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CASO CLÍNICO Juan A Sieira R-Moret Tutor: Rodrigo Estevez Loureiro.

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1 CASO CLÍNICO Juan A Sieira R-Moret Tutor: Rodrigo Estevez Loureiro

2 Comienza la historia Tienes un paciente

3 Comienza la historia... Mujer de 66 años HTA y DM Intervenida de neo de recto hace un mes Empeoramiento del estado general y dolor en MSI Tª 38ºC TA: 135/75 FC: 78 Exploración física destaca AC: rítmica soplo holosistólico mitral 3/4 AP: Crepitantes en bases

4 El ECG es...

5 Y la Rx tórax

6 ¿Cual es la hipótesis diagnóstica? 1. IAM anterior 2. Miocarditis 3. Pericarditis 4. Tako-Tsubo 5. Todo esto es muy extraño, voy a hacer un eco

7 Ecocardiograma

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12 ¿Cuál es el diagnóstico ahora? 1. Endocarditis definitiva 2. Endocarditis posible 3. Miocarditis 4. Estas perdiendo el tiempo, es un infarto 5. Es una estenosis reumática

13 ¿Cuándo debemos sospechar EI? Nuevo soplo Embolismo de origen desconocido Sepsis de origen desconocido Fibre asociada a: Prótesis intracardiaca EI previa Valvulopatía o cardiopatía congénita conocida IC Alteración de la conducción Hemocultivos positivos para organismos típicos Fenómenos vasculares o inmunológicos Alteraciones neurológicas Abcesos periféricos Guías ESC EI 2009

14 Diagnóstico de endocarditis Cultivo sanguíneo positivo para EI: Microorganismos típicos en dos cultivos separados Viridans, Bovis, HACEK, Aureus, Enterococo adquirido en la comunidad en ausencia de foco primario Microorganismos típicos en hemocultivos persistentemente positivos Un hemocultivo positivo para C. Burnetti o IgG >1:800 Criterios ecocardiográficos: Vegetación, Abceso, Dehiscencia protésica Nueva regurgitación Criterios menores: Predisposición: Cardiopatía predisponente, ADVP Fiebre Fenómenos vasculares: Embolia, Infartos sépticos pulmonares, Aneurisma micóticos, Hemorragia intracraneal, Hemorragia conjuntival, Manchas de Janeway Fenómeos inmunológicos: glomerulonefritis, nodulos de Osler, Manchas de Roth, Factor reumatoide Evidencia microbiológica Guías ESC EI 2009

15 Criterios de Duke modificados Endocarditis definitiva Criterior patológicos: Microorganismos diagnosticados en cultivo o estudio histológico de vegetación, vegetación que ha embolizado o abceso intracardiaco Estudio histológico de lesiones, vegetaciones o abceso con endocarditis activa Criterios clínicos: Dos criterios mayores Un criterio mayor y tres menores Cinco menores Endocarditis posible Un criterio mayor y uno menor Tres criterios menores Endocarditis rechazada Diagnóstico alternativo Resolución del cuadro con tto ab menor de 4 días No evidencia patólogica en cirugía o autopsia No cumple criterios Guías ESC EI 2009

16 ¿No hay nada más desde Duke? Criterios menores: Nueva esplenomegalia Nuevo diagnóstico de acropaquias Hemorragias en astilla Petequias Hematuria Elevación PCR Elevación VSG Vias centrales Vias periféricas Incremento de 11% de sensibilidad sin modificación especificidad Clinical Infectious Diseases 1997;25:713

17 Algoritmo diagnóstico del a EI Sospecha Clínica ETT Prótesis valvular Dispositivo intracardiaco ETT escasa calidad PositivoNegativo ETE Sospecha Clínica AltaBaja ETESTOP Si ETE negativo y sospecha alta repertir en dias Guías ESC EI 2009

18 ¿Y ahora qué? 1. Es un infarto... habrá que hacerle un cate 2. Ingreso en UCI y tratamiento antibiótico 3. Llamamos al cirujano 4. Fibrinolisis 5. Pues la verdad... no se que será mejor

19 Evidencia de la reperfusión Es una afectación rara: Frecuentes las embolias coronarias Se suele presentar en endocarditis aórtica El manejo no está bien establecido ACTP fallida en alto porcentaje de casos Alto riesgo de hemorragia intracraneal en la lisis Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:116 Journal of Infection , e101

20 Le hacemos un cate:

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22 Se realiza tromboaspiración C R I T E R I O P A T O L Ó G I C O

23 Manejo en UCI Ingresamos a la paciente en la unidad coronaria, ¿Cuál es el germen que consideramos más probable?: 1. S. Bovis: antecedentes de neo colónica 2. S. Aureus: Cuadro embóligeno y agresivo 3. Claramente es Kingella Kingae 4. S. Epidermidis 5. Enterococo

24 Etiología en la EI S. Aureus31,6 Stafilococo coagulasa negativo10,5 S. Viridans18,0 S. Bovis6,5 Otros estreptococos5,1 Enterococo10,6 HACEK1,7 Gram negativo no HACEK2,1 Polimicrobianos1,3 Cultivos negativos8,1 Guías ESC EI 2009

25 ADVP S. Aureus S. coagulasa negativo Streptococo beta hemolitico Bacilos gram negativo aerobeos Pseudomona Polimicrobiano Quemados S aureus Bacilos gram negativo aerobeos Pseudomona Hongos Protésis cardicas S. Aureus S. coagulasa negativo Hongos Bacilos gram neagivos aerobeos Corinebacterium Diabetes S aureus Bacilos gram negativo aerobeos S pneumoniae Procesos genitourinarios Enterococos S. Agalactiae Listeria Bacilos gram negativos aerobeos Neisseria gonorrhoeae Protésica precoz S. coagulasa negativo S aureus Bacilos gram negativo aerobeos Hongos Corynebacterium sp Legionella sp Procesos dermatológicos S. Aureus Streptococo beta hemolitico Protésica tardía S. coagulasa negativo S aureus Viridans group streptococci Enterococcus species Hongos Corynebacterium sp Procesos dentales Streptococo del grupo viridans Abiotrophia defectiva Granulicatella sp Gemella sp HACEK Exposicion a perros y gatos Bartonella sp Pasteurella sp Capnocytophaga sp Guías AHA EI 2005

26 Alcoholismo o cirrosis Bartonella Aeromonas sp Listeria sp S pneumoniae Hemolytic streptococci Contacto con leche contaminada o animales granja infectados Brucella sp Coxiella burnetii Erysipelothrix sp Vagabundos Bartonella sp SIDA Salmonella sp S pneumoniae S aureus Neumonía o meningitis S pneumoniae Trasplante de órgano sólido S aureus Aspergillus fumigatus Enterococcus sp Candida sp Lesiones GI S bovis Enterococcus sp Clostridium septicum Guías AHA EI 2005

27 Características de la EI por S.Aureus Válvula nativa Síntomas precoces (menos de un mes) Asociados a enfermedades crónicas DM Hemodialisis Asociado a procedimientos invasivos, incluyendo accesos vasculares Mayor tasa de: Embolización Ictus Bacteremia Muerte intrahospitalaria BMC Infectious Diseases 2006, 6:137 JAMA. 2005;293(24):3012

28 ¿Porque no S. bovis? No se suele asociar a valvulopatía previas (43- 72%) Curso subagudo Aunque también presenta alta tasa de embolización

29 Factores de riesgo para el desarrollo de EI Cardiopatía estructural 75% de las EI se asientan sobre valvulopatía previa Clásicamente asociada a enf. reumática 50% de pacientes mayores de 60 años presentan valvulopatía degenerativa Prolapso valvular mitral asociado a IM creciente importancia (22%) EI nosocomial: Aumentando en frecuencia 72 horas tras ingreso o 60 dias tras alta S. Aureus y enterococos Asociada a infección por cateter o procediemietno intravascular Alta mortalidad Circulation 2000;102;2842

30 Otros factores de riesgo Valvula protésica ADVP Hemodiálisis Antecedentes de EI Guías ESC EI 2009

31 ¿Qué cobertura es la más adecuada? 1. Amoxicilina-Clavulánico 2. Vancomicina, Gentamicina y Ciprofloxacino 3. Penicilina G 4. Vancomicina y Gentamicina 5. Cloxacilina

32 ¿Qué etiologías debemos considerar? Antecedentes relevantes: Hospitalización reciente: EI nosocomial Intervenida de neo de colón Característica clínicas: Cuadro agresivo Embolígeno Vegetación grande Sospecha de S. Aureus / S. Bovis Heart 2006;92:1694

33 ¿Qué nos dicen las guías? Elección deberá ser en base a: Tto antibiótico previo Válvula nativa o protésica Flora local Tto empírico para válvula nativa: Ampicilina o Amoxicilina y Gentamicina Vancomicina y Gentamicina y Ciprofloxacino Guías ESC EI 2009

34 S. Aureus Válvula nativa Sensibles Cloxacilina o Oxacilina con Getamicina 4-6 semanas (genta: 3-5 días) Resistentes o alérgicos: Vancomicina con Gentamicina 4-6 semanas (genta: 3-5 días) Válvula protésica Sensibles Cloxacilina o Oxacilina con Rifampicina y Gentamicina > 6 semanas (genta: 2 semanas) Resistentes o alérgicos Vancomicina, Gentamicina y Rifampicina >6 semanas (genta: 2 semanas) Guías ESC EI 2009

35 Estreptocos orales y del grupo D Sensibles Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona 4 semanas Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona con Gentamicina o Netilmicina 2 semanas Alérgicos: Vancomicina Relativamente resistentes Penicilina G o Amoxicilna con Gentamicina 4 semanas (genta: 2 semanas) Alérgicos: Vancomicina con Gentamicina Guías ESC EI 2009

36 Enterococos Sensibles a betalactámicos y gentamicina Amoxicilna y Gentamicina 4-6 semanas Ampicilina y Gentamicina 4-6 semanas Vancomicina y Gentamicina 6 semanas Alto nivel de resistencia a la gentamicina susceptible a la estreptomicina: estreptomicina No susceptible: prolongar la terapia con betalactámicos. Resistencia a los betalactámicos: Por producción de betalactámicos: sustituir la ampicilina por ampicilina-sulbactam o amoxicilina con amoxicilina-ácido clavulánico Por alteración de la PBP5: regímenes basados en la vancomicina. Multirresistencia a aminoglucósidos, betalactámidos y vancomicina: linezolid o quinupristina-dafopristina o combinaciones de betalactámicos que incluyan imipenem más ampicilina o ceftriaxona más ampicilina Guías ESC EI 2009

37 Recibimos el Gram del trombo Cocos gram positivos en racimos

38 Días después recibimos antibiograma S. Aureus sensible a meticilina Modificamos pauta antibiótico Cloxacilina

39 ¿Y ahora qué? ¿Avisamos al cirujano? 1. Sí, la IM es severa y requiere cirugía urgente 2. Sí, ha tenido varios émbolos 3. Sí, la EI por S. Aureus siempre es quirúrgica 4. Sí, la vegetación es muy grande 5. No, es mejor que no sepan nada que siempre nos lían.

40 Indicacion quirúrgica: complicaciones EI Insuficiencia cardiaca (50-60%) Fundamentalmente insuficiencia valvular Obstrucción por vegetaciones grandes Fistulas intracardiacas Indicación más frecuente de cirugía Peculiaridades de de la Insuficiencia aguda en eco: Baja velocidad Tiempo de deceleración corto Guías ESC EI 2009

41 Indicacion quirúrgica: complicaciones EI Infección incontrolada Infección persistente: fiebre > 5-7 días Causas: antibioterapia inadecuada, infección localmente incontrolada, microorganismos resistentes, vías infectadas, infección extracardiaca Indicada cirugía: si más de 7-10 días y otros focos han sido descartados Vegetación creciente Microorganismos poco sensibles a antibióticos Infección perivalvular Abceso, fístula, pseudoaneurisma Guías ESC EI 2009

42 Cirugía emergente Insuficiencia o estenosis aórtica o mitral que causan IC refractaria o shock cardiogénico Endocarditis mitral o aórtica con fístula a pericardio o cavidad cardiaca que cause IC refractaria o shock Heart 2004;90:618–620

43 Cirugía urgente EI aórtica o mitral con insuficiencia o estenosis que cause IC persistente o datos de mala tolerancia HD (cerrado precoz mitral o HTAP) Infección incontrolada Infección local incontrolada: abceso, aneurisma, fístula, vegetación creciente Fiebre o cultivos persistentes > 7-10 días Infecciones por hongos o microorganismos resistentes Prevención de embolia EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes (>10 mm) y uno o más fenómenos embólicos a pesar de tto optimo EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes y predictores de mal pronóstico (abceso, IC, infección persistente) Vegetaciones grandes (>15 mm) Heart 2004;90:618–620

44 Cirugía electiva EI aórtica o mitral con insuficiencia severa sin datos de IC Infecciones por hongos o microorganismos resistentes Heart 2004;90:618–620

45 En resumen: Insuficiencia cardiaca Extensión perivalvular Abceso, Fístula, Pseudoaneurisma Infeccion no controlada Fiebre > 7 días Vegetacion creciente Microorganismos poco sensibles Vegetaciones grandes

46 Resultados de la cirugía La cirugía temprana se asocia a menor mortalidad intrahospitalaria: 12% vs 20% Beneficio especialmente Infección por S. Aureus Infección paravalvular Embolización Ictus Circulation. 2010;121: J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133(1):144 Eurheartj/ehp089

47 Cuatro horas tras el ingreso la paciente presenta un cuadro brusco de disfasia y hemiparesia en MSI. ¿Que hacemos? 1. TC y anular cirugía 2. TC ampliar espectro antibiótico, esta claro que no es efectivo 3. TC y mantener la opción quirúrgica 4. TC craneal y también toracoabdominal y mantener la opción quirúrgica 5. Bufffff.....

48 TC Craneal

49 Riesgo embólico en la EI La embolia es una complicación frecuente: 35% clínica 30% silente Una vez iniciado tto: 4.8/1000 pacientes dia en la primera semana 1.7/1000 pacientes dia en la segunda semana Factores de riesgo de embolia: Tamaño >10mm, especialmente > 15mm Movilidad Localización mitral o multivalvular Embolia previas Inicio de tratamiento antibiótico S. Aurues, S. Bovis, Candida Clinical Infectious Diseases 2008; 47:23

50 Prevención de embolia Inicio de tratamiento óptimo temprano Antiagregación no efectiva La indicación quirúrgica como prevención de embolia no ha sido estudiada en profundidad: 54% de las intervenciones se motivan por el tamaño de la vegetacion 6.5% de las intevenciones esa es la única causa J Am Coll Cardiol 2003;42:775

51 TC toraco abdminal

52 Complicaciones neurológicas 20-40% de los pacientes Espectro: ACV isquémico / hemorrágico / AIT Abceso Aneurisma Meningitis / encefalitis S. Aureus es el microorganismo más involucrado Salvo en caso de etiología hemorrágica la cirugia de la EI no debe ser pospuesta Otros autores recomiendan esperar 2 semanas <2 cm sin edema o hemorragia las complicaciones tras cirugía extracorporea son bajas Guías ESC EI 2009

53 Manejo de las complicaciones neurológicas Tras AIT o embolismo silente la cirugía se recomienda sin dilación si persiste indicación I Tras hemorragia IC debe posponerse un mesI NeuroQx o tto endovascular están indicados en aneurisma grande, creciente o roto I Tras ACV la cirugia se recomienda sin dilación si la indicación persiste IIa Se debe descartar aneurisma IC en pacientes con EI y síntomas neurologicos IIa La angiografía debe ser considerada si existe sospecha de aneurisma y las tecnicas no invasivas son negativas IIa Guías ESC EI 2009

54 Otras complicaciones 72 horas tras el ingreso en UCI la paciente presenta cuadro de oligoanuria con síntomas urémicos ¿Cual es la causa y que tratamiento precisa? 1. Multifactorial, necesita hemodiálisis 2. Multifactorial, precisa diuréticos a altas dosis 3. Es un infarto renal, hemodiálisis 4. Es de causa inmunológica, precisa esteroides 5. El contraste que es muy malo

55 Fracaso renal Etiología multifactorial Glomerulonefritis Nefrotoxicidad Antibióticos Contraste Infarto renal Fracaso secundario a sepsis / bajo gasto Suele ser reversible, en función de etiología Guías ESC EI 2009

56 Otras complicaciones Aneurismas infecciosos Manifestaciones reumáticas Pueden ser el primer síntoma Artritis en el 15% Espondilocisitis en el 4-15% Abceso esplénico Embólos son frecuentes, abcesos raros Fiebre y bacteremia recurrente Esplenectomía en caso de riesgo de rotura o abceso grande y siempre antes de la cirugía cardiaca si posible Guías ESC EI 2009

57 ¿Y qué pasa con la profilaxis? La paciente se había intervenido de una resección colónica un mes antes, ¿precisaría profilaxis previa a la colonoscopia si se hubiese conocido la afectación valvular? 1. Sí, es de alto riesgo 2. Sí, la biopsia colónica implica bacteremia seguro 3. Sí, bien se ve que la necesitaba 4. No, el riesgo de endocarditis es bajo 5. No, ya no se recomienda profilaxis nunca

58 Cambios en la profilaxis La evidencia clínica no recomienda el uso extenso de profilaxis antibiótica Debe ser limitada a pacientes de alto riesgo Las indicaciones se han reducido Se enfatiza en la necesidad de buena higiene dental Guías ESC EI 2009

59 Pacientes de alto riesgo Protesis valvulares o implantes intracardiacos EI previa Cardiopatías congénitas: Cianóticas no corregidas, con defectos residualles o tto paliativo Corregidas con material protésico, durante los seis meses siguientes Con defecto residual en la zona de implante de material protésico Valvulopatía en paciente trasplantado Solo recomendado por AHA, no por ESC Guías ESC EI 2009

60 Procedimientos (ESC) Dentales: Si involucra manipulación gingival o próxima a zona apical dentaria o perforación de mucosa oral Tracto respiratorio En procesos para tratamiento de infecciones En procesos donde se realice incisión mucosa (AHA) Tracto digestivo o genitourinario En procesos para tratamiento de infecciones En procesos donde se indique para evitar infección de herida quirúrgica o sepsis Dermatológicos En procesos donde se manipule tejido infectado Cardiaco En implantes de material protésico Guías ESC EI 2009 Guías AHA EI 2007

61 Evolución Clínica Dada la gran calcificación del anillo posterior se consideró que la paciente tenía un alto riesgo quirúrgico Se decidió continuar con tratamiento médico La evolución clínica fue mala con: Desarrollo de IC avanzada Deterioro cognitivo progresivo secundario a episodios de ACV y depresión reactiva mayor


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