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DIABETES MELLITUS: UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI.

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1 DIABETES MELLITUS: UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI

2 διαβήτης

3 2003 Diabéticos: Intolerantes: Diabéticos: Intolerantes:

4 Proyección de la OMS Adapted from World Health Organization. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, Prevalencia de diabetes en el 2030 TOTAL DE CASOS 330 MILLONES

5 DIABETES MELLITUS EN ARGENTINA Prevalencia estimada: 8.5% en las personas >20 a. En mayores de 65 años: aproximadamente 20% Entre el 35-50% desconoce su condición. DETECCION TEMPRANA PREVENCION

6 COSTOS DIRECTOS (2.5 A 15%) COSTOS INDIRECTOS COSTOS INTANGIBLES PRESUPUESTO TOTAL DE SALUD: 5 A 10% EUROPA: Costo directo médico anual promedio: per cápita. Gagliardino. Diabetes y otros FRCV. 2005

7 Terapia inicial Terapia inicial Complicaciones agudas Complicaciones agudas Complicaciones tardías Complicaciones tardías años $ $ $$$$ Decision Resourses. Final Report, Vol II-X Diabetes Care, marzo 2008 Decision Resourses. Final Report, Vol II-X Diabetes Care, marzo 2008 La medicación antihiperglucémica requiere el < del 10 % de los costos directos. La medicación antihiperglucémica requiere el < del 10 % de los costos directos. Las complicaciones agudas incrementan al doble los costos. Las complicaciones agudas incrementan al doble los costos. Las complicaciones tardías son la real carga económica de la enfermedad USA: U$174 BILLONES GASTADOS EN 2007

8 50%de los pacientes tienen complicaciones al diagnóstico Retinopatía Nefropatía Neuropatía MICROVASCULAR MACROVASCULAR Enfermedad Cerebrovascular Enf. Coronaria Enfermedad vascular periférica 1 UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

9 DIABETES IMPACTO SOBRE LA SALUD EN USA DIABETES Insuficiencia renal Ceguera Amputación Sexta causa de mortalidad Enfermedad cardiovascular Disminución de 5 a 10 años en la expectativa de vida Diabetes Statistix, 1995 (update 1997)

10 DIABETES Y MORBILIDAD Primera causa de ceguera, en menores de 50 años. Primera causa de ceguera, en menores de 50 años. Primera causa de nuevos casos de hemodialisis en el mundo. Primera causa de nuevos casos de hemodialisis en el mundo. Responsable de amputaciones no traumáticas, 17 veces más frecuentes que en no diabéticos. Responsable de amputaciones no traumáticas, 17 veces más frecuentes que en no diabéticos. Presencia de factores de riesgo cardiovascular dos a tres veces superior que en no diabéticos Presencia de factores de riesgo cardiovascular dos a tres veces superior que en no diabéticos

11 Causas de mortalidad prematura Enf. Cardiovascular1558 Enf. Cerebrovascular 312 Nefropatía55 3 Coma diabético 4 1 Cáncer 0 11 Infecciones10 4 Otras1311 Diabetes Tipo 1 (%) Tipo 2 (%) Pickup J. Handbook of diabetes 1999

12 Diabetes es…. HIPERGLUCEMIA SOSTENIDA

13 HIPERGLUCEMIA DAÑO TISULAR CAMBIOS AGUDOS REPETIDOS EN EL METABOLISMO CELULAR CAMBIOS A LARGO PLAZO EN MACROMOLECULAS ESTABLES DETERMINANTES GENETICOS DE SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL FACTORES INDEPENDIENTES DE ACELERACION Brownlee M., Diabetes 2005

14 QUIEN ES DIABÉTICO?

15 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Glucemia en ayunas =o > 126 mg/dl. Glucemia post carga (120´) =o> 200 mg/dl. Glucemia al azar =o> 200 mg/dl. (con síntomas). ADA, 1997 VALORES ACEPTADOS POR LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES

16 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Glucemia alterada de ayunas =111 a 125 mg/dl. (GAA) Tolerancia alterada a la Glucosa = 141 a 199mg/dl. (TAG) ADA, 1997 VALORES ACEPTADOS POR LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES

17 CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADO PARA DIABETES MELLITUS Glucemia plasmática de ayunas: mg/dl Glucemia post carga con 75 g: mg/dl HbA1c: % CRITERIOS ACEPTADOS POR LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES Guías ADA, Diabetes Care, 2010

18 DEBE BUSCARSE DIABETES MELLITUS: Todas las personas >45 años. En los < de 45 años con: -sobrepeso u obesidad -familiares 1º con diabetes -antecedentes de macrosomía -antecedentes de Diabetes Gestacional -HTA -Dislipidemia -Antecedentes de enfermedad cardiovascular -GAA o TAG

19 HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS Glucemia en ayunas. Prueba Tolerancia Oral a la Glucosa. HbA1c ATENCION! ADA propone a la HbA1c =o> 6.5% (2 valores consecutivos) como nuevo criterio diagnóstico. Guías ADA, Diabetes Care, 2010

20 PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA Elevado costo. Inconveniente para los pacientes. Baja reproducibilidad. ES DE UTILIDAD?

21 PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA Debe realizarse según técnica. Debe evaluarse la glucemia de ayunas antes de iniciarla. Debe indicársele al paciente que realice la preparación correcta. PTOG: <140 mg/dl NORMAL 141 a 199 mg/dl TGA >200 mg/dl DIABETES

22 CLASIFICACION 1- Diabetes tipo 1 Inmunomediada Idiopática 2- Diabetes tipo 2 3- Otros tipos específicos Defectos genéticos en la función celular beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exócrino Endocrinopatías Inducidas por drogas o agentes químicos Infecciones Formas no comunes de diabetes inmunomediadas Otros síndromes genéticos asociados con diabetes 4- Diabetes Gestacional

23 PRINCIPALES FORMAS CLINICAS: diabetes tipo 1 y tipo 2. 90%

24 Diabetes tipo 2= IR + ID

25

26 DIABETES MELLITUS TIPO 2 EL VERTICE DEL TEMPANO Adaptado de Beck Nielsen, H. Groop LC, J Clin Invest 1994

27 UNA ENFERMEDAD PROGRESIVA. DIAGNOSTICO TARDÍO. PRESENCIA DE COMPLICACIONES CRONICAS EN EL DIAGNOSTICO. NECESIDAD DE DETECCION PRECOZ. NECESIDAD DE PREVENCION. DIABETES TIPO 2: La diabetes es una enfermedad grave; no existen la diabetes leve ni un poco de diabetes

28 >80% de los diabéticos Tipo 2, tienen sobrepeso u obesidad 20% de los obesos padecen diabetes

29 DiabetesTGAObesidad Glucosa (mg/dL) Función relativa (%) HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Glucemia posprandial Insulinorresistencia Glucemia de ayuno Falla de célula B Insulinemia normal Años de diabetes

30 DiabetesTGAObesidad Glucosa (mg/dL) Función relativa (%) HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Glucemia posprandial Insulinorresisten cia Glucemia de ayuno Falla de célula B Insulinemia normal Años de diabetes

31 DiabetesTGAObesidad Glucosa (mg/dL) Función relativa (%) HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Glucemia posprandial Insulinorresisten cia Glucemia de ayuno Falla de célula B Insulinemia normal Años de diabetes

32 DIABETES TIPO 2: previamente diabetes no insulino dependiente o diabetes tipo II

33 Obesidad y sedentarismo Insulinorresistencia Síndrome Metabólico Riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular (sin diabetes) El desafío de la diabetes tipo 2 Células beta sanas +

34 Obesidad y sedentarismo Célula Beta enferma Diabetes tipo 2 Hiperglucemia + Genes Medio ambiente Inflamación Glucotoxicidad Lipotoxicidad El desafío de la diabetes tipo 2

35 Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: Ludwig DS. JAMA. 2002;287: Factores que contribuyen a la naturaleza progresiva de la Diabetes Tipo 2 Insulino Resistencia Glucotoxicidad (hiperglucemia) Disfunción -Celular Lipotoxicidad (elevados FFA, TG) FFA = free fatty acids; TG = triglycerides.

36 Años desde el Diagnóstico Función de las Células (%) La función de las células disminuye a través del tiempo en pacientes con Diabetes Tipo 2 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44: Es posible que la función de las células ya haya disminuido en un 50% en el momento del diagnóstico La función de las células disminuye progresivamente con el tiempo a razón de aproximadamente 10% por año

37 Diabetes Mellitus tipo 1

38 Diabetes tipo 1 (DM1) antes:DM Insulino dependiente antes: DM Insulino dependiente (DM tipo I) (DM tipo I) Diabetes Mellitus Diabetes Care 23. Sup 1, 2000

39 DIABETES TIPO 1 Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia. Afecta a 18-20/ niños en UK. La incidencia de diabetes tipo 1 está incrementándose rapidamente.

40 CARACTERISTICAS DE LA DIABETES 1 Pico de aparición en 1º infancia y adolescencia. Puede manifestarse a cualquier edad. Pacientes con insulino dependencia absoluta. Tendencia a la cetosis. Fenómeno de remisión.

41 PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA D1 Y D2 Poskus CARACTERISTICAS TIPO 1 TIPO 2 Edad de comienzo (años) 20 Proporción de todos los diabéticos 10% 90% Tendencia estacional otoño, invierno ninguna Aparición de síntomas agudos, subagudos lentos Cetoacidosis metabólica frecuente rara Sobrepeso u obesidad al comienzo rara frecuente Célula beta disminuídas variable Insulina disminuída variable Historia familiar infrecuente frecuente Asociación con HLA si no Células inflamatorias en el islote presentes ausentes Autoanticuerpos si no

42 Interacción entre Susceptibilidad y protección Insulitis Disregulación inmune Disparadores ambientales Prediabetes Diabetes manifiesta Aparición de autoanticuerpos. Pérdida de 1º fase secreción de insulina Intolerancia a la glucosa Péptido C bajo Eisenbarth. BMJ, mar. 2004

43 Diabetes tipo 1 (DM1) Diabetes tipo 1 (DM1) Destrucción de la célula beta Insulinopenia marcada Diabetes tipo 1 A Diabetes tipo 1 B

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45 COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD

46 DIABETES TIPO 1 Autoinmune. Gen de Susceptibilidad. DQ 52. (Arginina) PREDISPONE A LA DM1 DIABETES TIPO 1 Autoinmune. Gen de Susceptibilidad. DQ 52. (Arginina) PREDISPONE A LA DM1 Gen de Resistencia. DQ 52. (Aspártico) NO PREDISPONE A LA DM1 Gen de Resistencia. DQ 52. (Aspártico) NO PREDISPONE A LA DM1

47 P. Hydmstrom barbaradaviscenter.org Molecula HLA presentando antígeno peptídico

48 ICA, anti islote IAA, anti Insulina GAD65, anti decarboxilasa del A.G. IA-2, IA-2b anti tirosina fosfatasa Diabetes tipo 1A (DM1 autoinmune) HLA haplotipos DR3, DQ2, DR4, DQ8

49 El laboratorio en Diabetes tipo 1 Detección de autoanticuerpos. Tipificación de HLA. PARA CONFIRMACION ETIOLOGICA. PARA PREDICCION DE ENFERMEDAD.

50 Diagnostico Combinado: GAD - ICA – IAA. Sensibilidad combinada: 93%. Diagnostico Combinado: GAD - ICA – IAA. Sensibilidad combinada: 93%. Hagopian et al, 1995.Suecia. Predicción de Diabetes tipo 1

51 Diabetes tipo 1B (idiopática) NO hay evidencia deNO hay evidencia de autoinmunidad. autoinmunidad. Severa insulinopenia noSevera insulinopenia noInmunomediada.

52 EL FUTURO EN DIABETES RECUPERACION DE LA MASA CELULAR


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