SHOCK SEPTICO: MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Presentación del tema: "SHOCK SEPTICO: MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS"— Transcripción de la presentación:

1 SHOCK SEPTICO: MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Dr. Toston HOSPITAL DE SAN ELOY, 26 DE NOVIEMBRE DE 2014.

2 INTRODUCCIÓN 1. Shock: tipos y generalidades 2. Sepsis y shock séptico 2.1 Definiciones 2.2 Identificación y tto de urgencia 2.3 Biomarcadores 2.4 Ancianos en la UCI 3. Manejo del shock séptico 3.1 Fluidoterapia 3.2 Agentes vasoactivos 3.3 Diagnostico microbiológico 3.4 Tratamiento antibiótico 3.5 Uso de corticoides 3.6 Manejo de glucemia 3.7 Manejo de hemoglobina 4. Objetivos terapéuticos 5. Puntos fuertes y puntos de mejora 6. Conclusiones

3 SHOCK GENERALIDADES (I)
Shock es la expresión clínica del fallo circulatorio que acarrea un aporte inadecuado de O2. Es una afectación común, 1/3 de los pacientes de la UCI El Dx se basa en parámetros clínicos, hemodinámicos, y bioquímicos. Hipotensión. Típicamente, la PAS<90, la media menor de 70 y taquicardia asociada. Signos clínicos de hipo perfusión de tejidos. Mental, renal y cutaneo. La hiperlactatemia suele estar presente.

4 SHOCK GENERALIDADES (II)
Mecanismos fisiopatológicos El shock resulta de cuatro potenciales mecanismos fisiopatológicos (no exclusivos): 1. Hipovolemia: por perdida de fluido externo/interno 2. Cardiogénico: Infarto, cardiopatía terminal… 3. Obstructivo: TEP, taponamiento cardiaco… 4 Distributivo: Sepsis, anafilaxia…

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7 SEPSIS Y SHOCK SEPTICO Definiciones
Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia de microorganismos, o por la invasión de los tejidos estériles del cuerpo por estos Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica(SRIS): La respuesta inflamatoria a variados estímulos clínicos graves. La respuesta se manifiesta con 2 o mas signos: Temperatura >38ºC (fiebre) o >36ºC (hipotermia) Frecuencia cardiaca >90 lpm (taquicardia) Hiperventilación: Frecuencias respiratoria >20rpm (taquipnea) o PaCO2 <32 torr (hipocapnia) Leucocitosis (>12000 leucocitos), leucopenia (<4000 leucocitos) o formas inmaduras de GB (cayados…)> 10% Sepsis: La respuesta sistémica a la infección (SRIS+diagnostico de infección) Sepsis severa: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusion o hipotensión. Presentara entre otros, alguno de estos signos: Hipotensión arterial: PAS<90 mmHg o reducción de 40 mmHg de valores basales Hiperlactatemia Oliguria Alteración aguda de nivel de conciencia Shock séptico: Sepsis con hipotensión refractaria a fluidoterapia junto con signos de hipoperfusion o disfunción orgánica. Los pacientes que reciben fármacos inotrópicos o vasopresores pueden no estar hipotensos a pesar de presentar anomalías en la perfusión Síndrome de disfunción multiorganica: Presencia de unas funciones orgánicas alteradas en un paciente con una enfermedad aguda, necesitando mantener la homeostasis con una o varias intervenciones.

8 SEPSIS Y SHOCK SEPTICO II
Fisiología: Volemia: Disminuida por disminución de la ingesta, aumento de perdidas, aumento de permeabilidad capilar por mediadores y aumento de capacitancia venosa Bajo flujo: Disminución de la precarga y disfunción miocárdica séptica. Hipotensión: Bajo gasto y vasodilatación excesiva GC = FC x VS GC = FC x VS

9 IDENTIFICACION Y TTO DE URGENCIA
Clínica: SIRS + signos de hipoperfusion Ojo: edades extremas, inmunosuprimidos y causas no infecciosas Monitorización PA, Tº, Sat O2 Control diuresis Sondaje vesical Pruebas complementarias Rx tórax, analítica orina y sangre Pruebas de Dx microbiológico Tto especifico. VIP (Ventilatory, Infusion, Pump) Soporte ventilatorio. Sat.O2 <93% Fluidoterapia. Doble vía. 50%. Antibioterapia Agentes vasoactivos Extras: Hb, acidosis, hiperglucemia…

10 ANCIANOS EN LA UCI (I) Situaciones cada vez mas habituales
Pocos datos, población difícil de investigar, poco rentable No existen criterios/protocolos al respecto Objetivo recuperación con calidad de vida aceptable.

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12 ANCIANOS EN LA UCI (II) The challenge of admitting the very elderly to intensive care Yên-Lan Nguyen1,2,3*, Derek C Angus4,5, Ariane Boumendil2,6 and Bertrand Guidet5,6,7 Annals of intensive care 2011 A la larga el tto de UCI no aumenta la supervivencia en comparación a la planta. No queda claro que los valores de situación funcional previos al ingreso afecten a la mortalidad a dos años. Elección intuitiva vs racional, estado funcional valorado en base a admisión o no admisión. Rápida salida de UCI y medidas no invasivas mejoran supervivencia.

13 ANCIANOS EN LA UCI (III)
Outcome of elderly patients with circulatory failure Patrick Biston Cesar Aldecoa Jacques Devriendt Christian Madl Didier Chochrad Jean-Louis Vincent Daniel De Backer Intensive care med 2014 Compara 3 grupos: <75, y >85 años La incidencia de shock séptico similar, mas frecuente el cardiogénico y menos el resto. Las causas de muerte parecidas, mas arritmias e infartos en mayores No diferencias en ventilación mecánica ni vas opresores, mas dosis dobuta. >85 en 28 días 75% muere, 1 año sobrevive 3% 75-85 en 28 días 60% muere, en 1 año sobrevive 16%

14 BIOMARCADORES Infección: PCR y PCT Hipoperfusion
Varios estudios demuestran superioridad de la PCT a la hora de distinguir infección vírica de bacteriana como causa de SIRS. PCR útil pero mas inespecífico No valor para distinguir SIRS de sepsis PCT valor pronostico y evolutivo Hipoperfusion Hiperlactatemia. Refleja la gravedad de la hipoperfusion. Mortalidad. Aclaramiento de lactato. Valorar respuesta terapéutica, buena mas la reducción de un 5% + mejoría clínica a la hora de tto. Menos 10% a las 6h mal pronostico Saturación venosa periférica

15 FLUIDOTERAPIA (I) CRISTALOIDES Isotónicos (balanceados). Isofundin.
Rapida y agresiva, 20 ml/kg/h , 1l cada 30 min. 30-40 min.25% en espacio vascular. Grandes volúmenes, EAP Acidosis hipercloremica: Si Fx renal alterada, ringer lactato, isofundin… no.

16 FLUIDOTERAPIA (II) Búsqueda de suero ideal, balanceados, Plasmalyte
Estudios observacional plasmalyte vs salino: Descenso en complicaciones postquirúrgicas, diálisis, tranfusiones y acidosis Descenso de IRA y diálisis. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012;255:821-82 Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:

17 FLUIDOTERAPIA (III) COLOIDES Albumina: Hidroxietilamidon: (HES)
Coloide de referencia. x5 de expansión de vol. empleando al 20% a los min. Costo elevado Estudio SAFE único subgrupo que se beneficio el de sepsias. Reacciones tipo transfusión, raras (0,2%) Hidroxietilamidon: (HES) Buenos expansores, algo mas de la cantidad infundida Alteraciones de la coagulación , prurito si empleo prolongado. Elevación de la amilasa sérica, solapar pancreatitis Contraindicado en shock séptico, usado en hipovolemico

18 FLUIDOTERAPIA (IV) El uso de almidón hidroxietilo(HES) se asocia con aumento de diálisis y efectos adversos en pacientes en UCI. Aumento de mortalidad a 90 días Estudio escandinavo y CHEST

19 FLUIDOTERAPIA (IV) Cual es el fluido de elección?? Gelatinas:
Expansión de volumen % Pocos efectos 2º, reacciones anafilactoides (0,2%) Poco estudiadas Dextranos En desuso, totalmente desaconsejados Cual es el fluido de elección?? No evidencia clara de ventaja de un tipo de fluido u otro (cristaloides vs coloides) respecto a reducción de riesgo de muerte, se recomienda los cristaloides por ser los mas baratos No olvidar riesgo de EAP

20 FLUIDOTERAPIA (IV): ALBÚMINA.
New England journal of medicine 2014 Cristaloides vs albumina + cristaloides: No mejoro las tasas de supervivencia en casos de sepsias severa en 28 y 90 días, a pesar de mejorar los parámetros hemodinámicos. Se debe seguir investigando.

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22 AGENTES VASOACTIVOS (I)
Vasopresores: Noradrenalina, adrenalina, dopamina, isoproterenol, fenilefrina…. Se instaurara cuando la fluidoterapia no consiga restaurar adecuadas PA o perfusión orgánica, o de forma transitoria mientras se completa la reposición de volumen Es fundamental que hayan recibido antes un adecuado relleno vascular de líquidos Los agonistas adrenérgicos son los de primera elección por su rapidez de acción, potencia, y corta vida media, que permite un fácil ajuste de dosis. Noradrenalina Primera elección, pues predominan los efectos alfa pero tiene un componente beta que ayuda a mantener el gasto cardiaco. Así, normalmente sube la PA significativamente manteniendo el gasto cardiaco. La dosis de perfusión es de 0,01-3 ug/kg/min, ajustándola según resp. terapéutica. Solución para infusión iv???

23 AGENTES VASOACTIVOS (II)
Dopamina: B1, a y D1-D2. Efectos varían según dosis empleadas Dosis 1-20 ug/kg/min. <3 ug/kg/min dopaminergicos vasodilatación renal aumento flujo renal y filtrado glomerular. 5-10 ug/kg/min B aumento de contractilidad y GC >10 ug/kg/min A aumento de FC y PA por cronotropismo y vasoconstricción

24 AGENTES VASOACTIVOS (III): NORADRENALINA VS DOPAMINA
Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., for the SOAP II Investigators* New England journal of medicine 2010 Pese a no haber diferencias en tasas de defunción entre pacientes ttdos con dopa o nora, el uso de la dopamina se ha relacionado con mayor numero de efectos adversos

25 AGENTES VASOACTIVOS (III): NORADRENALINA VS DOPAMINA
Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., for the SOAP II Investigators* New England journal of medicine 2010

26 AGENTES VASOACTIVOS (IV)
Adrenalina Es mas potente, tiene mayormente efectos B adrenérgicos a dosis bajas, con efectos alfa que se vuelven notorios a dosis altas Dosis entre 0,01-1 ug/kg/min Aumento de eventos arrítmicos y una disminución del flujo esplénico y aumento de lactato Estudios aleatorizados no han demostrado ningún beneficio sobre noradrenalina en shock séptico. Reservamos la adrenalina como fármaco de segunda línea para casos severos. Shock anafiláctico.

27 AGENTES VASOACTIVOS (V)
Fenilefrina A1 puro. Vasoconstricción sin afectación cardiaca ni renal. Gasto cardiaco normal o elevado. Útil si taquiarritmias. Vasopresina Análogo de ADH. No cronotopo ni inótropo. Estimula receptores V1 musc. lisa vascular. Hipotensión severa y shock vasodilatado resistente a catecolaminas. También asociado Efectos secundarios abundantes Terlipresina. Levosimendan.

28 AGENTES VASOACTIVOS (VI)
Inotrópicos Dobutamina Inotrópico de elección. Efectos B1, algo A1. 2-28 ug/kg/min. Dosis iniciales pequeñas de pocos microgramos x kilo x minuto pueden mejorar notoriamente el gasto cardiaco, a partir de 20 microgramos los beneficios son escasos. Tiene escasos efectos en la PA. La dosis se ajustara individualmente hasta conseguir una perfusión tisular adecuada

29 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
ANALISIS RECOMENDACIONES Hemocultivos -Obtener muestras de sangre (2-3) precozmente y antes del tto atb Utilizar lugares distintos de venopuncion Obtener 2 frascos por muestra (aer/ana) Preparar meticulosamente la piel de forma aséptica Infección por catéter -Con retirada de catéter: enviar la punta a microbiología y una muestra de sangre obtenida de venopucion -Sin retirada de catéter: enviar 1 muestra de sangre obtenida a través de catéter y otra obtenida de venopuncion Urocultivos -Paciente sin sonda: chorro medio de micción -Paciente con sonda: Pinzar sonda y obtener muestra mediante punción Muestras respiratorias -Esputo: poco rentable. Aspirado traqueal, broncoaspirado y lavado broncoalveolar Enviar inmediatamente a micro. Liquido peritoneal -Enviar en frasco especial para anaerobios o el de hemocultivos Piel y tejidos blandos Muestras con jeringa y/ biopsias mas rentable que torunda Si procede de gangrena, abceso o celulitis solicitar anaerobios Pruebas de Dx rápido -Pruebas de detección de antígeno en orina y LCR - Pruebas de detección de ácidos nucleídos: PCR. LCR y suero

30 TTO. ANTIBIOTICO Antibioterapia empírica precoz en base a
Foco Lugar de adquisición Atb previa Enf. subyacentes (inmunosupresión, EPOC…) Amplio espectro, normalmente combinada Rápidamente bactericidas Dosis adecuadas, vía intravenosa Ajustar en base a cultivos No prolongar indebidamente

31 Corticosteroid therapy in septic shock
USO DE CORTICOIDES Corticoides: Diversos estudios, contradictorios, metanalisis…. Los test de respuesta a ACTH para medir función suprarrenal no son valorables en estos pacientes Se recomienda no aplicar corticoterapia en casos de shock leve 2B Se recomienda corticoterapia en casos de shock resistente 2C Normalmente se usa hidrocortisona en dosis de mg al dia divididos en 50 mg cada 6h durante 5-7 días Corticosteroid therapy in septic shock Authors David A Kaufman, MDJordi Mancebo, MDSection Editor Polly E Parsons, MDDeputy EditorGeraldine Finlay, MD Up to date

32 Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness
MANEJO DE LA GLUCEMIA Control de las glucemias En el control de las glucemias se recomienda un objetivo de mejor que uno mas estricto (ej, ). Grado 1 A Se recomienda un control de mejor que uno mas liberal ( ) Grado 2C Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness Authors Renee D Stapleton, MD, PhD Daren K Heyland, MD, FRCPC, MScSection Editors Polly E Parsons, MD Adrienne G Randolph, MD, MScDeputy Editor Geraldine Finlay, MD Up to date

33 MANEJO DE LA HEMOGLOBINA
Estado de hipoperfusion. DO= (SatO2xHbx1,39) + (PaO2x0,003) x (ICx10) Se ha demostrado que no aumenta la supervivencia por mantener Hb<10. Efectos secundarios. No cifras claras, SvcO2…. En la UCE 8-8,5Hb

34 OBJETIVOS SHOCK Presión arterial:
PAM de 65-70mmHg es un buen objetivo inicial, pero el nivel debería ser ajustado para restablecer la perfusión tisular, y nos basaremos en el estado mental, la apariencia de la piel, y la diuresis >0,5 ml/kg/hour PVC entre 8-12mmHg Scv02 70% o Sv02 65% Gasto cardiaco y reparto de oxigeno: Un adecuado aporte de oxigeno a los tejidos es esencial. Después de corregir la hipoxemia y la anemia severa, el gasto cardiaco es el principal determinante de el aporte de oxigeno, pero el gasto cardiaco optimo es difícil de definir. Nivel de lactato Un nivel de lactato alto refleja un funcionamiento celular anormal. Debería de descender después de unas horas con terapia efectiva.

35 PUNTOS FUERTES Y PUNTOS DE MEJORA
Mas agresivos en la fluidoterapia. Vasoactivos en gente candidata a la UCE Cultivos y atb bien

36 CONCLUSIONES No hay criterios para la inclusión de los ancianos en la UCI. El objetivo es mantener una calidad de vida aceptable. Los cristaloides son los sueros de primera elección en la resucitación, entre ellos los balanceados (isofundin) Fluidoterapia precoz y agresiva No esta clara la indicación de albumina ni gelatinas. La noradrenalina es el vasopresor de primera elección en el shock, y la dobutamina el inotropo de eleccion La hidrocortisona esta indicada en shock septicos rebeldes, no así en los leves Fundamental la toma de muestras microb. y la instauracion de atb precoz, empirica y de amplio espectro Los controles de la glucemia en el shock no deben ser muy estrictos Las transfusiones deben realizarse cuando la Hb>7gr y pueden realizarse cuando Hb 8-8,5gr

37 MUCHAS GRACIAS!!!