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MANEJO TERAPEUTICO EN LA DIABETES TIPO 2. ANTIDIABETICOS ORALES ESTIBALIZ GOIENETXE R4 MFYC.

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1 MANEJO TERAPEUTICO EN LA DIABETES TIPO 2. ANTIDIABETICOS ORALES ESTIBALIZ GOIENETXE R4 MFYC

2 OBJETIVOS Recordar: Criterios diagnósticos La importancia de un tto integral Conocer los ADO Insulinoterapia

3 INTRODUCCIÓN DM tipo 2 enf. metabólica de etiología múltiple (predisposición genética interfieren fact ambientales). Defecto en la secreción de insulina y una resistencia periférica Prevalencia 6-10% Criterios Diagnostico (ADA): HbA1c 6,5% (repetido) Gluc plasm. en ayunas 126 mg/dl (repetido) Gluc tras 2 h de SOG (75g) 200mg/dl * Gluc al azar 200 mg/dl con sint. hiperglucemia * Gluc en ayunas

4 Criterios para realizar análisis: 45 años IMC 25 kg/m 2 + FR: Intolerancia glucemia en ayunas ( mg/dl) Intolerancia a glucosa ( Gluc a las 2h tras SOG (75g) mg/dl) HbA1c 5,7%-6,4% Mujeres con historia de macrosomía y/o DG SOP Sedentarismo Historia de enfermedad cardiovascular Familiar de 1º grado con DM HTA Dislipemia (HDL 35 y/o TG 250)

5 CRITERIOS DE CONTROL (según el Comité de Expertos de la ADA. Diabetes Care 2012 January, 35 (suppl 1): Control glucémico: HbA1c…………………..<7% Gluc preprandial………70-130mg/dl Gluc postprandial……..<180mg/dl TA ………………………<130/80 Lípidos LDL…………………….. <100mg/dl Triglicéridos……… <150mg/dl HDL……………………. >50mg/dl Peso (IMC=Kg/m 2 )……...IMC <25 kg/m 2 Consumo de tabaco…No

6 TTO INTEGRAL DE LA DM : Modificaciones en el estilo de vida Dieta y ejercicio anaeróbico Stop tabaco Control de Fact. metabólicos modificables Control glucémico, lipídico, TA, Trombótico * * ADA 2012 AAS mg/día DM tipo 2 con alto RCV (riesgo a los 10 años>10%): Varones>50 años Mujeres>60 años + 1 FR (AF ECV, HTA, MIAL, DL,Tabaco)

7 Prevención de complicaciones crónicas Macrovasculares: Enf. Coronaria Enf cerebrovascular Art. Periférica Microvasculares: Retinopatía diabética (E.O en el diagnóstico y cada 2-3 años) Nefropatía diabética cada año Microalbuminuria c. albúmina/creatinina matutina >30-300µg/mg Macroalbuminuria >300µg/mg Neuropatía diabética Examen completo de los pies Inspección, palpación de pulsos, exp.sensitiva vibratoria, dolorosa y táctil del pie anualmente Valorar signos y síntomas de neuropatía autonómica ( TQ, ortostatismo,gastroparesia, diarrea, estreñimiento, trastornos vesicales e impotencia)

8 NEFROPATIA DIABÉTICA SEGUIMIENTO Estilo de vida (Na y Prot, peso) TA objetivo 130/80 Prot 125/75 Control anual, comorbilidad cada 2m MIAL (Cociente alb/creat matutina) y FG cada año Proteinuria >1g/día IECA dosis máxima FG<45-30 Ajustar dosis de medicamentos FG cada 6M Iones, bicarbonato, Hb, Ca, P, vit D y PTH cada año Evitar fármacos nefrotóxicos NEFROLOGO HTA resistente Progresión rápida Albuminuria>500mg/24h? FG 70 años FG<45ml/min en <70 años

9 CONCLUSIONES ANAMNESIS Y EXP.FISICA Tabaco…..cada visita…. stop TA… cada visita…..objetivo 130/80 F.O……… diagn. y cada 2-3 años Expl. Pies..anual LABORATORIO Perfil lipídico…cada año HbA1c………..cada 3M o 6M…..objetivo <7% MIAL….………cada año Creat, iones….cada año VACUNAS Neumococo Influenza HB

10 TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO El inicio precoz del tto favorece el mejor control a largo plazo, porque preserva la reserva pancreática ADO clasifican : Secretagogos: Sulfonilureas Metiglinidas Fárm insulinosensibilizadores: Biguanidas.Metformina Glitazonas Inhibidores de las α glucosidasas intestinales. Incretinas: Análogos del GLP-1 Miméticos de la incretina Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

11 ADO: 1.-SECRETAGOGOS Sulfonilureas Insulinosecreción HbA1c reduce 1-1,5% Efectos 2º hipoglucemia, ganancia de peso CI IR severa (FG<30ml/min), IH severa Glicazida (Unidiamicron®) Glimepirida (Amaryl®) Una dosis diaria eliminación renal

12 Metiglinidas. Efecto insulinosecretor Regula la glucemia postpandrial HbA1c 0,5-1% Excreción hepatobiliar Efectos menos hipoglucemias interprandiales Repaglinida ( Novonorm®) Nateglinida (Starlix®)

13 ADO: 2.-F. INSULINOSENSIBIZADORES (I): BIGUANIDAS. METFORMINA Mejora la sensibilidad de la insulina Hígado: reduce la producción de glucosa, disminuye la síntesis de ac.grasos Órganos diana: mejora la resistencia de la insulina Reduce la gluc en ayunas con poco efecto sobre las postprandiales. Reduce HbA1c 1-2% Efectos 2º Gastrointestinales Disminuye la absorción de B12 Acidosis láctica < 1%

14 METFORMINA CI IR (FG<30ml/min). Reducir a la ½ FG ml/min, IC (FE<50%), IH e IR. Suspender Enf aguda grave y 48h antes de Cirugía mayor y contrastes yodados Indicaciones 1º elección Sola o en asociación

15 F. INSULINOSENSIBIZADORES (II) Glitazona. Pioglitazona (Actos®) Reducción de la resistencia a la insulina Actuan en la glucemia basal Efectos 2º Retención de líquidos, aumento de peso e insuf.cardiaca Reduce la HbA1c 1-1,5% Contraindicado IC, IH, cetoacidosis diabética

16 3.-Inhibidores de las α glucosidasas intestinales Retrasa la absorción de carbohidratos, reducen la glucemia postprandial. Reducción de HbA1c 0,5-0,8% (eficacia escasa) Efectos 2º plenitud y molestias abdominales CI Sd intestino irritable, EII e insuf hepática Acarbosa (Glucobay®) CI FG<30ml/min Miglitol ( Diastabol®) CI FG<60ml/min NO SE USAN

17 4.-INCRETINAS (I) Administración subcutánea una vez al día Mejora la función de la cel. ß Suprime la secreción de glucagón. Favorece perdida de peso Reducción HbA1c 1-1,5% Efectos secundarios naúseas, diarreas Asociación con SU riesgo de hipoglucemia (reducir la dosis de SU) Liberadas por células intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos, tiene una acción insulinotropa Análogos del GLP-1. Liraglutida (Victoza®)

18 Miméticos de la incretina. Exenatida (Byetta®) Homólogos al péptido nativo GLP-1 Administración subcutánea 2 veces al día Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece perdida de peso. Mejora algunos FRCV. HbA1c 1-1,5% Efectos secundarios gastrointestinales Excreción renal.

19 Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 Bloquean la degradación del GLP-1 y del peptido insulino-trópico glucodependiente Mejora en el control gluc. Al aumentar la secreción de insulina mediada por GLP-1. Bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad del peso HbA1c 0,5-0,8% Sitagliptina (Januvia®) Efectos secundarios: gastrointestinales, cefalea.. No usar en insuf renal moderada-severa Linagliptina (Trajenta®) Excreción biliar. No ajuste de dosis en insf renal. Vildagliptina (Jalra®) No debe usarse en insuf. Renal moderada-severa ni insuf. hepática

20 ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES OBJETIVO: HbA1c<7-6,5% en general HbA1c<8-7,5% > 10 años de evolución Episodios de hipoglucemias severas Esperanza de vida limitada >70 años o comorbilidad Gluc. preprandial mg/dl Gluc. postprandial <180 mg/dl Controles 6M estable 3M no llega al objetivo o cambio de terapia

21 ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES Pacientes con HbA1c del 6,5% al 8,5% 1.-Cambio de estilo de vida + metformina 2.-SU: glicazida (unidiamicron®) o glimepirida (Amaryl®) SU de liberación prolongada. Incremento de peso. 3.- inhib DPP-4 Mínimo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en peso. 4.-Repaglinida. ( Novonorm®) útil en insuf renal. 5.- Inhibidores de disacaridasas (acarbosa y miglitol) mejora el RCV pero produce intolerancia intestinal y tiene baja potencia. Practicamente no se usan. PRIMER ESCALÓN

22 Pacientes con HbA1c >8,5% Clínica import de hiperglucemia insulina Asintomáticos metformina

23 (Combinaciones) Metformina + SU Metformina + glinidas (repaglinida). Insuf renal o ingesta irregular o ancianos Metf. + Inh. DPP-4 : bajo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en el peso Metf. + Ag. Recp. GLP-1 enlentecen el vaciado gástrico, sensación de saciedad y perdida de peso. Metf.+ glitazona. Elevación de la gluc basal. Metf. + insulina. Buen control prandial. HbA1c elevada Metf.+ inh. Disacaridasas. Es segura. Pero poco eficaz y produce gran intolerancia digestiva. NO SE USA. SEGUNDO ESCALON

24 Combinación con insulina: Tratados con 2 farm. y mal control Combinación sin insulina: Metf. + SU + Glitazona Metf.+ Repaglinida + Glitazona en pac ancianos TERCER ESCALÓN

25 SU: sulfonilureas; **Gliclazida o glimepirida. iDPP-4; inhibidores de la dipeptidilpeptidasa GLP1: glucagón- likepeptide 1;lLiraglutida; ***Sitagliptina. TZD: tiazolidindionas. Fig. 1. Algoritmo 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. *Objetivos de HbA1c : < 7-6,5%; < 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución; 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución;

26 INSULINOTERAPIA INDICADO: No se llegan a los objetivos con tto combinado Síntomas graves. Descompensado.

27 PRANDIALES Rápidas (humana o regular) IA 30-60min P 2-3H DA 6-8h Ultrarrápidas (lispro, aspart, glulisina) IA 10-20min P 1-2H DA 3-5H BASALES Insulina de acción intermedia. NPH ( D 12-18H ) Analógos de insulina acción prolondada NPL D 12-18H. Glargina D 24H. Detemir D 24H PREMEZCLADAS Mezclas fijas 30% IHR y 70% INPH

28 SECUENCIA DE LA INTENSIFICACIÓN DEL TTO: Fig. 1. Basal plus: ins. Acción prolongada más I. rápida antes de la comida principal; bolo basal: insulina prolonga más insulina de acción rápida antes de las tres comidas principales. AO AO + AO +

29 Dosis inicial de insulina prandial en la estrategia basal plus: Dosis en función del peso corporal. Dosis inicial de 0,05 UI/Kg por ingesta. Ajuste (según la gluc. Postprandial): GPP mg/dl: aumentar 1 UI GPP mg/dl: aumentar 2 UI GGP >180 mg/dl: aumentar 3 UI Dosis de insulina en pauta convencional: Dosis total la dividimos en 2 (70% antes del desayuno y 30% antes de la cena). Tto intensivo: Dosis 0,5UI/kg/día 50% al acostarse y 50% repartido en 3 dosis preprandiales. Dosis inicial en la insulinización basal: Inicia 0,2 U/kg o 10-14U dia. Se aumenta 2 U cada 3 días hasta gluc basales Se reduce noche 4 U si gluc ayunas < 70 4U si gluc basal >180

30 Recomendaciones sobre el empleo de agentes orales al iniciar la insulinización Retirar los ADO secretagogos Mantener los sensibilizadores

31 GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR; insulina regular. Adaptada de Nathan DM, et al46. Fig. 3. Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con diabetes tipo 2 (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes 2008).

32 CONCLUSIONES Recordar DM es una enf. Metabólica Control de FRCV previene las complicaciones macrovasculares Control Hiperglucemia c. microvasculares Metformina 1º elección. Asociar 2 y/o 3 ADO

33 BIBLIOGRAFIA L.Louhibi Rubio.Complicaciones microvasculares: nefropatia diabética.Medicine. 2012;11(17) F.Molina Escribano.Complicaciones macrovasculares del paciente diabético.Medicine. 2012;11(17) M.V.Romero Rey.Mano terapéutico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Antidiabéticos orales. Medicine. 2012;11(18) E.Gómez Lucas. Guía de insulinoterapia. Medicine.2012;11(18): Uptodate. David K McCulloch, Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. may 30, 2012 Uptodate. David K McCulloche, MD. Management of persistent hyperglyemia in type 2 diabetes mellitus. L.Jiménez Murillo.Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación pag

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