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FACTORES QUE AFECTAN A LA RESOLUCIÓN DE UNA NEUMONÍA.

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1 FACTORES QUE AFECTAN A LA RESOLUCIÓN DE UNA NEUMONÍA

2 Factores asociados con NAC de mala evolución a pesar del tratamiento: 1)Factores relacionados con el huésped. 2)Severidad del cuadro. 3) Factores relacionados con el microorganismo. 4) Desarrollo de complicaciones. 5) Causas no infecciosas que pueden simular una NAC de mala evolución.

3 (1) Factores relacionados con el huésped Edad avanzada: Varios estudios han demostrado que las alteraciones radiológicas prolongadas son más comunes en los ancianos. Comorbilidad: enfermedad respiratoria crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes, cardiopatía, hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular, etc. Estado funcional respiratorio. Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol. Inmunodepresión, tratamiento con corticoides.

4 (2) Severidad de la NAC. La resolución de una neumonía se ve afectada por el grado de severidad de la misma. La gravedad inicial de la presentación de la neumonía influye en su evolución posterior y en el pronóstico. Así, la gravedad inicial, medida con la escala de riesgo de Fine, graduada en 5 clases (I-V), que incluye 20 variables pronósticas combinadas (p. ej., edad, comorbilidad, alteraciones analíticas y radiológicas), se ha correlacionado con la rapidez de la resolución de los síntomas y signos. Se estima que la resolución radiográfica de una neumonía severa es de aproximadamente 10 semanas mientras que la de una leve o moderada es de 3-4 semanas. Aparte de los factores clínicos, existen factores radiológicos que implican mayor riesgo de morbimortalidad y de mala evolución: Infiltrados bilaterales. Compromiso de más de dos lóbulos pulmonares. Presencia de derrame pleural. Presencia de cavitación. Rápida extensión radiológica.

5 (3) Factores relacionados con el microorganismo. Gérmenes resistentes: La presencia de un patógeno resistente es una consideración importante en cualquier supuesta neumonía que no está respondiendo adecuadamente al tratamiento antibiótico. Es importante el uso del antibiótico y la dosis adecuados. Aunque el neumococo resistente a la penicilina es el patógeno más importante, otros gérmenes como el Haemophilus influenzae multi- resistente, la Pseudomonas aeroginosa y el Staphylococcus aureus meticilin-resistente son causas posibles de neumonía que no se resuelve. Microorganismos infrecuentes: Además de las bacterias que frecuentemente causan neumonías, hay que considerar gérmenes alternativos cuando en un paciente falla la respuesta al tratamiento. Patógenos particularmente importantes en esta categoría: Pseudomonas aeruginosa, anaerobios, micobacterias (mycobacterium tuberculosis o micobacterias atípicas), hongos, Nocardia, Actinomyces, Pneumocystis carinii.

6 (4) Desarrollo de complicaciones (I) Focos de infección secuestrados pueden hacer que no lleguen concentraciones adecuadas de antibióticos y por tanto impiden la resolución adecuada de la neumonía. 1)Derrame pleural: Un derrame paraneumónico es una colección de líquido que aparece en el espacio pleural en relación con una neumonía. Es causa frecuente de ausencia de respuesta, por lo que hay que solicitar una radiografía o una tomografía computarizada (TC) para descartarlo, ya que su presencia obliga a realizar una toracocentesis y un análisis del líquido pleural. 2) Empiema: Cuando la colección de líquido en el espacio pleural es purulenta se denomina empiema. En un paciente con neumonía de mala evolución, ante la demostración de la presencia de líquido pleural significativo hay que considerar una toracocentesis diagnóstica para descartar empiema. 3) Absceso pulmonar: Necrosis del tejido pulmonar con formación de cavidades que contienen restos necróticos o líquido, a consecuencia de una infección. En la radiografía de tórax típicamente se observa un nivel hidroaéreo. La TC es más sensible y puede confirmar el diagnóstico en casos difíciles. La formación de múltiples abscesos de pequeño tamaño (<2cm), con licuefacción y cavitación del tejido pulmonar, se suele definir como neumonía necrotizante o cavitaria. Tanto el absceso como la neumonía necrotizante son manifestaciones de un proceso patológico similar.

7 (4) Desarrollo de complicaciones (II) Diagnóstico diferencial: Absceso: Redondeado. Puede existir nivel hidroaéreo, que será de igual tamaño en la Rx posteroanterior y en la lateral. Se forma en el centro de una porción infectada de pulmón, formando ángulos agudos. TC: rodeado por un anillo de tejido pulmonar. Empiema: Adopta la forma del espacio pleural. Si existe nivel hidroaéreo, será frecuentemente mayor en la Rx lateral. Se forma fuera del parénquima pulmonar, formando ángulos obtusos con la pared torácida. Frecuentemente existe un área de pulmón comprimido. Pleura visceral y parietal engrosadas y realzadas, separadas por el empiema (signo de la pleura dividida). Neumonía necrotizante: Se puede sospechar con la Rx simple, pero la presencia de una consolidación lobar densa y de derrame pleural pueden dificultar su identificación. La TC permite una mejor caracterización, observándose una pérdida de la arquitectura parenquimatosa pulmonar normal y la presencia de áreas de realce parenquimatoso disminuido que representan licuefacción y que progresivamente son sustituidas por múltiples cavidades pequeñas llenas de aire o líquido.

8 (5) Causas no infecciosas que pueden simular una NAC de mala evolución (I) Patologías que presentan clínica y/o manifestaciones radiológicas que pueden semejar una infección pulmonar: a) Neoplasias: Pueden estar asociadas con neumonía que no se resuelve o bien por compromiso de la luz de la vía aérea y neumonía postobstructiva secundaria o absceso, o bien simulando un proceso infiltrativo. Tumores que causan más frecuentemente obstrucción endobronquial con neumonía secundaria: carcinoma broncogénico, carcinoide. Tumores que más frecuentemente causan un infiltrado alveolar con broncograma aéreo simulando una neumonía: carcinoma bronquioloalveolar, linfoma. b) Edema pulmonar: Patrones radiográficos infrecuentes o focales de edema pulmonar hidrostático pueden ocasionalmente remedar una neumonía. El edema pulmonar puede tener una presentación focal limitada a áreas de perfusión aumentada, como en pacientes con enfermedad pulmonar bullosa o regurgitación mitral. Dado que el edema pulmonar aparece más prominente en áreas de máxima perfusión, en pacientes con EPOC severa se pueden manifestar patrones asimétricos de edema pulmonar.

9 c) Neumonía Organizativa Criptogénica (antigua BONO): Típicamente presenta un inicio subagudo. En la Rx de tórax son típica la presencia de infiltrados alveolares parcheados, a menudo simulando una neumonía. d) Neumonitis por Hipersensibilidad: La neumonitis por hipersensibilidad aguda puede semejar una infección vírica o bacteriana del tracto respiratorio inferior. La Rx puede ser normal o mostrar opacidades micronodulares o riticulares. Se pueden observar áreas de consolidación del espacio aéreo en pacientes con enfermedad aguda o subaguda, especialmente tras exposición masiva al antígeno causante. La TACAR puede demostrar opacidades en vidrio deslustrado parcheadas difusas y nódulos centrilobulillares. e) Hemorragia pulmonar: La Rx de tórax muestra infiltrados parcheados o difusos. f) Neumonía Eosinófila: La neumonía eosinófila aguda es una enfermedad que presenta fiebre, hipoxemia severa e infiltrados pulmonares en vidrio deslustrado difusos. (5) Causas no infecciosas que pueden simular una NAC de mala evolución (II)

10 g) Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA): Infiltrados alvolo-intersticiales difusos. h) Embolismo Pulmonar: Raramente puede simular una neumonía, basándonos en los hallazgos radiográficos de infiltrados pulmonares en hasta un 30% y derrame pleural en aproximadamente 20% de casos. Los infiltrados, que representan áreas de infarto pulmonar, pueden tardar varias semanas en resolverse y podrían confundirse con una neumonía de lenta resolución. i) Vasculitis: Granulomatosis de Wegener: Múltiples infiltrados nodulares con cavitación en cerca del 50% de casos. Angeítis Granulomatosa Alérgica (Síndrome de Churg-Strauss): Infiltrados pulmonares difusos, parcheados o nodulares. j) Neumonitis por radiación: Se puede presentar como una neumonía de lenta resolución. Áreas de consolidación generalmente confinadas a las zonas radiadas. (5) Causas no infecciosas que pueden simular una NAC de mala evolución (III)

11 k) Conectivopatías: La neumonitis lúpica aguda se ve en 1-4% de pacientes con LES sistémico. Se presenta con fiebre, tos, disnea, dolor pleurítico, hipoxemia, similar a un proceso infeccioso. La Rx revela infiltrados que pueden ser uni o bilaterales. l) Enfermedad pulmonar inducida por fármacos: Se debe hacer una evaluación cuidadosa de la medicación que ha recibido el paciente ante casos de aparentes neumonías que no se resuelven. Amiodarona: la toxicidad por amiodarona es un simulador importante de neumonía no resuelta. Puede presentarse de forma aguda con infiltrados alveolares focales. Otros fármacos: Metotrexate, nitrofurantoína, bleomicina. m) Sarcoidosis: Se puede confundir con una infección pulmonar cuando el paciente tiene enfermedad parenquimatosa pulmonar sin presencia de adenopatías intratorácias y en ausencia de afectación extrapulmonar aparente. En 20% de pacientes se ha descrito un patrón alveolar o acinar. La sarcoidosis debería considerarse en casos de opacidad alveolar que no se resuelve en población de riesgo para la enfermedad. (5) Causas no infecciosas que pueden simular una NAC de mala evolución (IV)


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