TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON/SIN HIPERACTIVIDAD Mª Isabel Vázquez Silva Mª Isabel Morera Sanz Pediatras de Atención Primaria

TDHA Es un trastorno de origen neurobiológico crónico, que afecta al desarrollo del Sistema Nervioso Central y que se caracteriza por la existencia de tres grupos de síntomas típicos: Déficit de atención Hiperactividad Impulsividad Se presentan en dos o mas ambientes dificultando el desarrollo afectivo, cognitivo y social del niño.

PREVALENCIA-MAGNITUD  El TDHA es la enfermedad neuropsiquiátrica crónica más prevalente en pediatría, con una prevalencia entorno al 5%.  Interfiere en el desarrollo normal del niño  Su repercusión trasciende la infancia y permanece en la adolescencia y vida adulta  Su pronóstico es malo en ausencia de tratamiento

TRASCENDENCIA  Problemas familiares, sociales y académicos.  Baja autoestima  Fracaso escolar y abandono de estudios.  Mayor riesgo de conductas problemáticas.  Mayor riesgo de accidentabilidad  Violencia y delincuencia en la vida adulta.  Problemas de relación, trabajo y personales.  Menor nivel socioeconómico del previsto por su potencial.  Mayor frecuentación y gasto sanitario.

 El pediatra debe atender integralmente al niño con TDHA, utilizando los medios que la evidencia describe como óptimos: Psicofármacos Psicoeducación a niños y padres Coordinación con el colegio Supervisión evolutiva.

ETIOPATIOGENIA La etiología es multifactorial. La carga genética se estima en un 80% Existe una alteración en la neurotransmisión cerebral dopaminérgica y noradrenérgica, en determinadas áreas cerebrales. Disminución de sustancia blanca y gris, más evidentes en estas áreas (TAC y RNM). Reducción del metabolismo y flujo sanguíneo en estas zonas cerebrales.

ETIOPATOGENIA Otros factores relacionados: Problemas perinatales: Prematuridad Bajo peso Tóxicos durante el embarazo Deprivación afectiva temprana. El TDHA se asocia a síndromes (cromosoma X frágil, Sd Williams, Sd Angelman) No hay evidencia de la implicación de alimentos, colorantes o conservantes.

DIAGNÓSTICO  No existe ningún marcador biológico o psicológico, prueba o test patognomónico.  Historia clínica detallada que explore el ámbito familiar y escolar.  Nos basamos en los criterios DSM-IV (APA) o CIE-10 (OMS)

CRITERIOS DSM-IV A. O bien 1 o 2. 1-Seis o mas síntomas de desantención han persistido durante seis meses con una intensidad desadaptiva al nivel de desarrollo. 2-Seis o más síntomas de hiperactividad- impulsividad han permanecido durante seis meses con una intensidad desadaptiva al nivel de desarrollo. TEST SNAP IV

CRITERIOS DSM-IV B-Algunos síntomas están presentes antes de los siete años. C-Algunas alteraciones se presentan en dos o más ambientes ( escuela/casa) D-Deterioro clínicamente significativo de la actividad académica o social. E-Los síntomas no son explicables por otras causas (TGD, psicosis, trastornos mentales)

SUBTIPOS DE TDHA  COMBINADO  INATENTO  HIPERACTIVO-IMPULSIVO. Pueden pasar de uno a otro tipo, el más frecuente es el tipo combinado.

RECOMENDACIONES DE LA AAP Realizar valoración de TDHA en todo niño con síntomas compatibles + bajo rendimiento académico o problema de conducta. Para el diagnóstico han de cumplirse criterios DSM-IV. Valorar varios ambientes, duración y aparición de síntomas y grado de impedimento funcional. Información de padres o cuidadores y PROFESORES. Investigar comorbilidad. No realizar p complementarias de rutina.

El diagnóstico se basa por tanto en la anamnesis detallada. Antecedentes personales y familiares Funcionamiento psicosocial Búsqueda de comorbilidad Dinámica familiar. El SNAP IV es solo una ayuda.

Exploración física para descartar síndromes y para conocer el estado físico del paciente previo al tratamiento (talla, TA, FC). Pueden evidenciarse signos neurológicos blandos. No realizamos p complementarias si no hay una sospecha clínica razonable.

PARTICULARIDADES  El preescolar- Mayor hiperactividad y conductas disruptivas. Rabietas. Accidentabilidad. Alteraciones del sueño.  El adolescente- Mejora la atención y disminuye la hiperactividad. Si no reciben tratamiento aumentan conductas de riesgo.

COMORBILIDAD Es la norma y no la excepción: Sd de Tourette, TOC, TGD, ansiedad, depresión, trastornos de conducta (TND)…pero lo más frecuente son los trastornos del aprendizaje dislexia, discalculia, disortografía, disgrafía, TA no especificado. (No se adquieren las habilidades instrumentales apropiadas a pesar de tener capacidad y oportunidades).

TRATAMIENTO Va encaminado a disminuir la intensidad y frecuencia de síntomas. NO ES CURATIVO. Estrategias complementarias : Abordaje psicoeducativo Abordaje farmacológico.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  Debe estar basado en un correcto diagnóstico con historia clínica y exploración detallada.  Fijar objetivos adecuados  Plan de acción individualizado  Es superior al no farmacológico para el control de los síntomas nucleares.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METILFENIDATO: -Acción inmediata -Rubifen 5, 10 y 20mg.( vm 4 horas) -Acción prolongada: - Medikinet 10, 20, 30 y 40 mg.(8 horas) - Concerta 18,27, 36 y 54 mg.(12 horas) ATOMOXETINA: -Strattera 10,18, 25, 40 y 60 mg. Inhibidores de la recaptación de dopamina, noradrenalina y adrenalina en el cortex prefrontal.

TRATAMIENTO CON MTF  Objetivo: remisión de síntomas con los mínimos efectos secundarios.  Subir dosis progresivamente cada días.(0,5 mg/kg/día)  Efectos secundarios: anorexia pérdida de peso, insomnio, irritabilidad, cefaleas.  Seguros en caso de epilepsía bien controlada y tics.  Controles de FC, TA, peso y talla.  Contraindicaciones: psicosis, depresión grave, ansiedad grave, enfermedad cardiovascular, glaucoma, hipertiroidismo, HTA moderada, arritmias ventriculares, embarazo, IMAO, hipersensibilidad previa.

ATOMOXETINA  Segunda opción de tto, no tan efectivo.  No estimulante  Inicio de acción lento 2-6 semanas  Dosis de 0,3-1,8 mg/kg/día.  Puede producir disfunción hepática grave e ideación suicida.  Resto de efectos secundarios similar a MTF.

 Cuando no existe respuesta, efectos secundarios importantes o comorbilidad derivamos a salud mental infantil.  Supervisión cada días de inicio y luego cada tres-seis meses.

TRATAMIENTO PSICOEDUCATIVO  Información a padres y profesores  Orientación a la familia  Conductas de atención para tareas escolares en entorno doméstico.  Intervención escolar. Este faceta del tratamiento no es tan asumible por el pediatra de atención primaria que solo pretende orientar e informar derivando a otras entidades.