Síndromes reumatológicos autoinmunes

Presentación del tema: "Síndromes reumatológicos autoinmunes"— Transcripción de la presentación:

1 Síndromes reumatológicos autoinmunes
Dra Diana Dubinsky División Reumatología Hospital de Clínicas

2 Características comunes
Etiología desconocida Multifactorial Patogenia inflamatoria crónica-Autoinmune Predominio sexo femenino

3 Características comunes
Evolución variable Signos y síntomas semejantes Compromiso Sistémico Asociación familiar Concomitancia de enfermedades autoinmunes

4 Etiopatogenia multifactorial
epigenetic mechanisms (DNA methylation, modifications of histone tails, and noncoding RNAs) plays a role in SLE susceptibility Hay evidencia creciente delas interacciones gene-ambiente en la produccion del LES lo que explicaria porque por ejemplo algunas sustancias como el tabaco determinan LES en algunos en los que también presentan genes candidatos. Hay varios genes caracterisiticos del LES que juegan un rol en la replicacion del virus de EB that vitamin D deficiency was associated with autoimmunity (ANA positivity) and altered T- and B-cell responses consistent with low levels of 25(OH)D being a potential risk factor in the pathogenesis monozygotic twins, epigenetically indistinguibles al nacer,desarrollan diferencias importantes en su panorama epigenetico: Reduced DNA methylation, histone hypoacetylation and hyperacetylation, and the overexpression of certain miRNAs, resulta en una respuesta inmune alterada que explicacria el comienzo y la preogresion del LES. Silce 1.6 (any silica exposure) to 4.9 (high silica exposure) within the general population, and the risk ratio was greater than 10 among highly exposed populations Tabaco se doeconoce que component es el culpableis a mixture of tars, nicotine, carbon monoxide, polycyclic aromatic hydrocarbons, 4

5 Etiopatogenia multifactorial
Autoinmune Genéticos Virales Ambientales Hormonales Psicológicos

6 Autoinmunidad y genes La probabilidad de desarrollar autoinmunidad y la severidad, es función de la carga genética Las enfermedades autoinmunes son poligénicas, involucran múltiples defectos genéticos. A mayor número de locus comprometidos mayor penetrancia de la enfermedad

7 Genes / Género/ Medio ambiente
C Mohan. Environment versus genetics in autoimmunity: a geneticist’s perspective Lupus (2006) 15, 791–793

8 Presencia de autoanticuerpos
Autoinmunidad Presencia de autoanticuerpos

9 Laboratorio inmunológico
Test del Látex FAN título e imagen o patrón Anti DNA dc ENA : Ro / La/ RNP/ Sm Scl 70, anti-centrómero, anti-sintetasas C3, C4, CH50 / Crioglobulinas ANCA Ac anti-cardiolipinas / anticoagulante lúpico

10 Autoanticuerpos - Antígenos
Nucleares Citoplasmáticos Proteinas séricas Superficie celular El FAN puede ser positivo en esta enfermedad, pero siempre a títulos bajos, con patrón homogéneo , se asocia a a mayor severidad de la AR y a vasculitis

11 Laboratorio inmunológico Evaluación de autoanticuerpos
Diagnóstico Organo afectado Actividad Pronóstico Interpretación dentro del contexto clínico

12 Factor antinúcleo (FAN) Autoanticuerpos
Solicitar título y patrón o imagen Títulos bajos Sanos > 60 años Infecciones Neoplasias Drogas Familiares 1º grado Títulos altos Enfermedades del tejido conectivo Un alto rango de ac ocurren en las ETC. Algunos parecieran mediatizar la injuria tisular, en otros no se ha comprendido el accionar etiológico y facilitan el diagnóstico. Siempre se debe solicitar con título y patrón o imagen que orienta al tipo de ac existente. Con los cortes tradicionales de tejidos la fluorescencia citoplasmática no pued demostrasePor convención se siguen denominando ac antinucleare, aunque ahora sabemos que existen cientos de proteinas potencialmente antigénicas, ubicadas tanto en el núcleo como en el citoplasma. Por consiguiente el núcleo puede ser negativo y la fluorescencia citoplasmática positiva . Se informará como FAN – con citoplasma positivo

13 Exacerbaciones y remisiones espontáneas Signos y síntomas
Predominio en mujeres y en edad media de la vida ) b) Características comunes Curso clínico Concomitancia de varias enfermedades en un mismo individuo Asociación con HLA Infiltración tisular por cels. mo Asociación familiar Exacerbaciones y remisiones espontáneas fluctuación entre factores reguladores + y - Curso subagudo : : nonucleares en los tejidos afectos Curso clínico Subagudo Crónico Exacerbaciones y remisiones espontáneas Signos y síntomas Compromiso Sistémico Manifestaciones clínicas sistémicas y/o específicas de órganos

14 La prevalencia del LES es más alta en las ultimas series en concordancia con el aumento de la sobrevida de la enfermedad. La incidencia varia ampliamente entre los distintos paises e incluso dentro de un mismo pais. En EEUU hay distritos con una incidencia de 1/ y otros con 7 a 8 / Esto puede deberse a disparidades verdaderas o a diferencias metodologicas entre los estudios Tanto en la prevalencia como en la incidencia, estas diferencias pueden reflejar el criterio de inclusión de los pacientes en los registros y que en general se incluyen los pacientes hospitalizados severos y depende de la existencia de centros de alta complejidad y que cumplan con los criteriosde clasificación de la enfermedad La relación mujer: hombres es10:1. La prevalencia para la poblacion total es el promedio de la prevalencia en hombres y mujeres. Si se asume que el 50% de la población mundial son mujeres y el 50 % hombres la prevalencia será la mitad Danchenko N. Epidemiology of SLE: a comparison of worldwide disease burden Lupus. 2006;15(5):308-18

15 Manifestaciones generales (muy sensibles)
Astenia Adinamia Adenomegalia Esplenomegalia

16 Manifestaciones Musculoesqueléticas
Artralgia Poliartritis no erosiva, no deformante Mialgias Debilidad muscular

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18 Manifestaciones respiratorias
Disnea Tos seca, irritativa (xerotráquea) Infección respiratoria recurrente

19 Manifestaciones Digestivas
Acidez, reflujo, cambios en ritmo evacuatorio, ascitis, etc. Gastritis atrófica Hepatomegalia / hepatitis crónica activa Cirrosis biliar primaria Pancreatitis aguda / crónica Síndrome de mala absorción

20 Manifestaciones Hematológicas
Anemia Leucopenia Trombocitopenia Fenómenos trombóticos

21 Manifestaciones cardiológicas
Pericarditis Miocarditis / Arritmia Endocarditis Libman Sacks HTA

22 Manifestaciones neurológicas
Neuropatía periférica sensitivo-motora Neuropatía craneal (Neuritis óptica) Convulsiones, Mielitis transversa Trastornos cognitivos Alteraciones Psiquiátricas

23 Concomitancia de enfermedades autoinmunes
Tiroiditis Sindrome de ojo seco Raynaud Vitiligo Celiaquia Diabetes

24 Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Sjogren Esclerodermia Dermatomiositis Vasculitis

25 Lupus eritematoso sistémico

26 Criterios de clasificación
Rash malar Rash discoide Fotosensibilidad Ulceras orales Artritis Serositis

27 Rash malar

28 Rash malar

29 Rash discoideo : eritema papuloso

30 Rash discoideo : eritema / queratosis

31 Rash discoideo: eritema / atrofia

32 Rash discoideo : eritema / atrofia /queratosis

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34 Lupus cutáneo subagudo

35 Compromiso renal proteinuria > 0,5 g/d / cilindros. 8. Compromiso neurológico psicosis / convulsiones. 9. Compromiso hematológico: leucopenia, anemia con reticulocitosis, linfopenia, trombocitopenia. 10. Compromiso inmunológico anti DNA+ , Sm +, AFL+: aCL, AL, VDRL+ falsa. 11. FAN (título e imagen o patrón) por IFI

36 Sedimento patológico Urocultivo Negativo Hemograma Creatinina
Proteinuria > 0.5 gr/24 hs Cilindros hemáticos, granulosos, céreos, GR > 4 a 5 dismórficos GB > 8 a 10 /c Urocultivo Hemograma Creatinina anti DNA, C3 Proteinuria / 24 hs Rx abdomen/ Ecografía Biopsia Renal Positivo Negativo ATB

37 Glomerulonefritis lúpica ISN/RPS 2003
Tipo histológico I GN mesangial mínima II GN mesangial proliferativa III GN proliferativa focal IV GN proliferativa difusa V GN membranosa VI GN esclerosante

38 Actividad lúpica DNA ↑ Complemento ↓ Señal de alarma:
fluctuaciones en los títulos Observar: Historia serológica de cada paciente

39 Síndrome de Sjögren Primario Secundario Artritis Reumatoidea
Esclerodermia Lupus Eritematoso Polimiositis

40 Causas de ojo seco Drogas Antihistamínicos Psicotrópicos
Anticolinérgicos Enfermedades Sarcoidosis / Diabetes TBC / HIV / Hepatitis

41 Queratoconjuntivitis sicca síntomas
Xeroftalmía Sensación de cuerpo extraño Prurito Secreciones matinales Ojo rojo

42 Otros síntomas ... Dolor agudo Ojos llorosos Lagrimeo
Visión borrosa transitoria Pesadez ocular o palpebral Cansancio de ojos o párpados Sensibilidad a la luz Inflamación del borde palpebral

43 Xerostomía Caries y pérdida de piezas Disgueusia Ardor
Glositis Caries y pérdida de piezas Disgueusia Ardor Tumefacción Parotídea recurrente Disfagia alta

44 Xerostomía: glositis

45 Otros síntomas ... Dificultad con protésis dentarias
Dificultad para hablar Quemazón crónica Incapacidad con alimentos secos Infecciones por cándiada Queilitis angular

46 Tumefacción parotídea
Recurrente Indolora Duroelástica Asimétrica Bilateral Malignización

47 Causas de Hipertrofia parotídea
Neoplasias. Infecciones bacterianas y virales Sialoadenitis Crónica. Sarcoidosis. DBT / Cirrosis hepática Anorexia / pancreatitis.

48 Sequedad nasal síntomas Sequedad vaginal síntomas
Prurito Costras / epistaxis Sequedad vaginal síntomas Prurito, Ardor Dispareunia Sobreinfección por cándida

49 Manifestaciones extraglandulares

50 Manifestaciones extraglandulares sistémicas correlación directa con
La magnitud de la respuesta inmune inflamatoria en las glándulas salivares Gerli R, Quantitative assessment of salivary gland inflammatory infiltration in primary SS: Br J Rheumatol; 1997;36:969e75.

51 Biopsia del nervio sural: infiltración celular de la pared vascular

52 SS 2° SS 1° Tardío Menor Rara Raros Poco frecuente Comienzo Duración
Hipertrofia parotídea Bazo / adenomegalias Manifestaciones extraglandulares Vasculitis / Linfoma SS 1° Temprano Prolongada Frecuente Presentes Probable Ro / La Positivo Negativo

53 Laboratorio inmunológico
Comienzo temprano Duración prolongada ↑ parotídeo recurrente ↑bazo, ↑ ganglios Vasculitis /citopenias Ro +, La + FAN + Moteado CH50 ┴ / ↓ ↑ Crioglobulinas Factor reumatoideo 36-74% Crioglobulinas Artritis Manif. extraglandulares

54 Pruebas Oculares BUT (Break up Time) Schirmer Rosa de Bengala

55 Dermatomiositis / polimiositis
Debilidad muscular Mialgias Artritis / artralgias Compromiso cutáneo

56 Clasificación Grupo 1:PM primaria idiopática Grupo 2: DM primaria idiopática Grupo 3: DM o PM asociada a neoplasias Grupo 4: DM/ PM niños asociada a vasculitis Grupo 5: DM/PM asociada a colagenopatías

57 Criterios de clasificación (Bohan-Peter, 1975)
Debilidad muscular Biopsia muscular: evidencia de miositis Elevación sérica de enzimas musculares Patrón electromiográfico de miositis Rash típico de dermatomiositis

58 Debilidad muscular Proximal, bilateral y simétrica. Cintura escapular y pelviana y flexores del cuello Instalación insidiosa, subaguda y progresiva Mialgias en el 50% Marcha de Trendelemburg / Hiperlordosis Reflejos músculotendinosos preservados Raro compromiso de la musculatura ocular

59 Valoración de la debilidad muscular Test de fuerza
0/5: Sin evidencia de contracción muscular 1/5: Contracción no efectiva 2/5: Movimiento que no vence la gravedad 3/5: Movimiento vence gravedad no resistencia 4/5: Movimiento casi normal contra resistencia 5/5: Movimiento normal contra resistencia

60 Manifestaciones articulares
Artralgias simétricas (30%) Artritis leve no erosiva Bursitis recurrentes de hombros y caderas Contracturas tendinosas (+ fc DM juvenil).

61 Eritema en heliotropo (60%)
Eritema rojo-violácea de párpados y zona periorbicular La intensidad del eritema varia en horas. Marcado edema de párpados y tejidos periorbiculares. Eritema heliotrópo

62 Pápulas de Gottron 70% Eritema maculopapular sobre prominencias óseas, nudillos, codos y rodillas y en áreas periungueales Signo de Gottron: placas eritemato-violáceas, descamativas formadas por la evolución de las pápulas de Gottron

63 Alteraciones periungüeales
Hiperqueratosis e irregularidad cutícular Eritema difuso del lecho ungüeal Cambios capilaroscópicos: Dilataciones irregulares, tortuosas de asas capilares Trombosis de asas capilares hemorragias en astilla. Telangiectasias, queratosis

64 Eritema difuso (30%) Áreas fotoexpuestas: cara, cuello y tronco.
Fotosensibilidad Signo del Chal Rash eritematoso

65 Manos de mecánico Rugosidad Hiperqueratosis Líneas irregulares
de aspecto sucio

66 Manifestaciones respiratorias
Insuficiencia ventilatoria: intercostales/diafragma. Neumonías por aspiración Tos seca y disnea por enfermedad intersticial síndrome antisintetasa

67 Calcinosis universalis
Complicación tardía y discapacitante de la DM Adultos 15%, Juvenil: 50% . Depósito difuso de calcio en piel y músculo. Puede llevar a ulceración crónica y celulitis Cinturas, tronco y extremidades.

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69 Esclerosis sistémica progresiva
Calcinosis Raynaud Esclerodactilia Dismotilidad esofágica Telangiectasias Esclerodermia limitada CREST Esclerodermia Difusa Esclerosis cutánea difusa Raynaud Fibrosis pulmonar T. Gastrointestinales Crisis renal Fibrosis miocárdica Ac anticentrómero Scl 70

70 “cara de pájaro”

71 Contracturas Pliegues Cambio de coloración

72 Contracturas Pliegues

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75 VASCULITIS Grandes Vasos Medianos Vasos Pequeños vasos
Arteritis de Takayasu Arteritis A. Temporal Medianos Vasos Poliarteritis Nodosa Enfermedad de Kawasaki Pequeños vasos Enfermedad de Wegener Enf. De Churg-Strauss Poliangeitis Microscopica Vasculitis por Hipersensibilidad

76 Sospecha de vasculitis
Enfermedad multisistémica Sindrome febril prologado Nefropatía (compatible con GNF) Signos y síntomas de isquemia Livedo, púrpura palpable , nódulos, úlceras

77 Sospecha de vasculitis
Mialgia, debilidad Dolor, distensión abdominal, perforación Infiltrados, nódulos, cavidades pulmonares Mononeuritis múltiple Compromiso del SNC

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82 Motivos de consulta Actividad de la enfermedad Infección
Infección + actividad Toxicidad por drogas Cronicidad Enfermedades inmunológicas asociadas Enfermedades coincidentes