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Actualización en cardiopatía isquémica 2013 Update 2013 Fuengirola,Málaga Lorenzo Silva Melchor Unidad Coronaria Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda.

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1 Actualización en cardiopatía isquémica 2013 Update 2013 Fuengirola,Málaga Lorenzo Silva Melchor Unidad Coronaria Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda Madrid

2 Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿De donde partimos? Las preguntas a resolver son: ¿qué lugar ocuparán en nuestro armamentario terapéutico? ¿cómo está el estado del arte? CELULAS MADRE

3 Update 2013 Fuengirola,Málaga Lancet 2012; 379: 895–904

4 Update 2013 Fuengirola,Málaga Células para la regeneración cardíaca

5 Update 2013 Fuengirola,Málaga Lancet 2012; 379: 895–904 FE 25-45% 39%M IAM 2-4 semanas 24% escara Estudio CADUCEUS

6 Update 2013 Fuengirola,Málaga Lancet 2012; 379: 895–904 Estudio CADUCEUS Resultados Objetivo Primario SEGURIDAD IAM Revascularización 1 DAI profiláctico Dolor torácico Fibrilación auricular

7 Update 2013 Fuengirola,Málaga Lancet 2012; 379: 895–904 Estudio CADUCEUS Resultados Regeneración miocitos

8 Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿Dónde estamos? -¿Qué tipo de célula? - Número de celulas -Tiempo de implantación -Via de infusión -Isquémica vs otras patologías y sobre todo resultados con objetivos clínicos claros

9 Update 2013 Fuengirola,Málaga Guias de Angina Estable Enfermedad Isquémica Estable Circulation. 2012;126:

10 Update 2013 Fuengirola,Málaga Guias de Angina Estable Circulation. 2012;126: Los cambios del estilo de vida y el tratamiento médico los ejes principales en el manejo de la EIS (enfermedad isquémica estable) Estilo de vida-prevención secundaria-tratamiento médico -La revascularización para mejoría de síntomas COURAGE BARI 2 ó para mejoría de supervivencia -Resaltan recomendaciones grado I o III - En el team para decidir revascularización está el intervencionista,el cirujano y el paciente;falta el cardiológo

11 Update 2013 Fuengirola,Málaga Guias de Angina Estable Circulation. 2012;126: Grado I Grado IIa

12 Update 2013 Fuengirola,Málaga Guias de Angina Estable lo que sorprende de las guías Circulation. 2012;126: Ergometría sin imagen en mujeres con probabilidad intermedia -Pruebas de imagen para todos los pacientes con revascularización previa (no es la practica habitual pero es de sentido común para valorar area en riesgo y si tiene angina) -La inclusion de angioTAC coronario y RNM (poco habituales,mismo riesgo que coronoriografía y caros) -La no inclusión de calcificación coronaria por TAC (CAC de cero practicamente excluye enfermedad coronaria significativa) -¿Cuándo realizar una coronariografía?

13 Update 2013 Fuengirola,Málaga Guias de Angina Estable Circulation. 2012;126: ALGORITMO DE TRATAMIENTO BB tras IAM o SCA 3 años HbA1c <7% en diabetes de corta duración No rosiglitazona No aparece ibavradina Éxito del tratamiento:Al menos dos clases de fármacos antianginosos y manejo correcto de HTA,diabetes,lípidos,actividad física y tabaquismo

14 Update 2013 Fuengirola,Málaga Guias de Angina Estable Circulation. 2012;126: REVASULARIZACION supervivencia CABG to improve survival is recommended for patients with significant (>50% diameter stenosis) left main coronary artery stenosis (Level of Evidence: B) CABG to improve survival is beneficial in patients with significant (>70% diameter) stenoses in 3 major coronary arteries (with or without involvementof the proximal LAD artery) or in the proximal LAD artery plus 1 other major coronary artery (Level of Evidence: B) CABG or PCI to improve survival is beneficial insurvivors of sudden cardiac death with presumed ischemia-mediated ventricular tachycardia caused by significant (>70% diameter) stenosis in a major coronary artery. (CABG Level of Evidence B: PCI Level of Evidence: C) REVASCULARIZACION por síntomas Grado I

15 Update 2013 Fuengirola,Málaga Guias de Angina Estable Circulation. 2012;126: Las guias recojen fundamentalmente COURAGE y BARI-2 no recogen FAME-2 -No deja nada de claro el conocimiento de la anatomía coronaria COURAGE conoce anatomía e ISCHEMIA necesita anatomía para randomizar -En la actualidad en angina estable con tratamiento médico óptimo y control de síntomas la CABG y la ICP no mejoran mortalidad ni evitan infartos

16 Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿De donde partimos? Manejo de SCA en Urgencias -La estratificación de un SCA de bajo riesgo en la actualidad se realiza con ECG, Biomarcadores(troponina) y normalmente prueba de estrés para isquemia ( Ergometría, MIBI, ECO,Vadodilatadores coronarios) -¿Tiene algun papel en Urgencias el TAC Coronario en los pacientes que acuden a Urgencias con potencial SCA, que mejore la actuación estandar?

17 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ACRIN N Engl J Med 2012;366:

18 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ROMICAT II N Engl J Med 2012;367:

19 Update 2013 Fuengirola,Málaga - SCA de riesgo bajo intermedio Score TIMI 0-2 ECG y Troponina sin alteraciones -Edad media ACRIN 49 años-51%mujeres ROMICAT II 54 años-47%mujeres -Probabilidad baja de enfermedad coronaria

20 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ROMICAT II N Engl J Med 2012;367:

21 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ROMICAT II Criterios de inclusión N Engl J Med 2012;367: exclusión

22 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ROMICAT II Objetivos del estudio N Engl J Med 2012;367:

23 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ROMICAT II Resultados N Engl J Med 2012;367: TACESTANDAR

24 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ROMICAT II Resultados N Engl J Med 2012;367: COSTES $ TACESTANDAR

25 Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿Dónde estamos? TACC Urgencias -Ganamos tiempo en estancia y en diagnóstico -Seguro, pero no mejor que estandar -Mas intervenciones diagnósticas y terapéuticas -Más caro,radiación,nefrotoxicidad,reacciones contraste -No factible en nuestro medio (TAC en la guardia,lectura,entrenamiento….) - No está probado que un test diagnósticodeba ser realizado antes del alta en una población con menos del 1% de riesgo

26 Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿De donde partimos? Tratamiento conservador de SCASEST -La proporción de pacientes con SCASEST que son manejados medicamente es del 40-60% (viejos, diabéticos,insuficiencia renal….) -El SCA manejado medicamente presenta el doble de eventos isquémicos -Los nuevos antiagregantes plaquetarios han demostrado más efectividad en el tratamiento invasivo

27 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio TRILOGY ACS N Engl J Med 2012;367:

28 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio TRILOGY ACS Diseño del estudio N Engl J Med 2012;367: Randomización tras 10 dias de SCASEST -IAMSEST:CK-MB o Troponina >UNL - AI :Descenso del ST>1 mm en 2 derivaciones Certeza razonable para la decisión de tratamiento médico No se requiere angiografía,si se realiza,antes de la randomización,y tener evidencia de enfermedad coronaria (1 lesión >30% o CABG o ICP previas) Al menos 1 de 4 criterios Edad >60 años Diabetes Mellitus IAM previo Revascularización previa 2083 > de 75 años

29 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio TRILOGY ACS Resultados N Engl J Med 2012;367: Seguimiento medio 17 meses

30 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio TRILOGY ACS N Engl J Med 2012;367:

31 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio TRILOGY ACS 7.8%8.1% (no significativo)

32 Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012 IAMCEST IAM extenso ECG: Anterior (4 derivaciones) e inferoposterior KT: Segmento proximal (arteria extensa) IAM no extenso NO riesgo de sangrado NO ictus previo y > 60Kg y 75 años (individualizar en DM >75 años) Ictus previo o 60Kg o >75 años Riesgo alto de sangrado Edad >80 años; ictus previo; HTA severa; antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO; Vasculopatía periférica; acceso femoral; neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible PRASUGRELTICAGRELORCLOPIDOGREL

33 Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012 SCASEST (Estrategia invasiva) Riesgo alto Alteraciones ST; elevación troponina > 10 veces isn; Angor refractario; IC Riesgo bajo/intermedio NO Riesgo alto de sangrado Riesgo alto de sangrado Edad >80 años; ictus previo; HTA severa; antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO; Vasculopatía periférica; acceso femoral; neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible DMNo DM No ictus previo y >60Kg (individualizar en >75años) Ictus previo o 60Kg PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL * Valorar ticagrelor en pacientes con I Renal

34 ¿De donde partimos? Riesgo residual

35 Update 2013 Fuengirola,Málaga N Engl J Med 2012; 367: Estudio dal-OUTCOMES

36 Update 2013 Fuengirola,Málaga N Engl J Med 2012; 367: Estudio dal-OUTCOMES Diseño del estudio

37 Update 2013 Fuengirola,Málaga N Engl J Med 2012; 367: Estudio dal-OUTCOMES

38 Update 2013 Fuengirola,Málaga N Engl J Med 2012; 367: Estudio dal-OUTCOMES Resultados

39 Update 2013 Fuengirola,Málaga N Engl J Med 2012; 367: Estudio dal-OUTCOMES Resultados

40 Update 2013 Fuengirola,Málaga N Engl J Med 2012; 367: Estudio dal-OUTCOMES Resultados 0.6 mm Hg p<0.001

41 Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿Dónde estamos? El complejo problema del HDL

42 Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿Dónde estamos? El complejo problema del HDL Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet 2012; 380: 572–80 Elevaciones moderadas de HDL con LDL óptimo con estatina no funciona AIM-HIGH HPS-2 THRIVE dal-OUTCOME Inhibición de CEPT.HDL no funcional. Más importante la funcionalidad que el número de partículas Efectos en PA y PCR ILLUMINATE (torcetrapib) Pendientes de Anacetrapib (REVEAL) Evacetrapib (ACCELERATE)

43 Update 2013 Fuengirola,Málaga En 3 lineas

44 Update 2013 Fuengirola,Málaga Modelo de predicción de probabilidad de enfermedad coronaria.Calcio BMJ 2012;344:e3485 (Published 12 June 2012) Uso de BB en pacientes estables con y sin enfermedad coronaria JAMA. 2012;308(13): Registro REACH Metaanálisis de AAS en prevención primaria Arch Intern Med.Published online January 9, %RR en evento cardiovasculares en 6 años de seguimiento -NNT de 120 para 1 ECV (IAM) -1 SNT por 73 tratados ECV=Evento cardiovascularSNT=Sangrado no tribial En 3 lineas

45 Update 2013 Fuengirola,Málaga En 3 lineas Metaanálisis de PCI vs tratamiento médico en angina estable Circ Cardiovasc Interv. 2012;5: Arch Intern Med. 2012;172(4): Estudios ARTIC y TRILOGY-ACS función plaquetar N Engl J Med 2012; 367: JAMA. 2012;308(17): Estancia y readmisión tras IAM. APEX-AMI JAMA. 2012;307(1):66-74

46 Los doctores superioresprevienen la enfermedad Los doctores mediocrestratan la enfemedad antes de que sea evidente Los doctores inferiores tratan la enfermedad Los doctores moderadores no deben ni tratar la enfermedad Muchas gracias por su atención


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