hora de enseñar a poner nombre a estados emocionales y a modular la activación, tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones válidas de los eventos.

Fundamentos teóricos de la TDC  La interacción de la vulnerabilidad emocional y contexto invalidante daría lugar a un déficit en la habilidad para regular las respuestas emocionales caracterizado por: Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas. Dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante de una fuerte emoción. Dificultades para concentrarse en presencia de una fuerte emoción.  Las conductas explosivas (ej: parasuicida) son entendidas como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duración de las emociones negativas. Estas conductas tienen como función proporcionar una reducción de la ansiedad y otros estados emocionales negativos.  Como consecuencia directa de la dificultad en regular las emociones se produce una marcada interferencia en las relaciones sociales, originando relaciones caóticas, basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas que impiden la creación y el mantenimiento de relaciones estables.

Estructura y procedimiento de intervención de TCD Fase de pretratamiento: los objetivos de esta fase son: La orientación del paciente hacia la terapia El establecimiento de la relación terapéutica. Fijar las metas y los compromisos básicos, explicitando las reglas de funcionamiento del programa para desentrañar cualquier idea errónea y para obtener su aprobación y firma del contrato de terapéutico. Fase de tratamiento, se desarrolla en dos formatos: Formato grupal: con estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duración, una vez por semana, durante al menos un año. Grupos: 6-8 pacientes y 2 terapeutas. Se enseñan y entrenan habilidades básicas. Formato individual: una hora de duración, una vez por semana. Se trabaja la motivación y se promueve la generalización de habilidades a situaciones de la vida de paciente. Se tratan también los posibles problemas de estrés postraumático. Fase de postratamiento: incluye grupos de autoayuda para reducir la probabilidad de crisis. Se trabaja el establecimiento y consecución de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevención de recaídas.

Habilidades que se entrenan en TDC  Habilidades de atención plena o midfulness  Habilidades de tolerancia del malestar: las personas que padecen TLP suelen utilizar como estrategias de evitación del malestar la autolesión, el consumo de drogas… que se refuerzan negativamente  Habilidades de regulación emocional: Identificar y etiquetar las emociones Identificar obstáculos para el cambio emocional, aprendiendo a realizar análisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas. Reducir la vulnerabilidad emocional: mediante el cambio de hábitos disfuncionales. Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos:  Habilidades de eficacia interpersonal

Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC  Habilidades qué: experimentar los eventos vitales sin conciencia es una característica de las conductas impulsivas y dependientes características del TLP, para modificarlo se proponen las siguientes habilidades: Observar: atender a los hechos, emociones, etc sin intentar cambiarlos. Describir: describir los hechos y las respuestas personales con palabras, para que la persona aprenda a no tomar las emociones y pensamientos de manera literal. (experimentar miedo no tiene porque ser causa de amenaza). Participar: meterse de lleno en una actividad, identificarse con ella y activar una conducta espontánea y fluida.  Habilidades cómo: detallar como se atiende, describe y se participa, sin juzgar, adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad. No juzgar: estas personas tienden a juzgar de manera exagerada, se trataría de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos. Centrarse en una sola cosa: centrarse en la actividad que se está llevando a cabo en cada momento, sin dividir la atención entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos. Se tratarñia de no distraerse en preocupaciones del pasado o del futuro. Efectividad: reducir la tendencia a estar preocupados por lo que está bien, y hacer lo necesario en cada situación.