CARDIOPATIA ISQUÉMICA Clínica Puerta de Hierro

Presentación del tema: "CARDIOPATIA ISQUÉMICA Clínica Puerta de Hierro"— Transcripción de la presentación:

1 CARDIOPATIA ISQUÉMICA Clínica Puerta de Hierro
UPDATE CARDIOLOGIA 2007 CARDIOPATIA ISQUÉMICA (SCASEST) Lorenzo Silva Melchor Clínica Puerta de Hierro Madrid Fuengirola Enero 2007

2 “La cremación de la homocisteina”
Estudio VISP (3680 pts) JAMA 2004;281:565-75 Estudio NORVIT (3794 pts) N.Engl.J.Med. 2006;354: Acido fólico Vit B12, Vit B6 Estudio HOPE-2 (2522 pts) N.Engl.J.Med. 2006;354: Estudio WAFACS (5442 pts) AHA 2006 Activo Placebo Eventos combinados 406 IAM 65 ACVA 79 Revascularización 253 Muerte cardiovascular 96 Mortalidad 147

3 ECG. Retraso Registro CRUSADE
pacientes ( ♀42%) SCA <10 minutos >10 minutos (34.8 %) (62.5%) Media 5 minutos Media 25 minutos Mujeres mas retraso (69% vs 62%) odds ratio 1.29 Los pacientes con mas retraso menos probabilidades de recibir heparina, IIb/IIIa y clopidogrel Am J Cardiol 2006;97:

4 Estudio EDQMI (Emergency Departament Quality in Myocardial Infarction)
Estudio retrospectivo 1684 pts con IAM confirmado (Elevación ST, Descenso ST, Inversión T) Hallazgos de alto riesgo no documentados en 201(12%) Mortalidad 7.9% vs. 4.9% p=0.1 Circulation 2006;114:

5 Estudio ERICA 10 mgr de Amlodipino y 10 mgr de Amlodipino y placebo
565 pacientes con angina estable ≥3 episodios mensuales y 3 episodios de angina por semana En un periodo de ≥ 2 semanas a pesar de 10 mgr de Amlodipino 10 mgr de Amlodipino y 1000 mgrs de Ranolazina 2 veces/día 6 semanas N=281 10 mgr de Amlodipino y placebo 2 veces/día 6 semanas N=284 JACC 2006;48:566-75

6 Objetivo Primario.Numero de anginas semanales
ERICA Objetivo Primario.Numero de anginas semanales p=0.028 JACC 2006;48:566-75

7 ERICA:objetivo secundario
Consumo de nitroglicerina semanal p=0.014 JACC 2006;48:566-75

8 Ranolazina FDA 30 Enero 2006

9 Incidencia y pronóstico de la angina en la mujer
JAMA 2006;295:

10 RECUERDE Olvídese de las vitaminas
En un SCA realice pronto un ECG y procure que se sepa interpretar Nuevo fármaco para la angina. Pero los objetivos conseguidos son muy limitados. Efecto reducido en mujeres La incidencia y pronostico de la angina en la mujer, en determinados subgrupos, se acerca a los hombres.

11 Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 pacientes
10.66 dias European Heart Journal 2006;27:

12 Estudio ALBION

13 Estudio ALBION Troponina JACC 2006;48:

14 Estudios de funcion plaquetar ex-vivo ligados a eventos clínicos

15 Estudio EXCELSIOR 802 pacientes consecutivos
ICP electiva en pacientes de bajo riesgo 600 mgrs de Clopidogrel al menos 2 horas antes de la intervención ADP 5μmoles/L (LTA) antes de la intervención 1ºCuartil ºCuartil ºCuartil ºCuartil <4% % % > 32% 199 MACE 30 días → Muerte, IAM, Revascularización urgente JACC 2006;48:

16 Estudio EXCELSIOR La agregación plaquetar por encima de la media
conlleva un riesgo de 6.7 (95% CI ; p=0.026) JACC 2006;48:

17 Resultados Pendientes
CURRENT-OASIS 7 Dosis 600mg vs 300mg TRITON-TIMI SCA PRINCIPLE TIMI 44 ICP electiva DISPERSE-2 SCA CHAMPION PCI PLATO SCA CHAMPION-PLATFORM

18 Estudio CURRENT-OASIS 7

19 Estudio RESISTOR AAS sensibles AAS no respondedores
ICP electiva de bajo riesgo (con AAS y capaces de recibir 600 mgr de clopidogrel) Verify Now - Aspirina AAS sensibles AAS no respondedores ICP electiva con randomización a eptifibatide mas HNF o HFN solo (estratificado en base de respuesta al clopidogrel Eptifibapide + HNF n=150 HNF n=150 Eptifibatide + HNF n=150 HNF n=150 superioridad No inferioridad

20 RECUERDE No retire la aspirina sin necesidad (cirugía menor…)
La dosis de carga de 600 mgr de clopidogrel se impone; el tiempo medio de acción de la dosis de 300 mgr es 11 horas No tenemos claro como dirigir la terapia antiplaquetaria (RESISTOR) Puede que de forma rutinaria, en un futuro, identifiquemos a pacientes a los que realizar agregometria ex-vivo Pendientes de nuevos fámacos y nuevas actitudes terapéuticas

21 Río Arriba -Río Abajo

22 CLEAR PLATELETS 1b Clopidogrel 300 mg (n=60) Clopidogrel 600 mg (n=60)
Diseño STENT ELECTIVO 2 × 2 factorial Clopidogrel 300 mg (n=60) Clopidogrel 600 mg (n=60) – Eptifibatide (n=30) + Eptifibatide (n=30) – Eptifibatide (n=30) + Eptifibatide (n=30) JACC 2006;48:

23 CLEAR PLATELETS 1b

24 Estudio EVEREST ICP entre 24-48 horas n=32 ICP entre 24-48 horas
Objetivo primario: CTFC TMPG MCE cTnI ICP entre 24-48 horas + Abciximab n=31 AAS+Heparina Thyenopiridina ICP entre horas + Tirofiban BAD 25mg/Kg mg/Kg/min n=30 AAS+Heparina Thyenopiridina SCA de Alto riesgo 93 pacientes AAS+Heparina Thyenopiridina + Tirofiban 0.4 g/Kg-0.10mg/Kg/min ICP entre horas n=32 JACC 2006;47:

25 Estudio EVEREST

26 Estudio EVEREST JACC 2006;47:

27 SCA Moderado –Alto Riesgo(N = 13,819)
Estudio ACUITY TIMING SCA Moderado –Alto Riesgo(N = 13,819) Bivalirudin Alone (n=4,612) HNF or Enoxaparin Routine upstream GPI in all pts GPI started in CCL for PCI only R Bivalirudina Routine upstream GPI in all pts (4,605) Moderado-Alto Riesgo SCA (n=13,819) Deferred GPI for PCI only (n=4,602) HNF, Enoxaparin, o Bivalirudin VS. Aspirina en todos Clopidogrel tiempo y dosis según practica local New England J Medicine 2006;355:

28 Estudio ACUITY TIMING Objetivo Primario 30 dias Objetivo neto Isquemia
Sangrado

29 Estudio ACUITY TIMING Isquemia compuesto Muerte Infarto Miocardio
Revascularización

30 ISAR – REACT 2 2022 pacientes con angina las 48 horas previas y troponina T o nuevo descenso del ST de ≥ 0,1 mV o elevación transitoria (<20min) de ≥ 0.1 mV de ST o BRI de nueva aparición; lesión angiográficamente significativa en un vaso nativo o injerto de safena Pretratamiento con 600 mgr de clopidogrel al menos 2 horas previos al procedimiento Placebo N=1010 Abciximab N=1012 Objetivo primario: Muerte, IAM y revascularización, urgente del vaso diana en 30 días. Objetivo secundario: Sangrado mayor y menor intrahospitalario JAMA 2006;295:

31 ISAR-REACT 2.Objetivo Primario
Muerte Infarto Revascularización urgente a los 30 dias (%) p=0.03 JAMA 2006;

32 ISAR-REACT 2 Objetivo primario en pacientes con troponina positiva (definido como TnT >0.03 µg/L, n=1049) p=0.02 % JAMA 2006;295:

33 Estudio EARLY ACS Placebo Eptifibatide (180/2/180)
Pacientes de alto riesgo SCASET-AI n = ≥2 de los siguientes 1.  De MB o Tn 2.ST ≥ 1mm 3. Edad ≥ 60 años AAS con Enoxaparina o HNF Clopidogrel opcional Eptifibatide (180/2/180) Placebo Coronariografía a las 24 horas Objetivo primario: A las 96 horas, Muerte/IAM /Revascularización urgente/“bailout” trombótico. 2ª Muerte/IAM 30 días Am Heart J 2005;145:

34 Estudio OASIS-5 29 casos 6 casos N Eng J Med 2006;354:

35 Coronariografia en 72 horas
Estudio ACUITY Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a una estrategia invasiva Coronariografia en 72 horas HNF o Enoxaparin + GP IIb/IIIa Bivalirudina solo R* Manejo médico 33% ICP 56% CABG 11% Moderado-Alto Riesgo SCA Aspirina en todos Clopidogrel tiempo y dosis según Practica local New England J Medicine 2006;355:

36 JACC 2006;48:566-75

37 ACUITY Objetivo Primario
NEJM 2006;355:

38 ACUTY Subgrupos

39 SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 CURE)
30 Dias (12.8% vs 2.5%) 667 (2.0%) 6 meses (4.6%vs2.9% ) Circulation 2006;114: )

40 El Dilema

41 Nuevos Anticoagulantes
Dabigatran (IIa) ( estudio RE-MODEL) A.S. of Hematology 48th- Dic 2006 Rivaroxaban. (estudio ODIX-DVT.Factor X oral) Circulation 2006;114: Idraparinux (estudio Van Gogh) A.S. of Hematology 48th- Dic 2006 Otamixaban (estudio SEPIA-PCI) ESC 2006 (factor X iv)

42 RECUERDE Los IIb/IIIa “rio arriba” demuestran beneficios de flujo y marcadores (necrosis, inflamación) pero adolecen de traducción clínica significativa (EARLY) Rio abajo en pacientes de alto riesgo (sobre todo con troponina alterada) los IIb/IIIa son efectivos Existen nuevas alternativas en el SCA (fondaparina bivalirudina) No se olvide de Trombosis del cateter (fondaparina) Necesario clopidogrel (bivalirudina) Poco tiempo de latencia (bivalirudina) Análisis estadístico (25% margen)

43 Estrategia Optima SCASEST
2006 RITA-3 ICTUS TRUCS VANQWISH VINO MATE TACTICS- TIMI 18 TIMI IIIB FRISC II Conservadora Invasiva

44 FRISC II 5 Años Muerte e IAM a los 5 años 63% vs 30%
p=0.009 A los 2 años la diferencia entre invasiva y conservadora era de 63% vs 30% Mortalidad a 5 años Lancet 2006;368:

45 ICTUS 3 Años de Seguimiento
Objetivo Primario Mortalidad y Mortalidad Cardiaca p=0.10 % pacientes p=0.63 p=0.92 Presentado en ESC 2006

46 Metanálisis Invasiva vs Conservadora
Tratamiento 62 1 vida 67 1 IAM Ingreso Reingreso 13 meses JACC 2006;48:

47 Metanálisis Estatinas Precoces en SCA (17963 pacientes)
Arch Internal Med;2006:166:

48 Registro CRUSADE .Cuidados hospitalarios y pronóstico en SCA
JAMA 2006;295:

49 RECUERDE ¿Qué es unan estrategia invasiva? No olvide estratificar
Ponga en el “Kit” de SCA la estatina precoz Cumpla las guias ,sus pacientes se lo agradeceran

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