ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Presentación del tema: "ENDOCARDITIS INFECCIOSA"— Transcripción de la presentación:

1 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dr. Gustavo Benítez Estigarribia

2 DEFINICION Infección de la superficie endocardica
del corazón, principalmente de las vál vulas, pero también de defectos septales y el endocardio mural. También se incluyen las infecciones de circuitos arteriovenosos, cond. arterioso y coartación de la aorta.

3 CLASIFICACION Según evolución: - Aguda - Sub aguda
Según tipo de válvula: - Sobre válvula nativa - Sobre válvula protésica

4 CUANDO SOSPECHAR ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Fiebre y anemia inexplicable Valvulopatía que se descompensa rápidamente Insuficiencia Cardíaca refractaria Fiebre post op. inmediata o tardía en cirugía cardíaca Glomerulonefritis del adulto ACV agudo Embolia pulmonar múltiple (séptica) Embolismo sistémico entre 30 y 50 años Aneurisma arterias periféricas en jóvenes o en edad media Esplenomegalia de reciente comienzo (doloroso) PRONÓSTICO -DX. RÁPIDO -TX. EFECTIVO -RECONOC. DE COMPLICACIONES

5 FACTORES PREDISPONENTES
FACTORESCARDIACOS Cardiopatía reumática Cardiopatía congénita Cardiopatía degenerativa Prolapso de la válvula mitral Prótesis valvular –

6 FACTORES PRESISPONENTES
FACTORES NO CARDIACOS: Edad Mala higiene dental Hemodiálisis crónica Diabetes mellitus Drogadicción

7 ETIOLOGIA Especies de Estreptococos Estafilococo aureus
Estafilococo coagulasa negativa Especies de Enterococos Bacilos Gram negativos Hongos HACEK

8 ETIOLOGIA ESTREPTOCOCOS: Grupo Viridans - S. Sanguis - S. Bovis
- S. Mutans - S. mitis

9 ETIOLOGIA GRUPO HACEK: - Haemophilus
(parainfluenzae,aphrofilus,paraphrophilus) - Actinobacillus - Cardiobacterium hominis - Eikenella corrodens - Kingella kingae

10 CAUSAS FRECUENTES DE BACTERIEMIA
Técnicas dentales y periodontales Amigdalectomía y adenoidectomía Broncoscopía rígida Cirugía de vesícula, próstata, útero, intestino Sondeo vesical o cistoscopía con infección Legrado, aborto, introducción y ext.de DIU Incisión y drenaje de tejido infectado

11 PATOGENIA Alteración de la superficie valvular
Depósito de fibrina y plaquetas (ETNB) Colonización bacteriana Mayor depósito de fibrina y plaquetas Crecimiento de la vegetación

12 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1- Vegetaciones producen bacteriemia constante lo que trae fiebre, pérdida de peso, fatiga, anorexia, anemia, anticuerpos, esplenomegalia e infecciones metastásicas 2- Crecimiento de la vegetación e infección trae problemas valvulares y perivalvulares (regurgitación, abceso, bloqueos, pericarditis purulenta, aneurismas, perforaciones) 3.- Desprendimiento de la vegetación con émbolos sistémicos o pulmonares e infartos como tambien los aneurismas micóticos 4.- Bacteriemia estimula respuesta inmune formando inmunocomplejos responsables de petequias, Osler, artritis, nefritis y F.Reumatoide

13 ANORMALIDADES CARDIACAS PREDISPONENTES
DE ALTO RIESGO: - Endocarditis previa, enf. Aórtica - Cardiopatía reumática - Prótesis valvular - Coartación de aorta - Cardiopatía congénita compleja

14 ANORMALIDADES CARDIACAS PREDISPONENTES
DE RIESGO MODERADO: - Prolapso de v. mitral con soplo - Prolapso mitral con engrosamiento - Estenosis mitral aislada - Enfermedad de v. Tricúspide - Estenosis pulmonar - Cardiomiopatía hipertrófica

15 ANORMALIDADES CARDIACAS PREDISPONENTES
DE BAJO O SIN RIESGO: - Comunicación auricular - Enfermedad cardiaca isquémica - Cirugía de by-pass previa - Prolapso mitral sin regurgitación - Prolapso mitral con v. fina

16 ENDOCARDITIS SUB AGUDA
Sobre válvula dañada Evolución sub aguda Casi siempre producida por Estreptococo A veces por enterococos Fenómenos vasculares son prominentes

17 MANIFESTACIONES CLINICAS
EXPRESIONES DE: Infección valvular Fenómenos embólicos Vasculitis por reacción inmunitaria Complicaciones por diseminación hemat.

18 MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES GENERALES: - Fiebre - Sudoración - Artralgias - Mialgias - Pérdida de peso

19 MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CARDIACAS: - Soplo - Pericarditis - Miocarditis - Insuficiencia cardiaca - Bloqueos A-V y del haz de His

20 HALLAZGOS FÍSICOS Y LABORATORIALES EN LA E.I.
Fiebre % Soplo % Soplo nuevo o cambiante % Hallazgos neurológicos % Esplenomegalia % Petequias % Hemorragia astillas % Osler % Janeway <10% Roth < 5% Anemia crónica % Leucocitosis % Eritros. Acelerada % Hematuria microscópica % Factor Reumatoideo % Rx. Torax anormal % (E.I. der.) HALLAZGOS FÍSICOS Y LABORATORIALES EN LA E.I.

21 MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS: - Embolias en distintos órganos - Abscesos, inf. sépt, aneurismas mic. - Reacciones inmunitarias: Glomerulonefritis, meningitis Poliartritis Manchas de Roth Nódulos de Osler

22 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
La bacteriemia en endocarditis es const. Tomar 3 o más muestras c/ interv. de 1 h. El resultado negativo puede ser por bacterias con requerimientos especiales, hongos o clamidias y ricketsias Hay que valorar la sensibilidad

23 ESTUDIOS DE IMAGENES ECOCARDIOGRAMA: Trans toráxico y trans esofágico:
- Permite ver lesiones predisponentes - vegetaciones, cuerdas rotas, abscesos - fistulas y aneurismas CATETERISMO CARDIACO TAC DE CRANEO: para complicaciones

24 ENDOCARDITIS AGUDA Generalmente sobra válvula sana
Casi siempre producida por S. Aureus Frecuentemente afecta a la v. Tricúspide En no adictos: válvula aórtica Manifestaciones pulmonares Puede faltar el soplo Evolución rápida y mortal si no se trata

25 ENDOCARDITIS CON CULTIVO NEGATIVO
EPIDEMIOLOGÍA: varía con país, huesped, agente, susceptibilidad a la infección DEFINICIÓN: sin etiología, con  3 hemocultivos estándar por 7 días CAUSAS: ,uso previo de ATB (62%) técnica inadecuada de cultivos infección por agentes atípicos u hongos FACTORES RIESGO: droga adicción, marcapasos, cardiopatías

26 ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS 2
3 hemocultivos en medios aeróbicos y anaeróbicos diluir la sangre por lo menos 1: 5 si es negativo a las hs incubar hasta 2 a 3 semanas a los 7 y 14 días subcultivar en agar chocolate con CO2 uso de ATB bactericidas puede dar cultivos negativos por varias semanas

27 DIAGNOSTICO CRITERIOS DE DUKE: Factores que predisponen a la EI
Gérmen aislado Persistencia de bacteriemia Hallazgos ecocardiográficos Otros datos laboratoriales y clínicos

28 CRITERIOS DE DUKE EN LA E. I
CRITERIOS DE DUKE EN LA E.I. ( DURACK, 1994 )Incluye los criterios de Beth Israel (1981) + Eco CRITERIOS MAYORES 1- HEMOCULTIVO POSITIVO - agentes típicos (Strepto  hemolítico,HACEK,S.Bovis, estáfilococo comunitario o enterococo sin foco primario a partir de dos hemocultivos) o - bacteriemia persistente con cualquier germen (dos cultivos positivos con >12 hs o tres (+) o más con más de 1 hr de intervalo) 2- EVIDENCIA DE COMPROMETIMIENTO ENDOCARDICO - vegetación movil o adherida al aparato valvular o abceso, - dehiscencia de prótesis - nueva regurgitación valvular CRITERIOS MENORES condiciones predisponentes (cardíacas o uso de drogas) - fiebre > 38ºC - fenómenos vasculares ( Janeway, embolias, aneurisma micótico, hemorragias, infarto pulmonar, hemorragia cerebral o conjuntival) - fenómenos inmunológicos (Osler, nefritis, Roth, F.Reumatoide) - Eco (+) para endocarditis pero que no llenan los criterios mayores - hemocultivo positivo sin criterios mayores o evidencia serológica de infección activa consistente con endocarditis Diagnóstico 2 mayores 1 mayor + 3 menores 5 menores

29 CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS
MICROORGANISMOS TIPICOS: - S. Viridans, S. Bovis - Staphilococcus aureus Bacteriemia enterococcica de la com. ECOCARDIOGRAFIA - Masa ecogénica oscilante sobre lesión end - Absceso perianular - Nueva dehiscencia de válvula protésica

30 CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS( DURACK 1994)
CRITERIOS MENORES: - Predisposición para endocarditis inf. - Fiebre - Fenómenos vasculares - Fenómenos inmunológicos - Microbiología: cultivos + no típicos

31 CRITERIOS DE DUKE DIAGNOSTICO DEFINITIVO: - 2 criterios mayores
- 1 criterio mayor + 3 menores - 5 criterios menores DIAGNOSTICO PROBABLE: - 1 criterio mayor + 1 menor - 3 criterios menores

32 COMPLICACIONES CARDIACAS:( 35 A 50%) - Insuficiencia cardiaca
- IAM por émbolos de la vegetación - Bloqueos por extensión al septum - Erosión de an. micótico del s. de vals.: - Pericarditis , hemopericardio, tap.

33 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS (25 A 35%) - AVC isquémico por embolia
- AVC hemorrágico por an. micótico EMBOLIAS SEPTICAS: - Esplénica, renal, hepática, mesentérica FIEBRE PROLONGADA

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40 TRATAMIENTO Identificación del gérmen Estudio de sensibilidad
Actividad bactericida del antibiotico Concentración alta en la vegetación Terapéutica prolongada Dosis frecuente que impida crecimiento bacteriano entre dosis

41 TRATAMIENTO EMPIRICO Oxacilina: 2 g. C/4 hs. +
Penicilina crist.: 2 mill. C/4 hs. Gentamicina 1 mg/k c/8 hs. En alergicos a Penicilina: Vancomicina 1 g. C/12 hs.

42 TRATAMIENTO ESTREPTOCOCO MUY SENSIBLE:
Penicilina G o Ceftriaxona por 4 sem. ESTREPTO RELATIVAMENTE SENS: Pen. G por 4 sem. + Genta por 2 sem. ESTREPTO RES. O ENTEROCOCO: Pen.G + Gentamicina 4 a 6 semanas

43 TRATAMIENTO ESTAFILOCOCO METI SENSIBLE:
Oxacilina 4 sem. + Genta 3 – 5 días ESTAFILOCOCO METI RESISTENTE Vancomicina +- Genta 3 – 5 días ENDOCARDITIS DERECHA: Oxacilina + Gentamicina 2 semanas

44 SOBRE VALVULA PROTESICA
Sosp. endocarditis en presencia de fiebre Se confirma por hemocultivos seriados positivos para el mismo gérmen Etiología similar a válvula nativa 25% en bacteriemia estafilococcica Tratamiento después de 4 hemocultivos

45 TRATAMIENTO ESTREPTO VIRIDANS O BOVIS:
Penicilina G 6 sem. + Genta 2 semanas ESTREPTO CON RESIST. RELATIVA: Penicilina G 6 sem. + Genta 4 semanas ENTEROCOCO: Penicilina G + Genta 6 semanas

46 TRATAMIENTO ESTAFILOCOCO METI SENSIBLE:
Oxa + Rifamp 6 sem. + Genta 2 sem. ESTAFILOCOCO METI RESISTENTE Vanco + Rifamp 6 sem. + Genta 2 sem. HACEK: Ceftriaxona o Ampi + Genta 6 semanas

47 INDICACIONES DE CIRUGÍA EN LA ENDOCARDITIS
ABSOLUTAS - Insufic. Cardíaca refractaria por disfunción valvular - Absceso miocárdico o perivalvular - Tratamiento inefectivo ( fiebre y hemoc. (+) ) - Micosis - Endocarditis reincidente a pesar de tx. óptimo - Inestabilidad de prótesis RELATIVAS - Embolias múltiples - Estafilococo ( Aorta, Mitral, Prótesis ) - Vegetación hipermóvil > 10 mm - Fiebre > 10 dias inexplicable con cultivo (-)

48 TRATAMIENTO QUIRURGICO
URGENTE: - Comp. hemodinámico – I.C.C. - Obst. vascular – Prótesis inestable - Infección no controlada - Bacteriemia persistente - Endocarditis por hongos - Falta de antimicrobiano efectivo

49 TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACION RELATIVA: - Etiologia estafiloccica o Gram neg. - Absceso perivalvular – Bloqueos - Ruptura de cuerda tendinosa - Dos o más émbolos - Vegetaciones grandes - Endocarditis protésica precoz

50 ANTICOAGULACION No previene embolización
Aumenta el riesgo de hemorragiacerebral Con cuidado en los que ya la reciben Discontinuar en hemorragia cerebral Si se planea cirugía: suspender Warfarin y pasar a heparina Aspirina bajo evaluación

51 PROFILAXIS Procedimientos dentales:
- Extracciones, trat. de conducto, inplante - Limpieza si va a asangrar, cir.gingival Tonsilectomía y adenoidectomía Broncoscopía rígida, dilatación esofágica Colangiog.end. ret., cirugía abdominal Cistoscopía y dilatación uretral

52 PROFILAXIS No recomendada: - Procedimientos dentales no sangrantes
- Intubación traqueal - Broncoscopía flexible, end. digestiva - Cat. Card., eco tranesofágico, marcap. - Histerectomía vag., cesárea, parto vag. - Colocación de DIU, dilatación y curetaje

53 PROFILAXIS Procedimientos dentales y vía resp.sup.:
- Amoxicilina 3 g. 1 h. antes, 1.5 g a 6 hs. - Cefalexina 2 g. o Azitro o Clar. 500 mg. - Ampicilina 2 g IM o IV 30 min. Antes 1 g. A las 6 h. - Vancomicina 1 g. en 1 h

54 PROFILAXIS Procedimientos GI o génito urinarios:
- Ampi 2 g IM o IV + Genta 80 mg Amoxicilina 1.5 g a las 6 hs. - Vancomicina 1 g en 1 h.+ Genta 80 mg Se puede repetir 8 hs. después En pacientes de riesgo bajo: Amoxicilina 3 g VO – 1.5 g 6 hs. después

55 MUCHAS GRACIAS