Megacolon tóxico: puesta al día Foro Gastroenterología Las Palmas Megacolon tóxico: puesta al día Cayetano Guerra Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo

Definición Dilatación < 6 cms. Signos de toxicidad sistémica Marschak 1958 Dilatación < 6 cms. Signos de toxicidad sistémica

Incidencia Colitis ulcerosa Colitis pseudomembranosa 1-2.5% de pacientes con CU presentan megacolon a lo largo de su vida. 10% de los ingresos con CU presentan megacolon tóxico. Colitis pseudomembranosa Notable aumento de la incidencia. Mortalidad alta (38-80%)

Etiología Inflamatoria Infecciosa: Isquémica Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Infecciosa: Clostridium difficile Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Amebas Citomegalovirus Cryptosporidium Isquémica

Historia Natural Mortalidad alta Revisión de la literatura (Strauss, n=600) Mortalidad global 19% Manejo médico 27% Cirugía precoz 16.5% Perforación 41.5% Sin perforación 8.8% Seguimiento de pacientes con supervivencia tras tratamiento médico: colectomía en un 57% (datos previos al uso de inmunosupresores)

Supresión de esteroides Factores agravantes ! Colonoscopia Enema opaco Opiáceos Anticolinérgicos Supresión de esteroides

Patogenia Desconocida Alteración de motilidad colónica ? Desconocida Alteración de motilidad colónica Inflamación de la capa muscular Destrucción de plexos mientéricos Papel del NO (Gastroenterology, 1995)

Cuadro clínico Manifestaciones de colitis severa Dolor abdominal y sensibilidad a la palpación Distensión Ausencia de ruidos intestinales Los signos peritoníticos pueden quedar enmascarados por los esteroides.

Signos radiológicos Dilatación del colon (transverso o ascendente < 6 cms.) Distensión gástrica y de asas de delgado La presencia de asas de intestino delgado distendidas (gas) en pacientes con colitis ulcerosa severa es un signo de riesgo alto de megacolon (Universidad de la Sapienza, Roma). TAC: descartar complicaciones Perforación Absceso Pileflebitis

Criterios diagnósticos ? 3 de los siguientes: Fiebre <38.5 Taquicardia >120 Lpm Leucocitosis >10.500/mL. Anemia Más 1 de los siguientes: Deshidratación Alteraciones mentales Trastornos hidroelectrolíticos Hipotensión

Laboratorio Signos de mal pronóstico: Hipoalbuminemia Hipocaliemia

Endoscopia Diagnóstico diferencial: Extrema precaución Colitis ulcerosa Colitis pseudomembranosa Citomegalovirus Extrema precaución No insuflar aire Solo rectosigmoidoscopia (la extensión de la enfermedad no modifica el manejo)

Tratamiento quirúrgico Cuidados generales Tratamiento médico Descompresión: Sonda rectal Sonda nasogástrica o intestinal Cambios posturales para redistribución del gas colónico (supino-prono / rodillas-codos) Descompresión endoscópica Cuidados generales: Control médico-quirúrgico Dieta absoluta Rehidratación y electrolitos IV (corrección alteraciones) Excluir etiología infecciosa (coprocultivo, toxina C. difficile) Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico Cuidados generales Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico (Colitis pseudomembranosa) Retirar antibiótico responsable Metronidazol IV - Vancomicina VO No retrasar cirugía si no hay respuesta inmediata Tratamiento médico (EII) Corticoides: pueden enmascarar signos de peritonismo. Antibióticos de amplio espectro (bacteriemia) Nutrición parenteral (preparación preoperatoria) Ciclosporina: no es aconsejable (inmunosupresión y toxicidad renal en pacientes potencialmente sépticos)

Tratamiento quirúrgico Cuidados generales Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico Momento oportuno para la cirugía: Cirugía precoz (Goliguer’s dictum: save the patient, not the colon) Reducción de la tasa de perforación del 32.5% al 11.6% y de la mortalidad del 20% al 7% mediante cirugía precoz (Goliguer, 1970) Trial corto de corticoides previo a la cirugía (Jalan, 1969) Cirugía: Colectomía total + ileostomía Colectomía subtotal + fístula mucosa + ileostomía Indicaciones absolutas: Perforación Hemorragia incontrolable Dilatación progresiva

Conclusiones El megacolon tóxico es una complicación con alta morbimortalidad. El diagnóstico es clínico y radiológico. Requiere tratamiento inmediato. Pistas radiológicas precoces: distensión gástrica y asas de intestino delgado. El momento de la cirugía es crucial. El pronóstico a largo plazo de los que salvan el colon es pobre (colectomía antes del año)

Megacolon tóxico: puesta al día Foro Gastroenterología Las Palmas Megacolon tóxico: puesta al día Cayetano Guerra Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo