COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Presentación del tema: "COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS"— Transcripción de la presentación:

1 COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
H C TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS El TR es un procedimiento quirùrgico electivo o semi electivo realizado en pacientes que han tenido una evaluaciòn y preparaciòn pre operatoria muy particular. Se realiza en pacientes en programa de diàlisis crònica, que son mantenidos en condiciones optimas. A pesar de que la técnica se ha consolidado a lo largo de los años, esta sujeta a una variada gama de complicaciones inherentes particularmente al paciente con IRC. Problemas de coagulación, anemia, inmunosupresión y dificultades en la cicatrización, son algunos factores que exigen al equipo quirúrgico mayor rigor en los cuidados relativos a la anti-sepsia, hemostasia y una técnica quirúrgica. * Luis Zegarra Montes Dr. Mg. Med. - UPCH Prof. Principal Dpto. Académico Cirugía - UPCH. Jefe de la Unidad de Trasplante Renal. HNCH-MINSA. 1 1

2 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
SANGRADO * FR Antiagregantes plaquetarios, Anticoagulantes. Parametros de coagulación no adecuados. Diálisis. * Hematoma. * Ruptura renal. * Ruptura de anastomosis arterial. * European Association of Urology. Guidelines Renal Transplantation, 2009 * Transplante de Órgaos e Tecidos, Medina Pestana J., 2006. * Kidney Trasplantation, Danovitch Gabriel M., 2005. El riesgo de sangrado post-operatorio puede ser minimizado al manejar adecuados parametros de coagulación en la etapa pre-trasplante. Agregados antiplaquetarios y anticoagulantes deben de descontinuarse antes del TR Y con pacientes bien diálisados pueden mejorar la disfunción plaquetaria y el sangrado anormal asociado a uremia. HEMATOMA: Después de la cirugía, cuando mejora la perfusión, pueden sangrar pequeños vasos del hilio renal. ??Cómo evitarlo??: Meticulosa preparación del injerto y hemostasia durante la operación minimisa este riesgo. La observación sistemática de los signos vitales y de acuerdo a estos parámertros, hematocritos seriados es necesario en las primeras horas del post-operatorio. Chequear el drenaje del hemovac. El cuadro clínico, dolor y abultamiento en la zona quirurgica, nos dicen que han sangrado. La ecografía confirma el diagnóstico de hematoma perirenal. Asegurarse que no hay una coagulopatía. La administración de sangre, dilizarlo, vasopresina, puede mejorar la función plaquetaria y reducir el sangrado. La exploeración quirúrgica puede ser necesaria si a pesar del manejo médico las funciones vitales disminuyen. Ruptura renal: Se manifiesta como hematoma perirenal, se presenta más tardiamente, en general después de la primera semana, esta asociado a rechazo, necrosis tubular aguda grave, trombosis venosa u obstrucción urinaria. Se debe de sospechar en caso: 1) Abultamiento subito de la zona quirúrgica, hipotensión, caída del Hcto. La ecografía revela el hematoma perirenal, hecho el Dx, el Tx. Es quirúrgico de inmediato, evacuación de coágulos y sutura de lesión.. Como generalmente esta asociado a patologías reversibles, la nefrectomía debe de ser realizada en casos extremos. Ruptura de anastomosis arterial: Por su gravedad es una complicación dramática. Es rara y es una complicación por falla de técnica quirúrgica, también asociada a infección local, como abceso de la zona operatoria o infección primaria del injerto, en los casos de trasplante con donante cadavèrico. El injerto debe de retirarse y si la anstomosis ha sido hecha en la arteria iliaca externa, debe de evalurse la ligadura de la arteria y de un injerto femuro femoral fuera del área infectada. La prevenciós es los cuidados durante la cirugía, profilaxis antibiotica.

3 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
VASCULARES * Trombosis de la arteria renal ° Incidencia: % ° Etiología: falla de Tx Qx. ° Cuadro clínico: anuria súbita. ° Diagnóstico por Imágenes: Eco-doppler, Angio-RMN. ° Tratamiento: Qx. * European Association of Urology. Guidelines Renal Transplantation, 2009. * Transplante de Órgaos e Tecidos, Medina Pestana J., 2006. * Kidney Trasplantation, Danovitch Gabriel M., 2005. * Trombosis de la arteria renal: Es poco frecuente, su incidencia es del 1%. La etiología más importante es por falla técnica, principalmente las anastomosis con vasos de diámetro pequeño. Torsión o lesión de la intimna por manipulación inadecuada. Las causas inmunológicas, como el rechazo hiperagudo agudo acelerado, son las segunda etiología más importante, probablemente secundario a daño endotelial mediado por el anticuerpo. El 7% de las trombosis arteriales están asociadas a altas dosis de CiclosporinA, UNA ANURIA SÚBITA, es el principal signo clínico, que puede estar enmascarada por la presencia de función residual de los riñónes nativos. La confirmación diagnóstica es con el Eco-doppler, angioresonancia con Gadolinio o arteriografía renal clásica. Ótro dato de laboratorio importante, es el gran aumento de DHL (encima de 1500 U). La reoperación debe de ser inmediata, en rarisimos casos cuando en diagnóstico y la intervención quirúrgica son precoces, es posible salvar el injerto, pero por lo general la nefrectomía es la regla. Algunos autores refieren el uso de agentes fibrinolíticos por técnica angiográfica percutánea con eventual recuperación de función. * Trombosis de vena renal: Es una complicación un poco más frecuente que la de la arteria renal, ocurre en el 6% de casos con consecuencias igualmente desvastadoras. Esta relacionada a factores de técnica quirúrgica, ven EXCESIVAMENTE LARGA, como torsión, DESPROPORCIÓN DEL CALIBRE DE LOS VASOS, sutura inadecuada con estenosis de la anastomosis presencia más de una vena renal, compresión por hematoma, urinoma o linfocele. Ocurre en los primeros días post-trasplante, (la incidencia mayor esta entre el tercero al noveno de día) Clínica: ausencia de función renal, hematuria, dolor local, aumento del volumen del injerto hasta ruptura renal con hemorragia grave. Eco-doppler: Ausencia de flujo venoso. En caso de duda se realizará angioresonancia. Diagnóstico diferencial: rechazo vascular y necrosis tubular aguda grave. La cirugía debe de ser inmediata, el tiempo límite para salvar el injerto es de 1 hora. Después La profilaxis consiste en una buena técnica Qx. de anastomosis vascular, evitar hipotensión en el intra y post-operatorio inmediato. En pacientes con historia de trombosis arterial o venosa en trasplante anterior o fístula arterio venosa, debe de discurirse la posiblidad de anticoagulación o uso de antiagregantes plaquetarios. También trombectomía percutánea con fibrinolíticos. Linfocele: Es una complicación relativamente común con una incidencia de 0.6 a 18%. El uso de Sirulimus en la etapa temprana del PERÍODO POST-TRASPLANTE se ha reportado el incremento de su incidencia de 18 a 38%. La linfa se origina de los vasos linfáticos que circundan los vasos iliacos, que son seccionados durante la disección de la arteria iliaca y no son ligados adecuadamente. También pueden originarse en los vasos linfáticos en el hilio renal y en las laceraciones del parénquima renal especialmente durante el proceso de rechazo agudo, en que el flujo linfático aumenta considerablemente. La mayoría de veces son colecciones pequeñas (menor de 3 cm de diámetro) y asintomáticas, resolviéndose espontáneamente con el tiempo. Linfoceles mayores se manifiestan clínicamente entre los 15 a 180 días después del TR. Los síntomas son debidos a la compresión de extructuras adyacentes como el uréter, la vejiga y los vasos iliácos. Pueden provocar alteraciones funcionales del injerto, masa palpable, hidronefrosis, cuando hay disfunción del injerto, , edema del miembro inferior del lado del TR, cuando la compresión es en la vena iliaca. .Disuria polaquiuria, hasta incontinencia urinaria cuando hay compresión de la vejiga. Una alternativa para disminuir la incidencia de linfocele, es implantar el riñón de manera más craneal, con la anastomosis de los vasos iliacos comunes, con mínima disección. Eventualmente puede ser confundida con urinoma, siendo indicada la punción de la cavidad con analisis de laboratorio. (La linfa tiene concentración de creatinina, urea, sodio, potasio semejante al plasma (suero), es rica en colesterol, con alto contenido en proteinas) El diagnóstico puede ser hecho por US, TC on RMN. Tratamiento: Ningún tratamiento en linfoceles pequeños y asintomáticos. Aspiración percutánea ante la sospecha de urinoma, obstrucción e infección. Se puede colocar un stent y a travez de este aplicar sustancias esclerosantes como Yodo povidona (Betadina), , tetraciclina, con buenos resultados. También puede hacerse la marsupialización por cirugía laparoscópica, la apertura debe de ser amplia, más de 2.5 x 5 cm., previniendo el cierre peritoneal, evitando la recurrencia y la encarcelación de asas intestinales. El epiplón siempre debe de cliparse en la apertura, para prevenir el cierre. Se debe de tener cuidado de no lesionar el uréter que puede estar adherido a la pared del Linfocele. Los que estan infectados deben de ser tratados percutaneamente como absceso, con drenaje externo. En raras ocasiones el sitio de perdida de linfa puede ser identificado y ligado. * Estenosis de arteria renal: La incidencia es de 2 a 11.5%, , se manifiesta de manera tardía (semanas a años después del TR). CAUSAS: Cuando la estenosis ocurre distalmente a la anastomosis o en la arteria renal del injerto, esta asociada a rechazo crónico o a lesión de la íntima durante la nefrectomía. La estenosis a nivel de la anastomosis por lo general se debe a falla técnica o fibrosis post-operatoria, material no apropiado en la sutura,. Angulación, como consecuencia de la longitud desproporcionada entre la arteria del injerto y la arteria iliaca. Anastomosis termino terminal con diámetro desproporcionado de los vasos. Rotación de la arteria renal. Estenosis en la arteria iliaca del receptor casi siempre resulta de una lesión ateroesclerótica previa al TR. El uso de donantes con displasia fibromuscular en una o más arterias también predispone la estenosis. Rechazo de la arteria del donate. Lesión con el clamp. Lesión de la íntima durante la canulación. Cuadro clínico: Incluye hipertensión arterial severa post-trasplante, con disfunción renal o presencia de Insuficiencia renal aguda con Necrosis Tubular Aguda prolongada. Hay incremento de la creatinina. Debe de realizarse el diagnóstico diferencial con rechazo crónico, toxicidad por Ciclosporina, Obstrucción Urinaria o compresión extrínseca por Linfocele. La mayor incidencia ocurre alrededor del sexto mes, pudiendo presentarse a los dos días o tardiamente a los dos años. Diagnóstico por Imágenes: Eco-doppler (aumento de la velocidad del flujo sanguíneo, mayor de 6 kHz.) y confirmado con arteriografía del injerto. También por Angio TEM o Angio Resonancia con Gadolinio. Tratamiento: El manejo inicial es conservador, si la Hipertensión arterial puede ser controlada y la alteración de la función del ijerto no es significativa, creatinina menor de 3 mg/dl. Ante la presencia de una reducción del 50% a 70% del diámetro de la arteria renal, esta indicada la intervención en razón de la hipoperfusión renal. El procedimiento es la angioplastía percutánea con dilatación del área de estenosis., con tasas de éxito entre el 85% al 93%. Cerca del 20 al 30% de pacientes presentan reestenosis que puede ser manejada con nueva dilatación, acompañada de la colocación de una endoprotesis (stent) * Fístula arteriovenosa: Después de la Biopsia renal. Se describe el 10% de casos. Usualmente de remisión expontánea, pero cuando persisten, se realizará la embolización.

4 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
VASCULARES * Trombosis de vena renal ° Incidencia: 6% ° Etiología: falla de Tx Qx. ° Cuadro clínico: anuria, hematuria, dolor y  vol. injerto. ° Diagnóstico por Imágenes: Eco-doppler, Angio-RMN. ° Tratamiento: Qx. * European Association of Urology. Guidelines Renal Transplantation, 2009. * Transplante de Órgaos e Tecidos, Medina Pestana J., 2006. * Kidney Trasplantation, Danovitch Gabriel M., 2005. * Trombosis de la arteria renal: Es poco frecuente, su incidencia es del 1%. La etiología más importante es por falla técnica, principalmente las anastomosis con vasos de diámetro pequeño. Torsión o lesión de la intima por manipulación inadecuada. Las causas inmunológicas, como el rechazo hiperagudo agudo acelerado, son las segunda etiología más importante, probablemente secundario a daño endotelial mediado por el anticuerpo. El 7% de las trombosis arteriales están asociadas a altas dosis de CiclosporinA, UNA ANURIA SÚBITA, es el principal signo clínico, que puede estar enmascarada por la presencia de función residual de los riñónes nativos. La confirmación diagnóstica es con el Eco-doppler, angioresonancia con Gadolinio o arteriografía renal clásica. Ótro dato de laboratorio importante, es el gran aumento de DHL (encima de 1500 U). La reoperación debe de ser inmediata, en rarisimos casos cuando en diagnóstico y la intervención quirúrgica son precoces, es posible salvar el injerto, pero por lo general la nefrectomía es la regla. Algunos autores refieren el uso de agentes fibrinolíticos por técnica angiográfica percutánea con eventual recuperación de función. * Trombosis de vena renal: Es una complicación un poco más frecuente que la de la arteria renal, ocurre en el 6% de casos con consecuencias igualmente desvastadoras. Esta relacionada a factores de técnica quirúrgica, ven EXCESIVAMENTE LARGA, como torsión, DESPROPORCIÓN DEL CALIBRE DE LOS VASOS, sutura inadecuada con estenosis de la anastomosis presencia más de una vena renal, compresión por hematoma, urinoma o linfocele. Ocurre en los primeros días post-trasplante, (la incidencia mayor esta entre el tercero al noveno de día) Clínica: ausencia de función renal, hematuria, dolor local, aumento del volumen del injerto hasta ruptura renal con hemorragia grave. Eco-doppler: Ausencia de flujo venoso. En caso de duda se realizará angioresonancia. Diagnóstico diferencial: rechazo vascular y necrosis tubular aguda grave. La cirugía debe de ser inmediata, el tiempo límite para salvar el injerto es de 1 hora. Después La profilaxis consiste en una buena técnica Qx. de anastomosis vascular, evitar hipotensión en el intra y post-operatorio inmediato. En pacientes con historia de trombosis arterial o venosa en trasplante anterior o fístula arterio venosa, debe de discurirse la posiblidad de anticoagulación o uso de antiagregantes plaquetarios. También trombectomía percutánea con fibrinolíticos. Linfocele: Es una complicación relativamente común con una incidencia de 0.6 a 18%. El uso de Sirulimus en la etapa temprana del PERÍODO POST-TRASPLANTE se ha reportado el incremento de su incidencia de 18 a 38%. La linfa se origina de los vasos linfáticos que circundan los vasos iliacos, que son seccionados durante la disección de la arteria iliaca y no son ligados adecuadamente. También pueden originarse en los vasos linfáticos en el hilio renal y en las laceraciones del parénquima renal especialmente durante el proceso de rechazo agudo, en que el flujo linfático aumenta considerablemente. La mayoría de veces son colecciones pequeñas (menor de 3 cm de diámetro) y asintomáticas, resolviéndose espontáneamente con el tiempo. Linfoceles mayores se manifiestan clínicamente entre los 15 a 180 días después del TR. Los síntomas son debidos a la compresión de extructuras adyacentes como el uréter, la vejiga y los vasos iliácos. Pueden provocar alteraciones funcionales del injerto, masa palpable, hidronefrosis, cuando hay disfunción del injerto, , edema del miembro inferior del lado del TR, cuando la compresión es en la vena iliaca. .Disuria polaquiuria, hasta incontinencia urinaria cuando hay compresión de la vejiga. Una alternativa para disminuir la incidencia de linfocele, es implantar el riñón de manera más craneal, con la anastomosis de los vasos iliacos comunes, con mínima disección. Eventualmente puede ser confundida con urinoma, siendo indicada la punción de la cavidad con analisis de laboratorio. (La linfa tiene concentración de creatinina, urea, sodio, potasio semejante al plasma (suero), es rica en colesterol, con alto contenido en proteinas) El diagnóstico puede ser hecho por US, TC on RMN. Tratamiento: Ningún tratamiento en linfoceles pequeños y asintomáticos. Aspiración percutánea ante la sospecha de urinoma, obstrucción e infección. Se puede colocar un stent y a travez de este aplicar sustancias esclerosantes como Yodo povidona (Betadina), , tetraciclina, con buenos resultados. También puede hacerse la marsupialización por cirugía laparoscópica, la apertura debe de ser amplia, más de 2.5 x 5 cm., previniendo el cierre peritoneal, evitando la recurrencia y la encarcelación de asas intestinales. El epiplón siempre debe de cliparse en la apertura, para prevenir el cierre. Se debe de tener cuidado de no lesionar el uréter que puede estar adherido a la pared del Linfocele. Los que estan infectados deben de ser tratados percutaneamente como absceso, con drenaje externo. En raras ocasiones el sitio de perdida de linfa puede ser identificado y ligado. * Estenosis de arteria renal: La incidencia es de 2 a 11.5%, , se manifiesta de manera tardía (semanas a años después del TR). CAUSAS: Cuando la estenosis ocurre distalmente a la anastomosis o en la arteria renal del injerto, esta asociada a rechazo crónico o a lesión de la íntima durante la nefrectomía. La estenosis a nivel de la anastomosis por lo general se debe a falla técnica o fibrosis post-operatoria, material no apropiado en la sutura,. Angulación, como consecuencia de la longitud desproporcionada entre la arteria del injerto y la arteria iliaca. Anastomosis termino terminal con diámetro desproporcionado de los vasos. Rotación de la arteria renal. Estenosis en la arteria iliaca del receptor casi siempre resulta de una lesión ateroesclerótica previa al TR. El uso de donantes con displasia fibromuscular en una o más arterias también predispone la estenosis. Rechazo de la arteria del donate. Lesión con el clamp. Lesión de la íntima durante la canulación. Cuadro clínico: Incluye hipertensión arterial severa post-trasplante, con disfunción renal o presencia de Insuficiencia renal aguda con Necrosis Tubular Aguda prolongada. Hay incremento de la creatinina. Debe de realizarse el diagnóstico diferencial con rechazo crónico, toxicidad por Ciclosporina, Obstrucción Urinaria o compresión extrínseca por Linfocele. La mayor incidencia ocurre alrededor del sexto mes, pudiendo presentarse a los dos días o tardiamente a los dos años. Diagnóstico por Imágenes: Eco-doppler (aumento de la velocidad del flujo sanguíneo, mayor de 6 kHz.) y confirmado con arteriografía del injerto. También por Angio TEM o Angio Resonancia con Gadolinio. Tratamiento: El manejo inicial es conservador, si la Hipertensión arterial puede ser controlada y la alteración de la función del ijerto no es significativa, creatinina menor de 3 mg/dl. Ante la presencia de una reducción del 50% a 70% del diámetro de la arteria renal, esta indicada la intervención en razón de la hipoperfusión renal. El procedimiento es la angioplastía percutánea con dilatación del área de estenosis., con tasas de éxito entre el 85% al 93%. Cerca del 20 al 30% de pacientes presentan reestenosis que puede ser manejada con nueva dilatación, acompañada de la colocación de una endoprotesis (stent) * Fístula arteriovenosa: Después de la Biopsia renal. Se describe el 10% de casos. Usualmente de remisión expontánea, pero cuando persisten, se realizará la embolización.

5 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
VASCULARES * Linfocele ° Incidencia: a 18% ° Etiología: disección vasos iliácos, hilio renal. ° Cuadro clínico: masa palpable, hidronefrosis, disfunción del injerto. ° Diagnóstico por Imágenes: US, TEM. ° Diagnóstico ≠ : urinoma. ° Tratamiento: pequeños y asintomáticos   Observación. Aspiración percutánea. Vía laparoscópica. * European Association of Urology. Guidelines Renal Transplantation, 2009. * Transplante de Órgaos e Tecidos, Medina Pestana J., 2006. * Kidney Trasplantation, Danovitch Gabriel M., 2005. * Trombosis de la arteria renal: Es poco frecuente, su incidencia es del 1%. La etiología más importante es por falla técnica, principalmente las anastomosis con vasos de diámetro pequeño. Torsión o lesión de la intimna por manipulación inadecuada. Las causas inmunológicas, como el rechazo hiperagudo agudo acelerado, son las segunda etiología más importante, probablemente secundario a daño endotelial mediado por el anticuerpo. El 7% de las trombosis arteriales están asociadas a altas dosis de CiclosporinA, UNA ANURIA SÚBITA, es el principal signo clínico, que puede estar enmascarada por la presencia de función residual de los riñónes nativos. La confirmación diagnóstica es con el Eco-doppler, angioresonancia con Gadolinio o arteriografía renal clásica. Ótro dato de laboratorio importante, es el gran aumento de DHL (encima de 1500 U). La reoperación debe de ser inmediata, en rarisimos casos cuando en diagnóstico y la intervención quirúrgica son precoces, es posible salvar el injerto, pero por lo general la nefrectomía es la regla. Algunos autores refieren el uso de agentes fibrinolíticos por técnica angiográfica percutánea con eventual recuperación de función. * Trombosis de vena renal: Es una complicación un poco más frecuente que la de la arteria renal, ocurre en el 6% de casos con consecuencias igualmente desvastadoras. Esta relacionada a factores de técnica quirúrgica, ven EXCESIVAMENTE LARGA, como torsión, DESPROPORCIÓN DEL CALIBRE DE LOS VASOS, sutura inadecuada con estenosis de la anastomosis presencia más de una vena renal, compresión por hematoma, urinoma o linfocele. Ocurre en los primeros días post-trasplante, (la incidencia mayor esta entre el tercero al noveno de día) Clínica: ausencia de función renal, hematuria, dolor local, aumento del volumen del injerto hasta ruptura renal con hemorragia grave. Eco-doppler: Ausencia de flujo venoso. En caso de duda se realizará angioresonancia. Diagnóstico diferencial: rechazo vascular y necrosis tubular aguda grave. La cirugía debe de ser inmediata, el tiempo límite para salvar el injerto es de 1 hora. Después La profilaxis consiste en una buena técnica Qx. de anastomosis vascular, evitar hipotensión en el intra y post-operatorio inmediato. En pacientes con historia de trombosis arterial o venosa en trasplante anterior o fístula arterio venosa, debe de discurirse la posiblidad de anticoagulación o uso de antiagregantes plaquetarios. También trombectomía percutánea con fibrinolíticos. Linfocele: Es una complicación relativamente común con una incidencia de 0.6 a 18%. El uso de Sirulimus en la etapa temprana del PERÍODO POST-TRASPLANTE se ha reportado el incremento de su incidencia de 18 a 38%. La linfa se origina de los vasos linfáticos que circundan los vasos iliacos, que son seccionados durante la disección de la arteria iliaca y no son ligados adecuadamente. También pueden originarse en los vasos linfáticos en el hilio renal y en las laceraciones del parénquima renal especialmente durante el proceso de rechazo agudo, en que el flujo linfático aumenta considerablemente. La mayoría de veces son colecciones pequeñas (menor de 3 cm de diámetro) y asintomáticas, resolviéndose espontáneamente con el tiempo. Linfoceles mayores se manifiestan clínicamente entre los 15 a 180 días después del TR. Los síntomas son debidos a la compresión de extructuras adyacentes como el uréter, la vejiga y los vasos iliácos. Pueden provocar alteraciones funcionales del injerto, masa palpable, hidronefrosis, cuando hay disfunción del injerto, , edema del miembro inferior del lado del TR, cuando la compresión es en la vena iliaca. .Disuria polaquiuria, hasta incontinencia urinaria cuando hay compresión de la vejiga. Una alternativa para disminuir la incidencia de linfocele, es implantar el riñón de manera más craneal, con la anastomosis de los vasos iliacos comunes, con mínima disección. Eventualmente puede ser confundida con urinoma, siendo indicada la punción de la cavidad con analisis de laboratorio. (La linfa tiene concentración de creatinina, urea, sodio, potasio semejante al plasma (suero), es rica en colesterol, con alto contenido en proteinas) El diagnóstico puede ser hecho por US, TC on RMN. Tratamiento: Ningún tratamiento en linfoceles pequeños y asintomáticos. Aspiración percutánea ante la sospecha de urinoma, obstrucción e infección. Se puede colocar un stent y a travez de este aplicar sustancias esclerosantes como Yodo povidona (Betadina), , tetraciclina, con buenos resultados. También puede hacerse la marsupialización por cirugía laparoscópica, la apertura debe de ser amplia, más de 2.5 x 5 cm., previniendo el cierre peritoneal, evitando la recurrencia y la encarcelación de asas intestinales. El epiplón siempre debe de cliparse en la apertura, para prevenir el cierre. Se debe de tener cuidado de no lesionar el uréter que puede estar adherido a la pared del Linfocele. Los que estan infectados deben de ser tratados percutaneamente como absceso, con drenaje externo. En raras ocasiones el sitio de perdida de linfa puede ser identificado y ligado. * Estenosis de arteria renal: La incidencia es de 2 a 11.5%, , se manifiesta de manera tardía (semanas a años después del TR). CAUSAS: Cuando la estenosis ocurre distalmente a la anastomosis o en la arteria renal del injerto, esta asociada a rechazo crónico o a lesión de la íntima durante la nefrectomía. La estenosis a nivel de la anastomosis por lo general se debe a falla técnica o fibrosis post-operatoria, material no apropiado en la sutura,. Angulación, como consecuencia de la longitud desproporcionada entre la arteria del injerto y la arteria iliaca. Anastomosis termino terminal con diámetro desproporcionado de los vasos. Rotación de la arteria renal. Estenosis en la arteria iliaca del receptor casi siempre resulta de una lesión ateroesclerótica previa al TR. El uso de donantes con displasia fibromuscular en una o más arterias también predispone la estenosis. Rechazo de la arteria del donate. Lesión con el clamp. Lesión de la íntima durante la canulación. Cuadro clínico: Incluye hipertensión arterial severa post-trasplante, con disfunción renal o presencia de Insuficiencia renal aguda con Necrosis Tubular Aguda prolongada. Hay incremento de la creatinina. Debe de realizarse el diagnóstico diferencial con rechazo crónico, toxicidad por Ciclosporina, Obstrucción Urinaria o compresión extrínseca por Linfocele. La mayor incidencia ocurre alrededor del sexto mes, pudiendo presentarse a los dos días o tardiamente a los dos años. Diagnóstico por Imágenes: Eco-doppler (aumento de la velocidad del flujo sanguíneo, mayor de 6 kHz.) y confirmado con arteriografía del injerto. También por Angio TEM o Angio Resonancia con Gadolinio. Tratamiento: El manejo inicial es conservador, si la Hipertensión arterial puede ser controlada y la alteración de la función del ijerto no es significativa, creatinina menor de 3 mg/dl. Ante la presencia de una reducción del 50% a 70% del diámetro de la arteria renal, esta indicada la intervención en razón de la hipoperfusión renal. El procedimiento es la angioplastía percutánea con dilatación del área de estenosis., con tasas de éxito entre el 85% al 93%. Cerca del 20 al 30% de pacientes presentan reestenosis que puede ser manejada con nueva dilatación, acompañada de la colocación de una endoprotesis (stent) * Fístula arteriovenosa: Después de la Biopsia renal. Se describe el 10% de casos. Usualmente de remisión expontánea, pero cuando persisten, se realizará la embolización.

6 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
VASCULARES * Estenosis de arteria renal ° Incidencia: 2 a 11.5% ° Etiología: falla de técnica, rechazo crónico, lesión intima, iliaca ateroesclerótica. ° Cuadro clínico:  PA severa, disfunción renal. IRA con NTA. ° Diagnóstico por Imágenes: Eco-doppler, Angio-TEM o Angio-RMN. ° Diagnóstico ≠ : rechazo crónico, toxicidad a Cyc., linfocele (compresión). ° Tratamiento: Conservador si la  PA es controlada. Creatinina ≤ 3 mg/dl. Si la reducción arteria renal es de 50 a 70%   Angioplastía Percutánea. * European Association of Urology. Guidelines Renal Transplantation, 2009. * Transplante de Órgaos e Tecidos, Medina Pestana J., 2006. * Kidney Trasplantation, Danovitch Gabriel M., 2005. * Trombosis de la arteria renal: Es poco frecuente, su incidencia es del 1%. La etiología más importante es por falla técnica, principalmente las anastomosis con vasos de diámetro pequeño. Torsión o lesión de la intimna por manipulación inadecuada. Las causas inmunológicas, como el rechazo hiperagudo agudo acelerado, son las segunda etiología más importante, probablemente secundario a daño endotelial mediado por el anticuerpo. El 7% de las trombosis arteriales están asociadas a altas dosis de CiclosporinA, UNA ANURIA SÚBITA, es el principal signo clínico, que puede estar enmascarada por la presencia de función residual de los riñónes nativos. La confirmación diagnóstica es con el Eco-doppler, angioresonancia con Gadolinio o arteriografía renal clásica. Ótro dato de laboratorio importante, es el gran aumento de DHL (encima de 1500 U). La reoperación debe de ser inmediata, en rarisimos casos cuando en diagnóstico y la intervención quirúrgica son precoces, es posible salvar el injerto, pero por lo general la nefrectomía es la regla. Algunos autores refieren el uso de agentes fibrinolíticos por técnica angiográfica percutánea con eventual recuperación de función. * Trombosis de vena renal: Es una complicación un poco más frecuente que la de la arteria renal, ocurre en el 6% de casos con consecuencias igualmente desvastadoras. Esta relacionada a factores de técnica quirúrgica, ven EXCESIVAMENTE LARGA, como torsión, DESPROPORCIÓN DEL CALIBRE DE LOS VASOS, sutura inadecuada con estenosis de la anastomosis presencia más de una vena renal, compresión por hematoma, urinoma o linfocele. Ocurre en los primeros días post-trasplante, (la incidencia mayor esta entre el tercero al noveno de día) Clínica: ausencia de función renal, hematuria, dolor local, aumento del volumen del injerto hasta ruptura renal con hemorragia grave. Eco-doppler: Ausencia de flujo venoso. En caso de duda se realizará angioresonancia. Diagnóstico diferencial: rechazo vascular y necrosis tubular aguda grave. La cirugía debe de ser inmediata, el tiempo límite para salvar el injerto es de 1 hora. Después La profilaxis consiste en una buena técnica Qx. de anastomosis vascular, evitar hipotensión en el intra y post-operatorio inmediato. En pacientes con historia de trombosis arterial o venosa en trasplante anterior o fístula arterio venosa, debe de discurirse la posiblidad de anticoagulación o uso de antiagregantes plaquetarios. También trombectomía percutánea con fibrinolíticos. Linfocele: Es una complicación relativamente común con una incidencia de 0.6 a 18%. El uso de Sirulimus en la etapa temprana del PERÍODO POST-TRASPLANTE se ha reportado el incremento de su incidencia de 18 a 38%. La linfa se origina de los vasos linfáticos que circundan los vasos iliacos, que son seccionados durante la disección de la arteria iliaca y no son ligados adecuadamente. También pueden originarse en los vasos linfáticos en el hilio renal y en las laceraciones del parénquima renal especialmente durante el proceso de rechazo agudo, en que el flujo linfático aumenta considerablemente. La mayoría de veces son colecciones pequeñas (menor de 3 cm de diámetro) y asintomáticas, resolviéndose espontáneamente con el tiempo. Linfoceles mayores se manifiestan clínicamente entre los 15 a 180 días después del TR. Los síntomas son debidos a la compresión de extructuras adyacentes como el uréter, la vejiga y los vasos iliácos. Pueden provocar alteraciones funcionales del injerto, masa palpable, hidronefrosis, cuando hay disfunción del injerto, , edema del miembro inferior del lado del TR, cuando la compresión es en la vena iliaca. .Disuria polaquiuria, hasta incontinencia urinaria cuando hay compresión de la vejiga. Una alternativa para disminuir la incidencia de linfocele, es implantar el riñón de manera más craneal, con la anastomosis de los vasos iliacos comunes, con mínima disección. Eventualmente puede ser confundida con urinoma, siendo indicada la punción de la cavidad con analisis de laboratorio. (La linfa tiene concentración de creatinina, urea, sodio, potasio semejante al plasma (suero), es rica en colesterol, con alto contenido en proteinas) El diagnóstico puede ser hecho por US, TC on RMN. Tratamiento: Ningún tratamiento en linfoceles pequeños y asintomáticos. Aspiración percutánea ante la sospecha de urinoma, obstrucción e infección. Se puede colocar un stent y a travez de este aplicar sustancias esclerosantes como Yodo povidona (Betadina), , tetraciclina, con buenos resultados. También puede hacerse la marsupialización por cirugía laparoscópica, la apertura debe de ser amplia, más de 2.5 x 5 cm., previniendo el cierre peritoneal, evitando la recurrencia y la encarcelación de asas intestinales. El epiplón siempre debe de cliparse en la apertura, para prevenir el cierre. Se debe de tener cuidado de no lesionar el uréter que puede estar adherido a la pared del Linfocele. Los que estan infectados deben de ser tratados percutaneamente como absceso, con drenaje externo. En raras ocasiones el sitio de perdida de linfa puede ser identificado y ligado. * Estenosis de arteria renal: La incidencia es de 2 a 11.5%, , se manifiesta de manera tardía (semanas a años después del TR). CAUSAS: Cuando la estenosis ocurre distalmente a la anastomosis o en la arteria renal del injerto, esta asociada a rechazo crónico o a lesión de la íntima durante la nefrectomía. La estenosis a nivel de la anastomosis por lo general se debe a falla técnica o fibrosis post-operatoria, material no apropiado en la sutura,. Angulación, como consecuencia de la longitud desproporcionada entre la arteria del injerto y la arteria iliaca. Anastomosis termino terminal con diámetro desproporcionado de los vasos. Rotación de la arteria renal. Estenosis en la arteria iliaca del receptor casi siempre resulta de una lesión ateroesclerótica previa al TR. El uso de donantes con displasia fibromuscular en una o más arterias también predispone la estenosis. Rechazo de la arteria del donate. Lesión con el clamp. Lesión de la íntima durante la canulación. Cuadro clínico: Incluye hipertensión arterial severa post-trasplante, con disfunción renal o presencia de Insuficiencia renal aguda con Necrosis Tubular Aguda prolongada. Hay incremento de la creatinina. Debe de realizarse el diagnóstico diferencial con rechazo crónico, toxicidad por Ciclosporina, Obstrucción Urinaria o compresión extrínseca por Linfocele. La mayor incidencia ocurre alrededor del sexto mes, pudiendo presentarse a los dos días o tardiamente a los dos años. Diagnóstico por Imágenes: Eco-doppler (aumento de la velocidad del flujo sanguíneo, mayor de 6 kHz.) y confirmado con arteriografía del injerto. También por Angio TEM o Angio Resonancia con Gadolinio. Tratamiento: El manejo inicial es conservador, si la Hipertensión arterial puede ser controlada y la alteración de la función del ijerto no es significativa, creatinina menor de 3 mg/dl. Ante la presencia de una reducción del 50% a 70% del diámetro de la arteria renal, esta indicada la intervención en razón de la hipoperfusión renal. El procedimiento es la angioplastía percutánea con dilatación del área de estenosis., con tasas de éxito entre el 85% al 93%. Cerca del 20 al 30% de pacientes presentan reestenosis que puede ser manejada con nueva dilatación, acompañada de la colocación de una endoprotesis (stent) * Fístula arteriovenosa: Después de la Biopsia renal. Se describe el 10% de casos. Usualmente de remisión expontánea, pero cuando persisten, se realizará la embolización.

7 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
VASCULARES * Fístula arteriovenosa ° Incidencia: % ° Etiología: después de la Bx. Renal. ° Cuadro clínico: hematuria macroscópica. ° Diagnóstico por Imágenes: Angio TEM. ° Tratamiento: usualmente remisión expontánea. Si persiste hematuria Embolización. * European Association of Urology. Guidelines Renal Transplantation, 2009. * Transplante de Órgaos e Tecidos, Medina Pestana J., 2006. * Kidney Trasplantation, Danovitch Gabriel M., 2005. * Trombosis de la arteria renal: Es poco frecuente, su incidencia es del 1%. La etiología más importante es por falla técnica, principalmente las anastomosis con vasos de diámetro pequeño. Torsión o lesión de la intimna por manipulación inadecuada. Las causas inmunológicas, como el rechazo hiperagudo agudo acelerado, son las segunda etiología más importante, probablemente secundario a daño endotelial mediado por el anticuerpo. El 7% de las trombosis arteriales están asociadas a altas dosis de CiclosporinA, UNA ANURIA SÚBITA, es el principal signo clínico, que puede estar enmascarada por la presencia de función residual de los riñónes nativos. La confirmación diagnóstica es con el Eco-doppler, angioresonancia con Gadolinio o arteriografía renal clásica. Ótro dato de laboratorio importante, es el gran aumento de DHL (encima de 1500 U). La reoperación debe de ser inmediata, en rarisimos casos cuando en diagnóstico y la intervención quirúrgica son precoces, es posible salvar el injerto, pero por lo general la nefrectomía es la regla. Algunos autores refieren el uso de agentes fibrinolíticos por técnica angiográfica percutánea con eventual recuperación de función. * Trombosis de vena renal: Es una complicación un poco más frecuente que la de la arteria renal, ocurre en el 6% de casos con consecuencias igualmente desvastadoras. Esta relacionada a factores de técnica quirúrgica, ven EXCESIVAMENTE LARGA, como torsión, DESPROPORCIÓN DEL CALIBRE DE LOS VASOS, sutura inadecuada con estenosis de la anastomosis presencia más de una vena renal, compresión por hematoma, urinoma o linfocele. Ocurre en los primeros días post-trasplante, (la incidencia mayor esta entre el tercero al noveno de día) Clínica: ausencia de función renal, hematuria, dolor local, aumento del volumen del injerto hasta ruptura renal con hemorragia grave. Eco-doppler: Ausencia de flujo venoso. En caso de duda se realizará angioresonancia. Diagnóstico diferencial: rechazo vascular y necrosis tubular aguda grave. La cirugía debe de ser inmediata, el tiempo límite para salvar el injerto es de 1 hora. Después La profilaxis consiste en una buena técnica Qx. de anastomosis vascular, evitar hipotensión en el intra y post-operatorio inmediato. En pacientes con historia de trombosis arterial o venosa en trasplante anterior o fístula arterio venosa, debe de discurirse la posiblidad de anticoagulación o uso de antiagregantes plaquetarios. También trombectomía percutánea con fibrinolíticos. Linfocele: Es una complicación relativamente común con una incidencia de 0.6 a 18%. El uso de Sirulimus en la etapa temprana del PERÍODO POST-TRASPLANTE se ha reportado el incremento de su incidencia de 18 a 38%. La linfa se origina de los vasos linfáticos que circundan los vasos iliacos, que son seccionados durante la disección de la arteria iliaca y no son ligados adecuadamente. También pueden originarse en los vasos linfáticos en el hilio renal y en las laceraciones del parénquima renal especialmente durante el proceso de rechazo agudo, en que el flujo linfático aumenta considerablemente. La mayoría de veces son colecciones pequeñas (menor de 3 cm de diámetro) y asintomáticas, resolviéndose espontáneamente con el tiempo. Linfoceles mayores se manifiestan clínicamente entre los 15 a 180 días después del TR. Los síntomas son debidos a la compresión de extructuras adyacentes como el uréter, la vejiga y los vasos iliácos. Pueden provocar alteraciones funcionales del injerto, masa palpable, hidronefrosis, cuando hay disfunción del injerto, , edema del miembro inferior del lado del TR, cuando la compresión es en la vena iliaca. .Disuria polaquiuria, hasta incontinencia urinaria cuando hay compresión de la vejiga. Una alternativa para disminuir la incidencia de linfocele, es implantar el riñón de manera más craneal, con la anastomosis de los vasos iliacos comunes, con mínima disección. Eventualmente puede ser confundida con urinoma, siendo indicada la punción de la cavidad con analisis de laboratorio. (La linfa tiene concentración de creatinina, urea, sodio, potasio semejante al plasma (suero), es rica en colesterol, con alto contenido en proteinas) El diagnóstico puede ser hecho por US, TC on RMN. Tratamiento: Ningún tratamiento en linfoceles pequeños y asintomáticos. Aspiración percutánea ante la sospecha de urinoma, obstrucción e infección. Se puede colocar un stent y a travez de este aplicar sustancias esclerosantes como Yodo povidona (Betadina), , tetraciclina, con buenos resultados. También puede hacerse la marsupialización por cirugía laparoscópica, la apertura debe de ser amplia, más de 2.5 x 5 cm., previniendo el cierre peritoneal, evitando la recurrencia y la encarcelación de asas intestinales. El epiplón siempre debe de cliparse en la apertura, para prevenir el cierre. Se debe de tener cuidado de no lesionar el uréter que puede estar adherido a la pared del Linfocele. Los que estan infectados deben de ser tratados percutaneamente como absceso, con drenaje externo. En raras ocasiones el sitio de perdida de linfa puede ser identificado y ligado. * Estenosis de arteria renal: La incidencia es de 2 a 11.5%, , se manifiesta de manera tardía (semanas a años después del TR). CAUSAS: Cuando la estenosis ocurre distalmente a la anastomosis o en la arteria renal del injerto, esta asociada a rechazo crónico o a lesión de la íntima durante la nefrectomía. La estenosis a nivel de la anastomosis por lo general se debe a falla técnica o fibrosis post-operatoria, material no apropiado en la sutura,. Angulación, como consecuencia de la longitud desproporcionada entre la arteria del injerto y la arteria iliaca. Anastomosis termino terminal con diámetro desproporcionado de los vasos. Rotación de la arteria renal. Estenosis en la arteria iliaca del receptor casi siempre resulta de una lesión ateroesclerótica previa al TR. El uso de donantes con displasia fibromuscular en una o más arterias también predispone la estenosis. Rechazo de la arteria del donate. Lesión con el clamp. Lesión de la íntima durante la canulación. Cuadro clínico: Incluye hipertensión arterial severa post-trasplante, con disfunción renal o presencia de Insuficiencia renal aguda con Necrosis Tubular Aguda prolongada. Hay incremento de la creatinina. Debe de realizarse el diagnóstico diferencial con rechazo crónico, toxicidad por Ciclosporina, Obstrucción Urinaria o compresión extrínseca por Linfocele. La mayor incidencia ocurre alrededor del sexto mes, pudiendo presentarse a los dos días o tardiamente a los dos años. Diagnóstico por Imágenes: Eco-doppler (aumento de la velocidad del flujo sanguíneo, mayor de 6 kHz.) y confirmado con arteriografía del injerto. También por Angio TEM o Angio Resonancia con Gadolinio. Tratamiento: El manejo inicial es conservador, si la Hipertensión arterial puede ser controlada y la alteración de la función del ijerto no es significativa, creatinina menor de 3 mg/dl. Ante la presencia de una reducción del 50% a 70% del diámetro de la arteria renal, esta indicada la intervención en razón de la hipoperfusión renal. El procedimiento es la angioplastía percutánea con dilatación del área de estenosis., con tasas de éxito entre el 85% al 93%. Cerca del 20 al 30% de pacientes presentan reestenosis que puede ser manejada con nueva dilatación, acompañada de la colocación de una endoprotesis (stent) * Fístula arteriovenosa: Después de la Biopsia renal. Se describe el 10% de casos. Usualmente de remisión expontánea, pero cuando persisten, se realizará la embolización.

8 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
URINARIAS * Fístula urinaria. ° Incidencia: % al 10% ° Etiología: falla técnica de remoción y cirugía de banco. mala técnica de ureteroneocistostomía. ° Cuadro clínico: dolor y aumento de volumen en área del injerto. Hipertermia. Disminución de la diuresis, ilio adinámico, perdida de líquido por el dren o incisión quirúrgica. ° Diagnóstico por Imágenes: US, Uro Rx, uretrocistografía miccional, cistografía retrograda, Uro-TEM, Uro-RMN. ° Tratamiento: Exploración quirúrgica. * European Association of Urology. Guidelines Renal Transplantation, 2009. * Transplante de Órgaos e Tecidos, Medina Pestana J., 2006. * Kidney Trasplantation, Danovitch Gabriel M., 2005. Son las complicaciones urológicas más frecuentes después del TR, están asociadas a la anastomosis ureterovesical (fístulas, estenosis y RVU). Varían entre 5 al 10%. Son causa importante de morbilidad, disfunciones crónicas del injerto y perdida del injerto de manera excepcional. * Fístulas urinarias: La incidencia varían del 1 al 10%. Pueden presentarse desde los calices renales hasta la vejiga, siendo las ureterales distales las más frecuentes. Están asociadas a la técnica no adecuada de remosión, cirugía de banco, en virtud de excesiva disección junto al hilio renal, lo que produce isquemia. También esta asociada a la mala técnica de la ureteroneocistostomía. Las fístulas caliciales son raras, asociadas a lesión isquémica del parenquima renal, así como obstrucción distal. Manifestaciones clínicas: Dolor y aumento de volumen en el área del injerto, eventualmente con edema del perineo. Disminución de la diuresis, con elevación de la creatinina en algunos casos. Hipertermia. Ilio adinámico, cuando hay grandes colecciones retroperitoneales. Perdida de líquido por la incisión quirúrgica o por el dren, sugiere fístula. Dosaje de creatinina, urea y potasio están elevados en comparación con el plasma. Diagnóstico por imágenes: Eco, urografía excretoria, uretrocistografía miccional,cistografía retrograda, uroTEM, uroresonancia. Manejo: Cuando la función renal no es adecuada para permitir la administración de contraste intravenoso, realizar la pielografía anterograda con dos objetivos, confirmar el sitio exacto de la fístula y permitir la colocación de un drenaje externo por nefrostomía, permitiendo la estabilización del injerto. Las fístulas vesicales de pequeño calibre, en general tienen solución con la colocación de una Sonfa de Foley suprapúbico o retral. Cuando hay fístulas en la línea de sutura del uréter y son peuqeñas, el 75% promedio, con la nefrostomía más stent doble jota tienen éxito, pero hay que seguirlas con pielo seriadas, demostrando que la fistula se reduce.. Esto puede ser dificil, porque el la mayoría de las veces no hay una buena dilatación de la vía excretora. Por esta razón cuando hay una fístula ureteral , la exploración quirúrgica temprana y el reparo por lo general es requerido. No obstante hay que pensar que el retardo de tratamiento aumenta el riesgo de infección y por la inmunosupresión puede ir a septicemia. Hay escuelas que recomienda, fístula ureteral diagnósticada el tratamiento es quirúrgico. Hay fístulas secundarias a isquemia que pueden ocurrir entre la segunda y tercera semanas del TR. El Tx es Qx Las fístulas de la vejiga deben de tener cierre primario, las ureterales utilizando el ureter nativo ipsilateral o del lado contrario.. La nefrostomía no es necesaria. Siempre con stent el que será removido entre la sexta a la octava semana. Profilaxia: cuidados técnicos en la nefrectomía del donante, con adecuada preservación de la vascularización del ureter y una adecuada técnica de reimplante ureteral. La mejor técnica quirúrgica es la que el equipo tiene mayor experiencia. Colocación del stent previene complicaciones. * Obstrucción ureteral: Incidencia de 8.5%. Hasta 10.2% Etiología Precoz: : Isquemia, coágulos en la luz ureteral, error de técnica, edema del implante, rotación del uréter, rotación o estenosis preexistente de la unión ureteropelvica del injerto. Etiología tardia: rechazo crónico, fibrosis periureteral. También por colecciones: linfocele o hematoma. Cuadro clínico: el cuadro clínico es pobre, no hay dolor cólico característico del uréter nativo, dado que el injerto no tiene inervación. El diagnóstico esta relacionado con la investigación etiológica de la perdida de función renal. Dx. por Imágenes: en la ultrasonografía, se puede observar algún grado de hidronefrosis. Este dato puede ser falso positivo cuando se debe a RVU importante. Hidro nefrosis de bajo grado puede ser por edema del lugar del implante, cuando no se colocó stent. Para confirmar el Dx., el grado de hidronefrosis y la localización exacta de la obstrucción, el mejor examen es la pielografía anterograda- Tratamiento: Obstrucciones asociadas a coágulos sanguíneos, pueden ser tratadas por nefrostomía percutánea. Estenosis ureterovesicales, que involucran la anastomosis, habitualmente son manejadas por reimplante y stent., TAMBIÉN SE PUEDE USART EL ACUCISE, en estenosis más proximales esta indicada la ureterouretero anastomosis con el ureter nativo. También SE puede usar flap de vejiga o interposición de un segmento ilial. En estenosis menores de 2 cm puede usarse técnicas endoscópicas con dilatación con catéter bal´on y pasaje de stent por 12 semanas. * Litiasis urinaria: La incidencia es de 1 a 1.5%. Pueden presentarse después del TR o ser trasplantados inadvertidamente, siendo esta situación más probable en donantes cadavéricos. Fcatores predisponentes incluyen: acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo persistente, hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricemiademora en retiro de catéterutilización de sutura inapropiada, material inadsorvible. Clínica: obstrucción urinaria o disfunción del injerto o infección urinaria. El tratamiento es el mismo que la población no trasplantada. En LEOS, la posición es de decubito ventral. La nefrolitotomía percutánea será en los cálculos mayores de 2 cm. Cálculos vesicales por vía endoscópica.

9 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
URINARIAS * Obstrucción ureteral ° Incidencia: % a 10% ° Etiología: PRECOZ: isquemia, coágulos en la luz ureteral, error de técnica. TARDÍA: rechazo crónico, fibrosis periureteral, colecciones retroperitoneales. ° Cuadro clínico: Es pobre, no hay dolor. ° Diagnóstico por Imágenes: US, pielografía anterograda. ° Tratamiento: Nefrostomía percutánea. ACUCISE. Cirugía. * European Association of Urology. Guidelines Renal Transplantation, 2009. * Transplante de Órgaos e Tecidos, Medina Pestana J., 2006. * Kidney Trasplantation, Danovitch Gabriel M., 2005. Son las complicaciones urológicas más frecuentes después del TR, están asociadas a la anastomosis ureterovesical (fístulas, estenosis y RVU). Varían entre 5 al 10%. Son causa importante de morbilidad, disfunciones crónicas del injerto y perdida del injerto de manera excepcional. * Fístulas urinarias: La incidencia varían del 1 al 10%. Pueden presentarse desde los calices renales hasta la vejiga, siendo las ureterales distales las más frecuentes. Están asociadas a la técnica no adecuada de remosión, cirugía de banco, en virtud de excesiva disección junto al hilio renal, lo que produce isquemia. También esta asociada a la mala técnica de la ureteroneocistostomía. Las fístulas caliciales son raras, asociadas a lesión isquémica del parenquima renal, así como obstrucción distal. Manifestaciones clínicas: Dolor y aumento de volumen en el área del injerto, eventualmente con edema del perineo. Disminución de la diuresis, con elevación de la creatinina en algunos casos. Hipertermia. Ilio adinámico, cuando hay grandes colecciones retroperitoneales. Perdida de líquido por la incisión quirúrgica o por el dren, sugiere fístula. Dosaje de creatinina, urea y potasio están elevados en comparación con el plasma. Diagnóstico por imágenes: Eco, urografía excretoria, uretrocistografía miccional,cistografía retrograda, uroTEM, uroresonancia. Manejo: Cuando la función renal no es adecuada para permitir la administración de contraste intravenoso, realizar la pielografía anterograda con dos objetivos, confirmar el sitio exacto de la fístula y permitir la colocación de un drenaje externo por nefrostomía, permitiendo la estabilización del injerto. Las fístulas vesicales de pequeño calibre, en general tienen solución con la colocación de una Sonfa de Foley suprapúbico o retral. Cuando hay fístulas en la línea de sutura del uréter y son peuqeñas, el 75% promedio, con la nefrostomía más stent doble jota tienen éxito, pero hay que seguirlas con pielo seriadas, demostrando que la fistula se reduce.. Esto puede ser dificil, porque el la mayoría de las veces no hay una buena dilatación de la vía excretora. Por esta razón cuando hay una fístula ureteral , la exploración quirúrgica temprana y el reparo por lo general es requerido. No obstante hay que pensar que el retardo de tratamiento aumenta el riesgo de infección y por la inmunosupresión puede ir a septicemia. Hay escuelas que recomienda, fístula ureteral diagnósticada el tratamiento es quirúrgico. Hay fístulas secundarias a isquemia que pueden ocurrir entre la segunda y tercera semanas del TR. El Tx es Qx Las fístulas de la vejiga deben de tener cierre primario, las ureterales utilizando el ureter nativo ipsilateral o del lado contrario.. La nefrostomía no es necesaria. Siempre con stent el que será removido entre la sexta a la octava semana. Profilaxia: cuidados técnicos en la nefrectomía del donante, con adecuada preservación de la vascularización del ureter y una adecuada técnica de reimplante ureteral. La mejor técnica quirúrgica es la que el equipo tiene mayor experiencia. Colocación del stent previene complicaciones. * Obstrucción ureteral: Incidencia de 8.5%. Hasta 10.2% Etiología Precoz: : Isquemia, coágulos en la luz ureteral, error de técnica, edema del implante, rotación del uréter, rotación o estenosis preexistente de la unión ureteropelvica del injerto. Etiología tardia: rechazo crónico, fibrosis periureteral. También por colecciones: linfocele o hematoma. Cuadro clínico: el cuadro clínico es pobre, no hay dolor cólico característico del uréter nativo, dado que el injerto no tiene inervación. El diagnóstico esta relacionado con la investigación etiológica de la perdida de función renal. Dx. por Imágenes: en la ultrasonografía, se puede observar algún grado de hidronefrosis. Este dato puede ser falso positivo cuando se debe a RVU importante. Hidro nefrosis de bajo grado puede ser por edema del lugar del implante, cuando no se colocó stent. Para confirmar el Dx., el grado de hidronefrosis y la localización exacta de la obstrucción, el mejor examen es la pielografía anterograda- Tratamiento: Obstrucciones asociadas a coágulos sanguíneos, pueden ser tratadas por nefrostomía percutánea. Estenosis ureterovesicales, que involucran la anastomosis, habitualmente son manejadas por reimplante y stent., TAMBIÉN SE PUEDE USART EL ACUCISE, en estenosis más proximales esta indicada la ureterouretero anastomosis con el ureter nativo. También SE puede usar flap de vejiga o interposición de un segmento ilial. En estenosis menores de 2 cm puede usarse técnicas endoscópicas con dilatación con catéter bal´on y pasaje de stent por 12 semanas. * Litiasis urinaria: La incidencia es de 1 a 1.5%. Pueden presentarse después del TR o ser trasplantados inadvertidamente, siendo esta situación más probable en donantes cadavéricos. Fcatores predisponentes incluyen: acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo persistente, hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricemiademora en retiro de catéterutilización de sutura inapropiada, material inadsorvible. Clínica: obstrucción urinaria o disfunción del injerto o infección urinaria. El tratamiento es el mismo que la población no trasplantada. En LEOS, la posición es de decubito ventral. La nefrolitotomía percutánea será en los cálculos mayores de 2 cm. Cálculos vesicales por vía endoscópica.

10 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
URINARIAS * Litiasis urinaria. ° Incidencia: % a 1.5% ° Etiología: Factores predisponentes: acidosis tubular renal, hiperparatioidismo, hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricemia, catéter, suturas. Donantes cadavéricos. ° Cuadro clínico: disfunción del injerto, obstrucción urinaria, o ITU. ° Diagnóstico por Imágenes: Rx simple abdomen, US, TEM. ° Tratamiento: el mismo que la población no trasplantada. * European Association of Urology. Guidelines Renal Transplantation, 2009. * Transplante de Órgaos e Tecidos, Medina Pestana J., 2006. * Kidney Trasplantation, Danovitch Gabriel M., 2005. Son las complicaciones urológicas más frecuentes después del TR, están asociadas a la anastomosis ureterovesical (fístulas, estenosis y RVU). Varían entre 5 al 10%. Son causa importante de morbilidad, disfunciones crónicas del injerto y perdida del injerto de manera excepcional. * Fístulas urinarias: La incidencia varían del 1 al 10%. Pueden presentarse desde los calices renales hasta la vejiga, siendo las ureterales distales las más frecuentes. Están asociadas a la técnica no adecuada de remosión, cirugía de banco, en virtud de excesiva disección junto al hilio renal, lo que produce isquemia. También esta asociada a la mala técnica de la ureteroneocistostomía. Las fístulas caliciales son raras, asociadas a lesión isquémica del parenquima renal, así como obstrucción distal. Manifestaciones clínicas: Dolor y aumento de volumen en el área del injerto, eventualmente con edema del perineo. Disminución de la diuresis, con elevación de la creatinina en algunos casos. Hipertermia. Ilio adinámico, cuando hay grandes colecciones retroperitoneales. Perdida de líquido por la incisión quirúrgica o por el dren, sugiere fístula. Dosaje de creatinina, urea y potasio están elevados en comparación con el plasma. Diagnóstico por imágenes: Eco, urografía excretoria, uretrocistografía miccional,cistografía retrograda, uroTEM, uroresonancia. Manejo: Cuando la función renal no es adecuada para permitir la administración de contraste intravenoso, realizar la pielografía anterograda con dos objetivos, confirmar el sitio exacto de la fístula y permitir la colocación de un drenaje externo por nefrostomía, permitiendo la estabilización del injerto. Las fístulas vesicales de pequeño calibre, en general tienen solución con la colocación de una Sonfa de Foley suprapúbico o retral. Cuando hay fístulas en la línea de sutura del uréter y son peuqeñas, el 75% promedio, con la nefrostomía más stent doble jota tienen éxito, pero hay que seguirlas con pielo seriadas, demostrando que la fistula se reduce.. Esto puede ser dificil, porque el la mayoría de las veces no hay una buena dilatación de la vía excretora. Por esta razón cuando hay una fístula ureteral , la exploración quirúrgica temprana y el reparo por lo general es requerido. No obstante hay que pensar que el retardo de tratamiento aumenta el riesgo de infección y por la inmunosupresión puede ir a septicemia. Hay escuelas que recomienda, fístula ureteral diagnósticada el tratamiento es quirúrgico. Hay fístulas secundarias a isquemia que pueden ocurrir entre la segunda y tercera semanas del TR. El Tx es Qx Las fístulas de la vejiga deben de tener cierre primario, las ureterales utilizando el ureter nativo ipsilateral o del lado contrario.. La nefrostomía no es necesaria. Siempre con stent el que será removido entre la sexta a la octava semana. Profilaxia: cuidados técnicos en la nefrectomía del donante, con adecuada preservación de la vascularización del ureter y una adecuada técnica de reimplante ureteral. La mejor técnica quirúrgica es la que el equipo tiene mayor experiencia. Colocación del stent previene complicaciones. * Obstrucción ureteral: Incidencia de 8.5%. Hasta 10.2% Etiología Precoz: : Isquemia, coágulos en la luz ureteral, error de técnica, edema del implante, rotación del uréter, rotación o estenosis preexistente de la unión ureteropelvica del injerto. Etiología tardia: rechazo crónico, fibrosis periureteral. También por colecciones: linfocele o hematoma. Cuadro clínico: el cuadro clínico es pobre, no hay dolor cólico característico del uréter nativo, dado que el injerto no tiene inervación. El diagnóstico esta relacionado con la investigación etiológica de la perdida de función renal. Dx. por Imágenes: en la ultrasonografía, se puede observar algún grado de hidronefrosis. Este dato puede ser falso positivo cuando se debe a RVU importante. Hidro nefrosis de bajo grado puede ser por edema del lugar del implante, cuando no se colocó stent. Para confirmar el Dx., el grado de hidronefrosis y la localización exacta de la obstrucción, el mejor examen es la pielografía anterograda- Tratamiento: Obstrucciones asociadas a coágulos sanguíneos, pueden ser tratadas por nefrostomía percutánea. Estenosis ureterovesicales, que involucran la anastomosis, habitualmente son manejadas por reimplante y stent., TAMBIÉN SE PUEDE USART EL ACUCISE, en estenosis más proximales esta indicada la ureterouretero anastomosis con el ureter nativo. También SE puede usar flap de vejiga o interposición de un segmento ilial. En estenosis menores de 2 cm puede usarse técnicas endoscópicas con dilatación con catéter bal´on y pasaje de stent por 12 semanas. * Litiasis urinaria: La incidencia es de 1 a 1.5%. Pueden presentarse después del TR o ser trasplantados inadvertidamente, siendo esta situación más probable en donantes cadavéricos. Fcatores predisponentes incluyen: acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo persistente, hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricemiademora en retiro de catéterutilización de sutura inapropiada, material inadsorvible. Clínica: obstrucción urinaria o disfunción del injerto o infección urinaria. El tratamiento es el mismo que la población no trasplantada. En LEOS, la posición es de decubito ventral. La nefrolitotomía percutánea será en los cálculos mayores de 2 cm. Cálculos vesicales por vía endoscópica.

11 TRASPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS