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Lesiones renales Por traumatismo
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Generalidades Comùn Protecciòn renal
Fracturas costales y vertebrales transversas 1er.lugar de muerte entre 1-37 años 10% de los politraumatizados tienen afección urogenital
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Generalidades Contusas: (60-90%) accidentes en vehículos motorizados, caídas, riñas y lesiones durante la práctica deportiva Penetrantes: (10-40%) heridas por proyectil de arma de fuego y por arma blanca
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Mecanismo de Lesiòn Renal
Contusas: Golpe directo. Plano transverso del riñòn. Desaceleraciòn: Contragolpe renal “Desplazamiento supinf) Avulsiòn / Trombosis pedicular
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Estadificaciòn Grado I (contusión y hematoma subcapsular con cápsula intacta) Grado II (lesión corteza < 1 cm sin dañar médula ni sistemas colectores) Grado III (lesión corteza > 1 cm que afectan médula pero no sistema colector)
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Estadificaciòn Grado IV (afección sistema colector y/o lesión vascular c/ hematoma localizado) Grado V (lesiones profundas múltiples y/o lesión vascularc/hemoragia extensa ó trombosis de vasos principales)
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Estadificaciòn Grado I Grado III Grado IV Grado II
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DATOS CLÌNICOS E INDICACIONES
Hematuria es el mejor indicador de lesión del sistema urinario: Macroscòpica (>5 RBC/HPF) Microscòpica “Grado de hematuria no se relaciona con severidad de lesión renal” Evidencia trauma abdominal, flanco. Dolor localizado / difuso. Fracturas pèlvicas, costales, vertebrales. Distensiòn abdominal, ìleo, nàuseas, vòmito “SANGRADO PERITONEAL”
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Indicación radiográfica
Hematuria macroscópica Hematuria microscópica + sistólica <90 mmHg (choque) < 16 años + Hematuria sin importar el grado. Contusiòn por desaceleración aún sin hematuria. Toda lesión penetrante aún sin hematuria Estudio elección: TAC abdominal contrastado Arteriografìa
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Tratamiento Urgencia Choque hipovolèmico. Contuso: Penetrante:
Conservador: lesiones menores. Qx: sangrado persistente, extravasación urinaria, necrosis ó lesión del pedículo renal Penetrante: Exploración quirúrgica
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Complicaciones Tempranas Tardías Hemorragia Hipertensión
Extravasación urinaria “Urinoma” Absceso perirrenal Sepsis Tardías Hipertensión Hidronefrosis Fístula A-V Càlculos Pielonefritis
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SEGUIMIENTO PRONÒSTICO Vigilancia TA
3-6meses Urografìa excretora / TAC PRONÒSTICO Bueno “Recuperaciòn funcional” Detecciòn y tratamiento de complicaciones tardìas.
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LESIONES URETERALES
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Introducción Lesiones raras presentes en cualquier porción ureteral, causadas de forma accidental, iatrogénica o por lesiones externas. Heridas por armas de fuego Avulsión del uréter de la pelvis Manipulación endoscópica Radiación en pelvis Cirugía Tumores en órganos cercanos
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Patogénesis Cirugía pélvica Corta o liga uréter Sepsis y daño renal
posoperatorio Extravasación urinaria Urinoma Fístula ureterovaginal o ureterocutánea Extravasación intraperitoneal Íleo y peritonitis
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Patogénesis Transección parcial de uréter
Estenosis y fibrosis reactiva Hidronefrosis
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Manifestaciones clínicas
Fiebre entre 38.3 y 38.8 °C Dolor en flanco y cuadrante inferior Íleo paralítico Náuseas y vómito Signos y síntomas de peritonitis aguda.
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Diagnóstico Laboratorio
Hematuria microscópica: 90% en caso de lesión por violencia externa Radiografía Urografía excretora: demuestra extravasación TC abdominal en espiral retardada Placa simple de abdomen Ureterografía retrógada: sitio exacto de la lesión Ultrasonido Delinea el hidrouréter y extravasación urinaria Exploración con Radionúclidos Demuestra excreción retardada en sitio de la lesión
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Urinoma retroperitoneal
Complicaciones Estenosis Hidronefrosis Urinoma retroperitoneal Pielonefritis Peritonitis Fístulas
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Tratamiento Desbridamiento Anastomosis libre de tensión
Cierre hermético Dilatación ureteral Drenaje retroperitoneal
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Tratamiento Lesiones ureterales inferiores:
Reimplantación en vejiga + fijación al psoas Ureteroureterostomía primaria (ligado sin transección) Transureteroureterostomía (urinoma e infección pélvica) Lesiones de uréter medio: Ureteroureterostomía primaria Transureteroureterostomía
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Tratamiento Lesión de uréter superior: Ureteroureterostomía primaria
Colocación de endoprótesis (catéter doble J) Alinear uréter Calibre constante Prevención de la extravasación urinaria
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LESIONES EN VEJIGA Impacto externo Fracturas pélvicas Daño iatrogénico
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Patogénesis y patología
Rotura extraperitoneal Absceso pélvico profundo Grave inflamación pélvica Rotura intraperitoneal Peritonitis Abdomen agudo
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Datos clínicos Síntomas Anuria Macrohematuria Dolor pélvico
Dolor abdominal inferior Signos Choque hemorrágico Lesión por arma de fuego o punzocortante Abdomen agudo con rotura intraperitoneal Exploración rectal, confusión de puntos de referencia por hematoma pélvico Laboratorio Uretrografía Cateterización Urocultivo Imagen Fractura pélvica Definición disminuida TC Cistografía + placa simpe de abdomen (2) Cistografía + TC
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Incontinencia parcial
Complicaciones Absceso pélvico Peritonitis tardía Incontinencia parcial
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Tratamiento Pronóstico
Urgencia Quirúrgicas Línea media Catéter suprapúbico con cistostomía Catéter uretral (10 días) Suturas absorbibles de ácido poliglicólico o crómico Pronóstico
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LESIONES EN LA URETRA
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Introducción Poco frecuentes Mas común en los hombres
Acompañadas de fracturas en la pelvis Caídas en posición a horcajadas Posterior Prostática Membranosa Anterior Bulbar Peneana
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Lesiones en la uretra posterior
Causa mas común Facturas pélvicas Sitio mas común de la lesión Unión prostatomembranosa
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Pasar un catéter uretral:
Datos clínicos Síntomas Dolor abdominal Incapacidad de orinar Antecedente de lesión en la pelvis Signos Sangrado en el meato uretral Hipersensibilidad suprapubica Hematoma pélvico Contusiones perineales Pasar un catéter uretral: Infección del hematoma periprostatico y perivesical Convertir una lesión incompleta en una laceración completa
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Datos clínicos Exploración rectal: Hematoma pélvico
Próstata desplazada en dirección superior La ruptura parcial de la uretra membranosa no se acompaña de desplazamiento prostático
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No debe practicarse ni cateterizacion uretroscopia
Datos radiográficos Fractura de la pelvis Ureterografia: muestra el sitio de extravasación en la unión prostatomembranosa Ruptura prostatomembranosa incompleta: extravasación menor No debe practicarse ni cateterizacion uretroscopia
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Tratamiento Inmediato
Cistostomía suprapuvica para drenaje urinario. Mantenerla colocada durante 3 meses Laceración incompleta: cicatriza espontáneamente y la cistostomía puede ser removida en 2-3 semanas
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Tratamiento Reconstrucción uretral diferida
Después de 3 meses de la lesión No debe existir absceso pélvico u otro dato de infección Complicaciones Estenosis (<5%): puede ser de corta duración Disfunción eréctil (10%) Incontinencia (<2%)
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Lesión en la uretra anterior
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Fractura de pelvis o politraumatismo
MECANISMO DE LESIÓN contusión; es un signo de lesión por aplastamiento sin rotura de la uretra laceración ; una lesión grabe por caída a horcadas , rotura en la pared uretral , permite la extravasación de orina Fractura de pelvis o politraumatismo
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DATOS CLÍNICOS SÍNTOMAS SIGNOS LABORATORIO Masa en perineo
Antecedentes de caída o instrumentalización Sangrado en al uretra Dolor local perineo Hematoma perineal masivo Extravasación en la micción Inflamación súbita en al zona Diagnostico tardío sepsis e infección Masa en perineo Micción contraindicada hasta completar la valorización No utilizar catéter Piel ;cambio de coloración Cuenta de leucocitos elevada RX Uretrografía ; extravasación y ubicación de la lesión
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* Estenosis en el sitio de lesión es una complicación común
COMPLICACIONES * Las complicaciones de la extravasación urinaria son sepsis y la infección * Estenosis en el sitio de lesión es una complicación común
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LACERACIÓN URETRAL CON EXTRAVASACIÓN URINARIA EXTENSA
TRATAMIENTO CONTUSIÓN URETRAL LACERACIÓN URETRALES LACERACIÓN URETRAL CON EXTRAVASACIÓN URINARIA EXTENSA REPARACIÓN INMEDIATA no hay evidencias de extravasación y la uretra se encuentra intacta , se realiza uretrografia * Uretrografia +Insertarse un catéter suprapúbico De citostomia percutanea + estudio de micción * Drenaje de areas con extravasación de orina ( perineo , escroto y abd inferior) * cistotomía suprabúbica * Las Infección y formación de abscesos ; tx antibióticos Procedimiento difícil y complicaciones de estenosis alto%
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Lesión del pene Fractura peneana ; rotura de la túnica albugínea
Exploración ; dolor y hematoma peneano daño uretral ( investigarse con utetrografia ) Abajo los piercings
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Lesión del escroto Laceraciones superficiales deben cerrarse primariamente * una herida contusa puede causar hematoma local y equimosis . Las lesiones se resuelven si dificultad
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