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Manejo del Angor Inestable e Infarto Agudo en la Sala de Hemodinamia Dr. Vicario José No hay conflicto de interés que declarar Curso Trianual de Cardiología.

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1 Manejo del Angor Inestable e Infarto Agudo en la Sala de Hemodinamia Dr. Vicario José No hay conflicto de interés que declarar Curso Trianual de Cardiología Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos

2 Actividad en cardiología intervencionista intervencionista Actividad económica en cardiología intervencionista cardiología intervencionista No hay conflicto de interés pero CONFLICTO DE INTERES ??

3 Consideraciones Evidencia Científica

4 Evidencia Científica Guías Clase I Clase II –Clase IIa –Clase IIb Clase III Nivel de Evidencia: A B C

5 Nivel de Evidencia Científica Guías … no tienen implicancias legales … son recomendaciones, lo que puede o debería hacer y no lo que se debe hacer. … si no se cumplen las guías, ud. tiene que justificar el motivo. … son el resultado de los datos científicos existentes. … se refiere solamente a una parte de los pacientes. … por lo tanto no reemplaza la experiencia clínica.

6 Enfermedad coronaria estable

7 Placa Estable e Inestable Placa Estable e Inestable

8 Angina Inestable Patofisiología Ruptura de placa con trombo suboclusivo

9 ATC Angina inestable ATC Infarto agudo TRATAMIENTO DE LA PLACA

10 injuria TROMBO T Activ. Plaq. Agreg. Plaq. TROMBINA Trombina Activ. AAS Clopidogrel Inh.GP IIbIIIa Inh. GP IIb/IIIa Heparina (HNF,HBPM) Inh.Directo Trombina Inh. FactorXa Trat. del Trombo

11 ATC/ stent Intervencion Aspirina Clopidogrel carga pre-trat. Inh. GP IIb/IIIa Inh.GP 2b/3a Heparina Hep. bajo peso molecular Bivaluridina Largo Plazo ABCs Aspirina Bloq. Beta Clopidogrel statinas Impacto clinico y mortalidad AI/IAM Unidad Cor. Rol del Intervencionismo Coronario Angioplastía / Stent

12 Clopidogrel/Aspirina EVIDENCIAS

13 Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA CLOPIDOGREL Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Tromboliticos Bivalirudina Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Fondaparinux

14 Meta-análisis de pre-trat. con Clopidogrel

15 ATC-CURE (Carga 300mg Clopidogrel y 75mg/d vs placebo comenzando 6 días antes ATC en SCA/IAM)

16 ARMYDA-2 (600 mg vs 300mg de carga 4-8hs antes ATC) Patti G. et al. Circulation 2005; 111 Mortalidad, infarto, TVR a 30 d.

17 ISAR-CHOICE

18 Registro ACOS: Antiagregación dual por 1a mortalidad en IAM Grupo TotalNo reperfundido LisisATC Aspirina Asp + Clop

19 Mensaje AAS en dosis o 325mg en SCA(- resist. a AAS) Pre-tratamiento con clopidogrel reduce eventos en ATC especialmente en SCA; 600mg mejor que300mg Tratamiento crónico por 1a en SCA Pacientes con bajo riesgo de hemorragia más de 1a especialmente en tromboliticos, lesiones de bifurcación, DES(stent/droga) y algunos SCA. Administrar dosis carga antes de intervención coronaria 6-24hs mejor que 3-6hs. Pacientes con SCA tomando clopidogrel repetir dosis de carga 600mg. Otras drogas antiplaquetarias están siendo evaluadas.

20 FALTA DE RESPUESTA CLOPIDOGREL Y ASPIRINA FALTA DE RESPUESTA CLOPIDOGREL Y ASPIRINA EVIDENCIAS

21 Artículos en Medline relacionados a resistencia o baja respuesta a AAS, Clopidogrel y drogas antiplaquetarias. 1997–

22 Resistencia al Clopidogrel Modesto beneficio en reducción punto primario 20% pac. con SCA en CURE 20% pac. con IAM en CLARITY. 9% pac. con IAM en COMMIT 27% pac. con ATC electiva en CREDO 13% pac. con enfermedad vascular en CHARISMA. Berger 2007 Promedio 17%

23 Asociación entre baja respuesta y stent trombosis/eventos isquémicos Punto finalAutorRevista/anon Stent trombosisBarragan et al.CCI Gurbel et al.JACC Ajenberg et al.JACC Buonamici et al.JACC Blindt et al.TH Eventos isquemicosMatetzky et al.Circ Geiser et al.EHJ Gurbel et al.JACC Bliden et al.JACC Cuisset et al.JTH Hochholzer et al.JACC Bonello et al.JTH

24 Interferencia en la acción antiplaquetaria de la AAS por Ranitidina Nivel Salicilato (mg/dl) Aspirina Aspirina + Ranitidina

25 Clopidogrel e inhibidores de la bomba protones: Competencia con receptor CYPZC19

26 Resistencia a la Aspirina y plaquetas reticuladas circulantes (jóvenes)

27 UA/NSTEMI 2005 Clase IIb: En pacientes con ATC de tronco no protegido, bifurcación del tronco o último vaso en los cuales una trombosis subaguda sería catastrófica o letal, estudios de agregación plaquetaria deben ser considerados y si se demuestra una inh. en la agregación plaquetaria menor 50% incrementar la dosis de clopidogrel a 150mg/d (Nivel de Evidencia: C) Nivel de evidencia C: Concenso opinion de experto,casos clincos, o standard.

28 Nuevos Agentes Antiplaquetarios PrazugrelPrazugrel AZD6140AZD6140 CangrelorCangrelor

29 Prasugrel vs. Clopidogrel

30 Mayor y mas consistente inhibición plaquetaria con AZD6140 vs. Clopidogrel

31 Clopidogrel no es una droga perfecta.Clopidogrel no es una droga perfecta. Prasugrel, AZD6140, Cangrelor todos ofrecen ventajas teóricas.Prasugrel, AZD6140, Cangrelor todos ofrecen ventajas teóricas. Tiempo dirá cual es mejor y su indicación.Tiempo dirá cual es mejor y su indicación. CONCLUSIÓN

32 INHIBIDORES G. P. IIb IIIa EVIDENCIAS

33 Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA CLOPIDOGREL Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Tromboliticos Bivalirudina Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Fondaparinux

34 Inh. GP IIb IIIa ISAR-REACT, ISAR-SMART 2 ( vasos peq.) ISAR- SWEET (diabéticos) N=3331 pac. Pac. con SCA bajo o med. riesgo sometido a angioplastia/stent pretrat. Clopidogrel 600mg (>2hr.) PlaceboAbciximab Nc beneficio a 30d y 1a en muerte,infarto o TVR Kastrati;NEJM 2004;2006Hausleiter;J Inter Med 2004Mehilli;Circulation 2005

35 ISAR-REACT 2 Placebo N=1010 Abciximab N=1012 Pac. con SCA de alto riesgo (ECG, Marc.+) N=2002 Clopidogrel 600mg >2hr. Pre ATC/stent Kastrati; JAMA 2006

36 Análisis de Eficacia

37 Curva Kaplan-Meier mortalidad, IAM y TVR a 1 a.

38 Nivel de Troponina y Beneficio Abciximab

39 Riesgo relativo muerte, IAM y TVR a 1a

40 Pacientes con SCA de alto riesgo troponina + benefician con el tratamiento de inh. IIb IIIa los 30d y se mantienen al 1a. Pacientes con SCA de alto riesgo troponina + benefician con el tratamiento de inh. IIb IIIa los 30d y se mantienen al 1a. Pacientes con SCA de alto riesgo troponina- no se benefician a los 30d y si es evidente al 1a. Pacientes con SCA de alto riesgo troponina- no se benefician a los 30d y si es evidente al 1a. Pacientes con bajo riesgo hemorrágico y SCA de alto riesgo troponina - podrían beneficiarse. Pacientes con bajo riesgo hemorrágico y SCA de alto riesgo troponina - podrían beneficiarse. ISAR-REACT 2 CONCLUSIONES

41 HEPARINA NO FRACCIONADA HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR EVIDENCIAS

42 Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA CLOPIDOGREL Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Tromboliticos Bivalirudina Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Fondaparinux

43 Evidencia Heparina no fraccionada vs. HBPM Enoxaparina es marginalmente superior en eficacia. Enoxaparina se asocia con incremento no significativo en hemorragia. La heparina no fraccionada continua siendo el tratamiento standard en Angioplastia Primaria. Enoxaparina es marginalmente superior en eficacia. Enoxaparina se asocia con incremento no significativo en hemorragia. La heparina no fraccionada continua siendo el tratamiento standard en Angioplastia Primaria.

44 Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA CLOPIDOGREL Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Tromboliticos Bivalirudina Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Fondaparinux

45 Fondaparinux: Inhibidor sintético de Factor Xa diaria Una dosis diaria Selectiva Selectiva Comienzo Rápido(C/2=25min) Comienzo Rápido(C max /2=25min) Reversible con factor VII activado Reversible con factor VII activado No metab. Hepático No metab. Hepático No unión a proteína solo a antitrombina No unión a proteína solo a antitrombina No caso de trombocitopenia inducida por heparina No caso de trombocitopenia inducida por heparina Uso en edad avanzada Uso en edad avanzada

46 Evidencia Fondaparinux en SCA Ha sido estudiada extensivamente en 2 estudios de fase III randomizado, ciego, controlado. En infarto no-Q reduce hemorragia mayor en un 50% vs. Enoxaparina con reducción de mortalidad, infarto, ACV a los 6 meses. En infarto reduce mortalidad y re-infarto sin incremento en el riesgo de hemorragia. En ATC primaria heparina no fraccionada continua siendo el standart.

47 BIVALIRUDINA EVIDENCIA

48 Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA CLOPIDOGREL Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Tromboliticos Bivalirudina Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Fondaparinux

49 Estudio ACUITY pacientes con SCA moderado y alto riesgo con estrategia invasiva Stone GW N Engl J Med 2006;335:

50 ACUITY: Punto final hemorragia mayor Stone GW N Engl J Med 2006;335:

51 Evidencias de Bivalidurina Disminuye la incidencia de hemorragia comparado con la asociación de droga (heparina, HBPM, inh. 2II/IIIa). Como monodroga tendría indicación en pacientes con alto riesgo hemorrágico.

52 IMPORTANCIA DE UN MANEJO ANTITROMBOTICO ADECUADO Obtener beneficio en el resultado inmediato post angioplastia coronaria. Evitar complicaciones tromboticas,hemorragicas e isquémicas. Influenciar en la mortalidad tardía.

53 ACUITY: Mortalidad a 30 días y hemorragia mayor

54 ACUITY: hemorragia mayor, punto final isquémico y mortalidad

55 CONCLUSIONES Todos reciben Aspirina 325mg antes de la angioplastia y de por vida. Todos reciben Clopidogrel 600mg. >6hr. antes de la angioplastia y 75mg./día durante 1a o más. Tener en cuenta la interacción de drogas. Todos reciben Aspirina 325mg antes de la angioplastia y de por vida. Todos reciben Clopidogrel 600mg. >6hr. antes de la angioplastia y 75mg./día durante 1a o más. Tener en cuenta la interacción de drogas.

56 CONCLUSIONES Heparina no fraccionada (bolo 40-50U/kg antes ATC y dosis adicionales para obtener ACT entre seg.). Bivalirudina (bolo 0.75mg/kg antes ATC seguida por infusión de 1.75mg/kg/hr durante el procedimiento). Inh.2b/3a administración previa o en la sala de cateterismo ha discreción del operador. Heparina no frac. standard en ATC primaria. Heparina no fraccionada (bolo 40-50U/kg antes ATC y dosis adicionales para obtener ACT entre seg.). Bivalirudina (bolo 0.75mg/kg antes ATC seguida por infusión de 1.75mg/kg/hr durante el procedimiento). Inh.2b/3a administración previa o en la sala de cateterismo ha discreción del operador. Heparina no frac. standard en ATC primaria.

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