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Terapia Antiplaquetaria: Visión de un experto brasileño. Moderador Ehtisham Mahmud, MD Profesor Asociado de Medicina Director Cardiología intervencionista.

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1 Terapia Antiplaquetaria: Visión de un experto brasileño. Moderador Ehtisham Mahmud, MD Profesor Asociado de Medicina Director Cardiología intervencionista y Laboratorio de Cateterismos Universidad de California San Diego. California Ponenete Fausto Feres, MD, PhD Director, Departamento de Cardiología Intervencionista Instituto Dante Pazzanese de Cardiología São Paulo, Brasil

2 Ensayo PROLOG Lincoff AM, et al. Am J Cardiol. 1997;79: Reproduced with permission. * IM grave no-IBAC/sangrado menor, hematoma > 5 cm, transfusión de células rojas HNF Estandard = 100 U/kg bolo a TCA 300 segundos; HNF Dosis-Baja = 70 U/kg, sin monitorización de TCA; Vaina temprana = se paró la HNF tras la intervención y se sustrajo la vaina 6 horas despúes; Vaian tardia = se continuo la HNF al menos durante 12 horas infusión de abciximab, se sustrajo la vaina 6 horas después del abciximab y 4 horas post HNF Heparina Dosis-Estandard Heparina Dosis-Baja Sustración de vaina tardia Sustración de vain temprana Heparina Dosis-Estandard /Vaina tardia Heparina Dosis-Estandard/Vaina temprana Heparina Dosis-Baja/Vaina tardia Heparina Dosis-Baja/Vaina temprana Sangrado conjunto* Indice de evento criterio de valoración (%) P =.057 P =.041 N = 103 ICP pacientes

3 ISAR-REACT 3: Hallazgos a día-30 Kastrati A, et al. N Engl J Med. 2008;359: RR = 1.16 ( ) RR = 0.66 ( ) RR = 0.94 ( ) NACE = muerte, IM, TVR urgente, o sangrado grave MACE = muerte, IM, o TVR urgente Sangrado grave = definición REPLACE-2 RR = Riesgo Relativo Pacientes AI/AS (Tn-T –ve) a los que se les practicó ICP Todos recibieron 600 mg clopidogrel 2 horas antes de ICP se utilizó GP IIb/IIIa en 0.2% P =.57P =.23P =.008 (%)

4 HORIZONS-AMI: Eventos Clínicos a día-30 Stone GW, et al. N Engl J Med. 2008;358: P <.001 P =.005 NACE = muerte, IM, TVR isquémico, derrame cerebral, y sangrado grave (%)

5 P =.05 P =.03 PRESTO-ACS: Sitios de aceso y Sangrado* Pacientes SECASEST alto-riesgo Sciahbasi A, et al. Am J Cardiol. 2009;103: *TIMI grave y leve Nonaleatorizado, uso GP IIb/IIIa grupo transradial (54% vs 34%, P <.0001) Sangrado (%)

6 Sangrado Grave TIMI (%) SYNERGY: Sangrado Grave y Cambio de Antitrombina a día 30 White HD, et al. Am Heart J. 2006;152: OR = 2.68 ( ) P =.002 N = 2294 N = 70 N = 2028 SCASEST de alto riesgo sometidos a estrategia invasiva temprana Cruce = pre-aleatorización antitrombina diferente a la aleatorizada OR = 3.89 ( ) P <.001 N = 295

7 ISAR-REACT 2: Criterio de Valorización Primario Tn +ve = Tn-T > 0.03 µg/L Placebo Abciximab 30-Dia Muerte/IM/uTVR (%) RR = 0.75 ( ) RR = 0.71 ( ) Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295: P =.02 P int =.07 P =.98 P =.03 RR = 0.99 ( ) N = 2022 pacientes SECASEST sometidos a ICP; todos recibieron 600 mg clopidogrel 2 horas antes del ICP Abciximab post-angiografia

8 BRIEF-PCI: Hallazgos Principales Fung Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53: *Criterio de valoración principal mionecrosis entorno a la intervención MACE = muerte, IM, o RVT urgente a día 30 Sangrado Grave = definición REPLACE-2 Pacientes ICP no emergentes aleatorizados para eptifibatida infusión 18-hour vs < 2-horas P NI =.012 P = NS P =.02 (%)

9 TRITON-TIMI 38: Criterios de Valoración de Eficacia y Sangrado 450 HR 0.81 ( ) P <.001 NNT = 46 HR 1.32 ( ) P =.03 Muerte CV/IM/Derrame TIMI Sangrados Graves No_IBAC NNH = 167 Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357: Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved Prasugrel Clopidogrel Criterio de Valoración int (%) eventos 35 eventos 5 Días tras aleatorización

10 TRITON-TIMI 38: Beneficio Clínico Neto Subgrupos de Riesgo de Sangrado Total 60 kg < 60 kg < No Yes Derrame/AIT Anterior Edad Peso Riesgo (%) Mejor PrasugrelMejor Clopidogrel HR P int =.006 P int =.18 P int =.36 Análisis Post-hoc Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:

11 Respuesta a Clopidogrel Pruebas Genéticas CYP2C19 alelo de perdida de función presente en 30% de Caucásico y Americanos-Africanos 1-3 Prueba de Respuesta Plaquetaria variedad de pruebas y definiciones de respuesta 4 Factores Clínicos que afectan a la respuesta 4 interacciones Droga-droga diabetes/resistencia a insulina IMC 1.Gurbel PA, et al. ACC; March 2009; Orlando, Florida. 2.Mega JL, et al. N Engl J Med. 2009;360: Simon T, et al. N Engl J Med. 2009;360: Angiolillo D, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

12 Endeavor n = 598 Driver n = 599 P valor ARC def/prob TS: % (n)0.9 (5)1.7 (10).299 Temprano: 0-30 días0.5 (3)1.2 (7).342 Tardio: días0.2 (1) Muy tardio: días0.2 (1)0.3 (2)1.000 Endeavor ® y Driver ® (Medtronic, Inc.) ENDEAVOR II: TS a 5 Años Meredith I, et al. EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain. Lesiones nuevas únicas DVR = mm, longitud de la lesión: mm Predilatación necesaria; DAPT 3 meses

13 Vicenzi MN, et al. Br J Anaesth. 2006;96: Reproduced with permission. N = 103 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca 1 año post SM/SLF. Riesgo por eventos* más alto en el periodo preoperativo. Cirugía No Cardiaca en Pacientes con Stents Aspirina ± clopidogrel contiuado pre-operativamente o discontinuado < 3 días pre-op; HNF o HBPM continuada *Combinación de complicaciones cardiacas, hemorragia, quirúrgicas, o sepsis

14 SLF vs SM en Vasos Grandes N = 250 pacientes consecutivos tratados con SLF* en vasos 3.5 mm comparado con 250 pacientes con SM Quizhpe AR, et al. Am Heart J. 2007;154: Reproducido con permiso. P =.2 P =.07 B. (%) Sin-eventos: RLT A. (%) Sin-eventos: MACE (muerte, IM, RVT, o RLT) *70.8% tratados con Cypher® (Johnson & Johnson); restantes Taxus® (Boston Scientific)

15 Clopidogrel vs Ticlopidina ECAs Schleinitz MD, et al. Am Heart J. 2004;148: Reproducido con permiso. MACE N = 2318 pacientes sometidos a implantación de stent Piamsomboon Clopidogrel/AAS mejora Ticlopidina/AAS mejora TOPPS CLASSICS Muller Resumen 1.06 ( ) Indice Odds

16 MedWatch Eventos Adversos: Ticlopidina vs Clopidogrel Bennet CL, et al. N Engl J Med. 2000;343: P <.001 P <.009 OR = 5.29 ( ) Enero 1998 hasta Mayo 2000; PTT = Purpura Trombótica Trombocitopénica OR = 1.34 ( ) N = 82N = 181 N = 204 N = 18 Incidencia estimada PTT Ticlopidina: 1 por consumidores Clopidogrel: 1 por 15,000 (%)

17 Programa Endeavor: Seguridad 5 años ARC Def/Prob TS Incidencia acumulativa (% ) 10% 5% 0% Tiempo tras intervención (días) % Datos de EI, EII, EIICA, EIII, EIV, y EPK N = 2132 Días Endeavor ( ST) (N=) CI % Meredith I, et al. EuroPCR; May 2008; Barcelona, Spain Kandzari D, et al EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain DAPT (%) EI, II, IICA 1 año2 años3 años4 años 29.1% (279/958) 11.2% (106/943) 8.5% (79/926) 8.3% (55/635)

18 Cypher n = 120 Velocity n = 118 Protocolo per tarde10 ARC def/prob TS: % (n)1.7 (2) Temprana: 0-30 días00 Tardia: dias0 1.7 (2) Muy tardia: dias 1.7 (2)0.8 (1) SM = Velocity ® (Johnson & Johnson) RAVEL: Cypher ST at 5 Years Morice MC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50: Lesiones únicas nuevas DVR (Diametro vaso de referencia) = mm, longitud de lesión: 18 mm Pre-dilatación necesaria; DAPT 8 semanas

19 Definiciones ARC de la Trombosis del Stent Definitiva: confirmación angiográfica/patológica de oclusión trombótica parcial o total en la región alrededor del stent y 1 de los sigiuientes en 48 hours: sintomas isquémicos agudos en reposo cambios isquémicos de ECG subida y bajada típica de biomarcadores cardiacos Probable: cualquier muerte inexplicable en los primeros 30 días cualquier IM ralecionada con isquemia aguda documentada en la cercania del stent sin confirmación angiográfica de trombosis del stent y sin ninguna otra causa aparente Possible: cualquier muerte inexplicable despues de 30 días Cutlip D, et al. Circulation. 2007;115:

20 IP: Fausto Feres N = 3120 pacientes sometidos a ICP con Endeavor ZES sleccionados minimamente DAPT durante 1 año (n = 1560) Supported by a grant from Medtronic, Inc. Criterios de valoración primarios: NACCE = muerte, IM, ACV, sangrado grave a los 12 meses Clopdiogrel se paró a los 3 meses (n = 1560) Terapia antiplaquetaria doble (DAPT) Seguimiento clínico a los 1, 3, 6, y 12 meses y anualmente hasta los 5 años Duración OPTIMIzada de Terapia con Clopidogrel Siguiendo Tratamiento con el stent liberador de Zotarolimus Endeavor en el la Práctica Clínica en el " Mundo Real " (OPTIMIZE)

21 Comparación con la práctica en los EEUU ICP Ad-hoc poco frecuente en Brasil común en los EEUU GP IIb/IIIa uso 10% a 20% Bivalirudina uso 25% vs 70% a 80% en EEUU DAPT varia según SLF 12-meses mínimo para todos los SLF en los EEUU


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