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Valvulopatías.Etiología,Endocarditis Infecciosa y Fiebre Reumática Tema 11 SISTEMA CIRCULATORIO.

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2 Valvulopatías.Etiología,Endocarditis Infecciosa y Fiebre Reumática Tema 11 SISTEMA CIRCULATORIO

3 Valvulopatías-Etiología DegenerativaDegenerativa IsquémicaIsquémica EndocardítisEndocardítis ReumáticaReumática CongénitaCongénita TraumatismosTraumatismos Tóxica(fenfluramina...)Tóxica(fenfluramina...)

4 Endocarditis Infecciosa

5 Endocarditis Infecciosa Proceso de etiología generalmente bacteriana,y con menor frecuencia fungica que se localiza en el endocardio, en particular en la superficie de las válvulasProceso de etiología generalmente bacteriana,y con menor frecuencia fungica que se localiza en el endocardio, en particular en la superficie de las válvulas Incidencia:3,2/ /añoIncidencia:3,2/ /año más frecuente en varonesmás frecuente en varones más frecuente en válvulasmás frecuente en válvulas Aumenta con la edadAumenta con la edad

6 Endocarditis Infecciosa Frecuencia de afectación valvular

7 Endocarditis Infecciosa Válvula nativaVálvula nativa Válvula protésicaVálvula protésica –Temprana < 12 meses –tardía > 12 meses Drogadictos(ADVP)Drogadictos(ADVP) Aguda <2 semanasAguda <2 semanas Subaguda 5 semanasSubaguda 5 semanas Crónica 3 mesesCrónica 3 meses Clasificación

8 Endocarditis infecciosa Lesión endotelial por factores -hemodinámicos -traumáticos -traumáticos Presencia de inmunocomplejos Depósito de fibrina Endocarditis trombótica no bacteriana Maniobras que producen traumatismo de piel y/o mucosas:drogadicción focoséptico focoséptico Bacteriemia transitoria Adherencia y colonización VEGETACION SÉPTICA SÉPTICA Destrucción valvular Bacteriemia persistente Embolia pulmonar o sistémica MANIFESTACIONES CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS Aneurismas micóticos Inmunocomplejos vasculitis glomerulonefritis Metastásis sépticas Esplenomegalia Fisiopatología

9 Lesión endotelial Agregación plaquetar ETA colonización Endocarditis infecciosa (vegetación) Endocarditis infecciosa Bacteriemia Velo valvular cicatrización

10 Lesión endotelial Agregación plaquetar ETA colonización Endocarditis infecciosa (vegetación) Endocarditis infecciosa Bacteriemia Velo valvular cicatrización Fibrina

11 Endocarditis infecciosa Carácter multisistémicoCarácter multisistémico –infección valvular –embolización –bacteriemia-infección metastásica –manifestaciones inmunológicas Mnifestaciones clínicas generales

12 Endocarditis infecciosa AI VI Ao Localización de vegetaciones

13 Vegetaciones endocardíticas

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16 Endocarditis infecciosa

17 Vegetaciones endocardíticas

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19 Embolismo

20 Endocarditis infecciosa

21 FiebreFiebre Soplo cardíacoSoplo cardíaco EsplenomegaliaEsplenomegalia Lesiones cutaneomucosasLesiones cutaneomucosas Hemocultivos (+) y aislamiento del germenHemocultivos (+) y aislamiento del germen Manifestaciones clínicas generales SIGNOS CLASICOS

22 Endocarditis infecciosa Soplo (85%)Soplo (85%) Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca Alteraciones del ritmo y conducciónAlteraciones del ritmo y conducción Manifestaciones clínicas Cardíacas

23 Endocarditis infecciosa Hemorragias en astillaHemorragias en astilla Nodulos de OslerNodulos de Osler Lesiones de JanewayLesiones de Janeway Petequias (vasculitis y embolismo)Petequias (vasculitis y embolismo) Manifestaciones clínicas Perifericas

24 Lesiones vasculares

25 Endocarditis infecciosa Oftalmológicas:Oftalmológicas: –manchas de Roth Pulmonares:Pulmonares: –Edema pulmonar –Distres respiratorio –Infiltrados pulmonares(embolismo) Manifestaciones clínicas

26 Endocarditis infecciosa NeurológicasNeurológicas –Embolismo cerebral –Abceso cerebral –Aneurismas micóticos –Encefalopatía tóxica –Meningitis RenalesRenales –Insuficiencia renal(glomerulonefritis) –Embolismo renal(HTA + hematuria) Manifestaciones clínicas

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28 Endocarditis infecciosa HemocultivoHemocultivo HemogramaHemograma –anemia normocitica y normocrómica –trombopenia –>VSG –leucocitosis(20%) –Factor reumatoideo (+ en 50%) –inmunocomplejos circulantes Datos de laboratorio

29 Endocarditis infecciosa Sensibilidad (50-90%) para vegetacionesSensibilidad (50-90%) para vegetaciones Aumenta con ETEAumenta con ETE No detecta vegetaciones <2mmNo detecta vegetaciones <2mm Un estudio negativo no excluyeUn estudio negativo no excluye Util para indicar Tto. QuirurgicoUtil para indicar Tto. Quirurgico Diagnóstico de complicacionesDiagnóstico de complicaciones –Abceso perivalvular –Rotura de cuerda –Fístulas –Abceso miocárdico RNM es más sensibleRNM es más sensible Ecocardiograma

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33 Endocarditis infecciosa

34 Hemocultivo + para EI Hemocultivo + para EI microorganismo típico en dos hemocultivos separadosmicroorganismo típico en dos hemocultivos separados Viridans,bovis,HACEK Viridans,bovis,HACEK Stafilococo aureus Stafilococo aureus Hemocultivo + persistentementeHemocultivo + persistentemente hemocultivos + con más de 12 horas hemocultivos + con más de 12 horas 3 de 3 o la mayoría si son mas 3 de 3 o la mayoría si son mas Signos de afectación endocárdica Signos de afectación endocárdica ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia) Regurgitación valvular nuevaRegurgitación valvular nueva CRITERIOS MAYORES Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)

35 Endocarditis infecciosa Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE) Predisposición(afectación cardíaca previa)Predisposición(afectación cardíaca previa) Fiebre>38ºCFiebre>38ºC Fenómenos vascularesFenómenos vasculares »embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micotico »hemorragias,lesiones de Janeway Fenómenos inmunitariosFenómenos inmunitarios »glomerulonefritis,nódulo de Osler »manchas de Roth,factor reumatoide Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor) ECO compatible sin ser criterio mayorECO compatible sin ser criterio mayor CRITERIOS MENORES

36 Endocardítis infecciosa 2 mayores2 mayores 1 mayor y 3 menores1 mayor y 3 menores 5 menores5 menores Diagnóstico por criterios clínicos

37 Endocarditis infecciosa EstreptococoEstreptococo SubagudaSubaguda Tardía valvular protésicaTardía valvular protésica EstafilococoEstafilococo AgudaAguda Temprana valvularTemprana valvular ADVPADVP Gram (-)Gram (-) AgudaAguda ADVPADVP Germenes más frecuentes

38 Endocarditis infeccciosa Guiado por hemocultivo y antibiogramaGuiado por hemocultivo y antibiograma EmpiricoEmpirico Vancomicina+gentamicinaVancomicina+gentamicina Estreptococo sensible a penicilinaEstreptococo sensible a penicilina Penicilina+gentamicinaPenicilina+gentamicina CeftriaxonaCeftriaxona Vancomicina en alergia a PenicilainaVancomicina en alergia a Penicilaina Estafilococo AureusEstafilococo Aureus Nafcilina + gentamicinaNafcilina + gentamicina Valvula protésicaValvula protésica Nafcilina+gentamicina+rifampicinaNafcilina+gentamicina+rifampicina Vancomicina+gentamicina+rifampicinaVancomicina+gentamicina+rifampicina »Meticilin resistentes TRATAMIENTO

39 Endocarditis infecciosa EmboliasEmbolias Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca Abcesos miocárdicos perivalvularesAbcesos miocárdicos perivalvulares Embolización no septicaEmbolización no septica Infección metastásicaInfección metastásica Complicaciones

40 Endocarditis infecciosa IC III-IV Tratamiento médico Respuesta No respuesta Curso completo Sustitución valvular según situación hemodinámica SUSTITUCION VALVULAR URGENTE Insuficiencia aórtica aguda severa IC

41 Endocarditis infecciosa Regurgitación valvular aguda no controlada rápidamenteRegurgitación valvular aguda no controlada rápidamente Insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésicaInsuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésica Sepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correctaSepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correcta Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(- ),estafilococo aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiotico)Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(- ),estafilococo aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiotico) Abceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacasAbceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacas Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en ecocardiogramaEmbolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en ecocardiograma INDICACIONES DE CIRUGIA Otras

42 Endocarditis infecciosa PrótesisPrótesis C.CongénitasC.Congénitas ValvulopatíasValvulopatías MCHOMCHO Antecedentes de EIAntecedentes de EI Profilaxis antibiótica Manipulación dentalManipulación dental TonsilectomiaTonsilectomia Inyección intraligamentosaInyección intraligamentosa C.genitourinariaC.genitourinaria C.gastrointestinalC.gastrointestinal Cardíacas No Cardíacas INDICACIONES

43 Endocarditis infecciosa Amoxicilina 2gr 1 hora antesAmoxicilina 2gr 1 hora antes Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral)Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral) Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg 1 hora antesClindamicina 600 mg 1 hora antes Cefalexina 2gr 1 hora antesCefalexina 2gr 1 hora antes Profilaxis antibiótica en en procedimientos dentales, cavidad oral,respiratorio y esófago cavidad oral,respiratorio y esófago

44 Endocarditis infecciosa Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 8 h despues Ampicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1grAmpicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 8 h despues Ampicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1gr Alérgicos a penicilina Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina 1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 minutos despues del procedimientoVancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina 1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 minutos despues del procedimiento Profilaxis antibiotica en procedimientos genitourinarios y gastrointestinales y gastrointestinales

45 Fiebre reumática Enfermedad inflamatoria multisitemica por infección del estreptococo beta hemolítico del grupo AEnfermedad inflamatoria multisitemica por infección del estreptococo beta hemolítico del grupo A Tratamiento y profilaxis con penicilinaTratamiento y profilaxis con penicilina

46 Fiebre reumática

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52 CarditisCarditis PoliartritisPoliartritis CoreaCorea Nodulo subcutaneoNodulo subcutaneo Eritema marginadoEritema marginado Criterios Mayores Criterios diagnósticos de Jones

53 Fiebre reumática

54 Antecedente de Fiebre reumáticaAntecedente de Fiebre reumática ArtralgiaArtralgia FiebreFiebre VSG alta,Proteina C reactivaVSG alta,Proteina C reactiva LeucocitosisLeucocitosis PR prolongadoPR prolongado Criterios menores Criterios diagnósticos de Jones

55 Fiebre reumática Enfermedad estreptocócica previaEnfermedad estreptocócica previa Cultivo faringeo (+)estreptococo Beta hemoliticoCultivo faringeo (+)estreptococo Beta hemolitico EscarlatinaEscarlatina ASTO elevadoASTO elevado Criterios PLUS Criterios PLUS Evidencia de infección estreptocócica Criterios diagnósticos de Jones

56 Fiebre reumática Dos mayoresDos mayores uno mayor+2menores+plusuno mayor+2menores+plus Diagnóstico


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