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MARIA JOSÉ GOÑI S. ENDOCRINOLOGÍA H.NAVARRA 5-7 ABRIL 2011 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DM TIPO 2.

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1 MARIA JOSÉ GOÑI S. ENDOCRINOLOGÍA H.NAVARRA 5-7 ABRIL 2011 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DM TIPO 2

2 1- HIPOGLUCEMIANTES ORALES 2- FÁRMACOS CON EFECTO INCRETINA 3- TRATAMIENTO COMBINADO 4- INSULINOTERAPIA - INSULINA BASAL

3 Proyección global de la epidemia de Diabetes: (en millones) Sicree R, et al. In: Gan D, ed. Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2003:15-71.; Zimmet P. AM J Med. 2005;118(suppl 2):3S-8S. 23,0 36,2 48,4 58,6 39,3 81,6 43,0 75,8 19,2 39, = 194 millones 2025 = 333 millones Aumento del 72% 14,2 26,2 7,1 15,0

4 Estudio durante 4 años, 100 centros, 5400 adultos: Prevalencia de DM2 del 12% población ( 4% no conocida) Prevalencia prediabetes 11.6% glucosa basal alterada 3.8% Intolerancia HC 8%

5 Prevalencia estimada de la Diabetes Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21: Edad (años) Hombres Mujeres Porcentaje de población 9%-3% 23%-13% 24%-19% OMI: 6% poblacion

6 El 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones en el momento del diagnóstico 1 UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309– Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672– Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, Blackwell Sciences. 7 Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Retinopatía Diabética Primera causa de ceguera en adultos 1,2 Nefropatía Diabética Primera causa de insuficiencia renal terminal 3,4 Enfermedad Coronaria Ictus Incremento mortalidad 2 – 4 veces por enfermedad CV y ACV 5 Neuropatía Diabética Primera causa de amputación no traumática de EEII 7,8 8/10 individuos con diabetes muere por enfermedad CV 6 Vasculopatia periférica ¿Cáncer?

7 R. Insulina Hiperinsulinismo HipertensiónDislipemia Hiperglucemia Obesidad Microalbuminuria Estrés oxidativo Alt. Fn. endotelial Homocisteína Alt plaquetas Alt hematíes Alt fibrinólisis Alt coagulación Otros FRCV (tabaquismo…) Control metabólico Control glucémico

8 Objetivos Glucémicos: ADA, SED, AACE e IDF Índice Bioquímico ADA 1 /SED 2 AACE 3 IDF 4 (Europa) HbA 1C (%)< 7 6,5< 6,5 mg/dlmmol/Lmg/dlmmol/Lmg/dlmmol/L Glucemia ayunas Preprandial ,0 – 7, ,0< 110< 6,0 Glucemia Posprandial < 180< 10, ,8< 145< 8,0 Glucemia BedTime ,0 – 8,3 ND 1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:S4–S36. 2 SED/SEC/SEMI/Gedaps. Av Diabetol 2005; 21 (supl 1). 3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82. 4 International Diabetes Federation. Septiembre 2005.

9 Asociación Americana de (ADA 2011) Asociación Americana de Diabetes (ADA 2011) <150Triglicéridos >40cHDL <100cLDL Control lipídico (mg/dl) <130/80Tensión arterial (mmHg) <180 Glucemia postprandial (mg/dl) Glucemia preprandial (mg/dl) <7HbA1c (%) Control glucémico

10 Table 8Summary of glycemic recommendations for adults with diabetes A1C < 7.0%* Preprandial capillary plasma glucose 70–130 mg/dl (3.9–7.2 mmol/l) Peak postprandial capillary plasma glucose 180 mg/dl (10.0 mmol/l) Key concepts in setting glycemic goals: A1C is the primary target for glycemic control Goals should be individualized based on: duration of diabetes age comorbid conditions. ECV hypoglycemia unawareness individual patient considerations More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients. Postprandial glucose may be targeted if A1C goals are not met despite reaching preprandial glucose goals ADA 2011

11 Conclusiones ADA Puede mantenerse el objetivo de control de HbA1c < 7% o inferior en pacientes: con corta evolución de la diabetes, larga esperanza de vida, y sin enfermedad cardiovascular significativa. El objetivo debe ser menos estricto en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas o patologías asociadas que lo contraindiquen. Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192 J.A.C.C. 2009; 53:

12 *Lower extremity amputation or fatal PVD P < ; P = 0.035Error bars = 95% CIs Percentage reduction in relative risk corresponding to a 1% fall in HbA 1c –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 21% Any diabetes-related endpoint 21% Diabetes- related death 14% All cause mortality 14% Myocardial infarction 12% Stroke 43% Peripheral vascular disease* 37% Microvascular disease 19% Cataract extraction Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412. UKPDS: Observational data for a 1% decrease in HbA 1c –55

13 Historia Natural de la Diabetes Tipo 2 Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre Glucosa en Plasma En comparación al valor normal Años Riesgo de Diabetes Disfunción de la célula- % Glucosa en ayunas Glucosa post-prandial Nivel de Insulina Resistencia a la Insulina Función de la célula mg/dl

14 Descenso progresivo de la función de la célula-beta Extrapolación de la función de las células-beta anterior al diagnóstico –46–10–8–6– –128 Diagnóstico de la diabetes Años después del diagnóstico Función de las células-beta (%, HOMA) HOMA: evaluación del modelo homeostático Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:139–53 (los datos han sido extraídos de la población del estudio UKPDS: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58)

15 Duración de la diabetes ADO + insulina basal ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina Dieta Monoterapia con ADO Combinaciones de ADO Titulación al alza de los ADO HbA 1C (%) 10 Tratamiento proactivo: planteamiento de combinación precoz

16 Grupos fármacos Biguanidas: metformina Tiazolidinadionas (TZD): pioglitazona Sulfonilureas: glicazida, glimepiride Secretagogos de acción rápida (glinidas): repaglinida, nateglinida Inhibidores de la alfa-glucosilasa: acarbosa, miglitol Farmacos con efecto incretina Inhibidores DPP-4 Analogos GLP-1

17 Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287: ; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254. DPP-4 = dipeptidil-peptidasa 4; TZD=tiazolidindionas. Absorción de glucosa Secreción insuficiente de insulina Resistencia a la insulina Páncreas Glucemia Músculo y tejido adiposo Hígado Biguanidas TZD Biguanidas Sulfonilureas Meglitinidas TZD Inhibidores de la α-glucosidasa Intestino Inhibidores de la DPP-4 Análogos de GLP-1

18 BIGUANIDAS: Metformina Mecanismo de acción: Activación de la AMP protein-quinasa; estímulo de la tirosina-quinasa del la subunidad β del receptor de insulina y del factor del crecimiento epidérmico intracelular. Incremento de los trasportadores de glucosa en fibroblasto

19 Metformina Clinica: Disminución de la producción hepática de glucosa y mejoría, probablemente indirecta, de la captación de glucosa. Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Rara hipoglucemia Recomendación: Tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, puede asociarse con el resto de fármacos Mejora perfil lipidico. Disminucion mortalidad CV y otras causas Contraindicaciones: - IRC (ClCr < 60 ml/min) - IC, (III y IV) Respìratoria o Hepática graves - alcoholismo. Contrastes iodados Efectos secundarios: Digestivos (intolerancia total 5%) interfiere absorción de vitamina B 12 ¿Acidosis láctica ?

20 Efecto de metformina sobre los factores de riesgo cardiovascular 1 Chu NV, et al. Diabetes Care 2002; 25:542– Kirpichnikov D, et al. Ann Int Med 2002; 137:25–33. 3 DeFronzo RA, et al. New Eng.J Med 1995; 333:541–549. Dislipidemia Hipofibrinolisis Inflamación Reduce los niveles de PAI-1 2 Aumenta los niveles de HDL-c Reduce PCR 1 Reduce los niveles de AGL, triglicéridos y LDL-c 2,3 Metformina Reducción de los factores de riesgo CV Metformina tiene efectos positivos sobre los factores de riesgo cardiovascular más allá de la reducción de glucosa

21 Downloaded from bmj.com on 22 April 2009

22 Glinidas Sulfonilureas Mecanismo de acción de Sulfonilureas y Glinidas

23 Sulfonilureas Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia basal y postprandial Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Recomendación: Pacientes con intolerancia a Metformina como monoterapia. Asociado cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial. Pueden asociarse a insulina basal Contraindicaciones: - Insuficiencia renal ( glimepiride y glicazida en IR leve) - Insuficiencia hepatica grave - Alergia a Sulfamidas Efectos secundarios: Hipoglucemias ( riesgo de hipoglucemias graves) aumento de peso Algunas pueden afectar el precondicionamiento cardiaco Utilizar Glimepiride y Glicazida

24 Glinidas: Repaglinida y Nateglinida Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de insulina, Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia postprandial y en menor medida la basal Tomar al inicio de la comida ( no tomar si no va a comer) Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Recomendación: Pacientes con intolerancia a Metformina o Glitazonas, como monoterapia Asociado a ellas, cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial. Pueden asociarse a Insulina basal Indicada en cualquier grado de insuficiencia renal Contraindicaciones: - No asociar a gemfibrozilo - insuficiencia hepatica grave Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos intensas que SU en algunos trabajos)

25 GLITAZONAS: Pioglitazona Mecanismo de acción Receptores PPAR-γ Endocrinología. H. de Navarra

26 Glitazonas: Mecanismo de acción Adiponectina Resistina Angiotensina II TNF PAI-1 Ac. Grasos Libres Leptina PPAR

27 Glitazonas Clinica: Potencian el almacenamiento de triglicéridos y lipogenesis Mejoran la utilización de la glucosa ( a nivel musculo y tejido adiposo) Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 1.5 %. Rara hipoglucemia Recomendación: Tratamiento asociado a Metformina, cuando ésta fracasa o en lugar de Metformina si intolerancia; sóla o asociada a secretagogos. No recomendada su utilización con insulina Control glucemico más duradero Contraindicaciones: - Insuficiencia cardiaca grado I - Hipertransaminasemia > 2,5 LAN Efectos secundarios: Edemas e Insuficiencia Cardiaca Anemia Aumento de peso Aumento riesgo de fracturas

28 Inhibidores de disacaridasas: Acarbosa y Miglitol Mecanismo de acción: Disminuyen o retrasan la absorción de carbohidratos Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en monoterapia Eficacia: descenso de HbA1c de 0,5 %. Recomendación: Pacientes con glucemia basal normal y elevación de GPP. Como alternativa si hay contraindicación de otros fármacos.. Contraindicaciones: - Enfermedades intestinales (inflamatoria, malabsorción,etc) - insuficiencia hepática - Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min) Efectos secundarios: Digestivos tratamiento de hipoglucemia con glucosa pura

29 IV=intravenosa Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498. IV=intravenosa Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498. Prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada Glucosa en plasma (mg/dL) – Tiempo (min) Insulina en plasma (pmol/L) – Tiempo (min) Oral IV 50 g glucosa N=6 El "efecto incretina: diferentes respuestas a la glucosa oral e intravenosa

30 Función de las incretinas en la homeostasis de la glucosa Adaptado de Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441. Ingestión de alimentos cél. β cél. α Liberación de hormonas intestinales: incretinas * Páncreas Insulina por las células β dependiente de la glucosa (GLP-1 y GIP) Glucagón por las células α dependiente de glucosa (GLP-1) Tubo digestivo GLP-1 y GIP activos Enzima DPP-4 GIP inactivo GLP-1 inactivo *Las incretinas también se liberan todo el día en niveles basales Glucemia en ayunas y posprandial 16

31 GLP-1 y el GIP en la diabetes tipo 2 31 *Al corregirse el sexo y el IMC Toft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717–3723; Nauck MA et al J Clin Invest 1993;91:301–307. TNG: Tolerancia Normal a la Glucosa Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Niveles de incretinasAcciones de las incretinas GLP-1 (p<0,05 frente a TNG) Intactas GIPIntactos* (p=0,047 frente a TNG)

32 La inhibición de la DPP-4 incrementa el GLP-1 activo GLP-1 inactivo (>80%) GLP-1 inactivo (>80%) GLP-1 activo Comida DPP-4 LIberación intestinal de GLP-1 LIberación intestinal de GLP-1 GLP-1 t ½ =1–2 min DPP-4 inhibitor Adaptado de Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Adaptado de Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1 DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1

33 terapias a base de incretina terapias a base de incretina Análogo de GLP-1 Humano liraglutida exenatida agonista receptor de GLP-1 sitagliptina, vildagliptina inhibidores DPP-4 sitagliptina, vildagliptinasaxagliptina Terapias a base de incretina

34 Parámetros Inhibidores de DPP-4 Análogos GLP-1 Administraciónoral Injección sc Reducíón de HbA 1c 0.6–0.7%1.0–1.5% Autoanálisis de glucosa No es necesario Presión arterial sistólica Sin cambiosReducción Hypoglucemia Muy bajo riesgo* Peso corporal Sin cambiosReducción *puede aumentar si co-administrada cn una SU Derived from Drucker et al. Lancet 2006;368: ; Richter et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 16;(2):CD006739; Colagiuri et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): S360 (Abstract 899); Schmitz et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): PS078 (Abstract 888) Comparación indirecta de análogos GLP-1 vs. inhibidores de DPP-4 Slide No 34

35 Inhibidores DPP-4: Sitagliptina Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en monoterapia Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %. Recomendación: en monoterapia como alternativa a metformina y/o Su asociada a metfomina SU ó pioglitazona asociada en triple terapia a met+Su ó met+pioglitazona asociada a insulina con ó sin metformina Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 60 ml/min Efectos secundarios: gastrointestinales: nauseas, dolor abdominal cefaleas procesos respiratorios infecciosos ¿pancreatitis? Se desconocen sus efectos a largo plazo

36 Inhibidores DPP-4: Vildagliptina Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial. Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %. Recomendación: no está indicado en monoterapia asociada a metfomina ó pioglitazona ( dosis dividida), asociada a SU ( dosis 50 mg ) Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min alteracion hepatica ( transaminasas 3 VN) Efectos secundarios: Medir transaminasas gatrointestinales. Nauseas, dolor abdominal cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas) procesos respiratorios infecciosos ¿pancreatitis? Se desconocen sus efectos a largo plazo

37 Inhibidores DPP-4: Saxagliptina Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %. Recomendación: no está indicado en monoterapia asociada a metfomina, SU ó pioglitazona Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min insuficiencia hepatica grave Efectos secundarios: gatrointestinales. Vomitos cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas) procesos respiratorios infecciosos ¿pancreatitis? Se desconocen sus efectos a largo plazo

38 Inhibidores de DDP-4 comercializados

39 exenatide Byetta ® Administración sc 2 veces/dia Reducción A1c 1.5% Indicado en DM2 con IMC 30 Terapia dual: Asociación con metformina/SU/pioglitazona Triple terapia: Metformina+Su ó metformina+piog Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca III y IV Enfermedad infl intestinal. Gastroparesia Efectos secundarios: nauseas ( transitorias) Pancreatitis aguda. Se desconocen sus efectos a largo plazo

40 Liraglutide Victoza ® Administración sc 1 vez/dia Pendiente de comercializarse en España

41 ALGORITMOS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DM TIPO 2

42 Glitazonas

43 Update 1-08 RGZ`puede estar asociado Con mayor riesgo de CI

44 STEP 1 STEP2 STEP 3 Lifestyle + Metformin Tier 1: WELL-VALIDATED CORE THERAPIES Tier 2:LESS WELL VALIDATED THERAPIES Lifestyle + Metformin + Basal Insulin Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea Lifestyle + Metformin + Intensive Insulin Lifestyle + Metformin + Pioglitazone No hypoglycemia Oedema/CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist No hypoglycemia Weight loss Nausea/vomiting Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea Lifestyle + Metformin + Basal Insulin Algoritmo ADA-EASD (diciembre 2008)

45 ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008 Intervenciones sobre estilos de vida (dieta y actividad física) MetforminaInsulina ± Metformina Fármacos sin esperar efecto estilos de vida Metformina + otros F ó Insulina HbA1c<9%HbA1c>9% Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica FamiliaHbA1cHiposVentajasInconvenientes Glitazona RaraMonoterapia persistenteNecesita 6-12 semanas para máx efecto Aumento de peso Edema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres Inhib Alfaglucos RaraControl glucemia postprandial Peso neutral Efectos gastrointestinal Inhib DPP4 o RaraControl glucemia postprandial Peso neutral Nuevo (seguridad desconocida) Insulina SiNo tope de dosis Pautas flexibles Ganancia peso Meglitinida o SíControl glucemia postprandialRequiere 2-3 dosis Sulfonilurea SíLas nuevas menos hipoglucemiasGanancia peso Perdida peso NoPérdida pesoEfectos gastrointest inal (Orlistat) Aumento frec cardiaca (sibutramina) Añadir otro F de diferente clase ó Añadir insulina basal bedtime a los FO Intensificar la dosis de insulina Si no se alcanza objetivo Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes

46 Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen Dieta + ejercicio A1 6,5%* A1c 7,5%* Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 Metformina+Sulfonilurea * O bien objetivo acordado individualmente Añadir glitazona o insulina Insulina+metformina +Sulfonilurea A1c 7,5%* Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación. Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina Considerar sulfonilurea si: No hay sobrepeso La metformina no se tolera o está contraindicada Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. Advertir al paciente de retirarla si edemas A1c 7,5%* A1 6,5%* Metformina

47 1- inhibidores DPP-IV: -segundo fármaco en lugar de SU: si riesgo de hipoglucemias o intolerancia a SU -segundo fármaco en lugar de MET: si intolerancia a MET -tercer fármaco ( MET+SU): si insulina no es aconsejable -continuar con estos fármacos si se consigue una reducción 0.5% de HbA1c en 6 meses - en lugar de Glitazonas si están contraindicadas ó no debe aumentar de peso 2- Exenatide -si IMC 35 y pérdida de peso es beneficiosa -solo continuar si reducción 1% y perdida peso>3% en 6 meses 3-Insulina -insulina basal (NPH). Detemir ó glargina si NPH no adecuada. -pauta de ajuste de insulina Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 Update Mayo-2009

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49 1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) 3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. * La cifra de HbA1c 7 es orientativa El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008 INTERVENCION ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) METFORMINA 1 METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3 INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis HbA1c 7% HbA1c 7% * 3-6 meses Monoterapia Doble terapia Tto combinado ADO + Insulina Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25) SU + MET + GLITAZ Rechazo a Insulina

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51 Los algoritmos coinciden en: -Primer fármaco a utilizar: Metformina ( en todo paciente con DM2, tenga ó no tenga exceso de peso). Dosis progresivamente creciente. -Segundo fármaco: - SU (ADA/EASD, NICE, MSC). - Individualizar: Canadiense, GEDAPS … no coinciden en: - Metformina desde el inicio ( ADA/EASD) ó no - Fármaco a utilizar en caso de no tolerancia o contraindicación de MET -Segundo escalón: ¿individualizar? -Inclusión de nuevos fármacos -Criterios economicistas ( MSC) -Mantener ó no SU al iniciar Insulina

52

53 1º fármaco metformina Sulfonilurea Repaglinida Sitagliptina Pioglitazona Acarbosa insulina

54 2º fármaco Metformina + Sulfonilurea Repaglinida Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Pioglitazona Exenatide

55 3º fármaco Metformina + 2º fármaco INSULINA Sulfonilurea Repaglinida Sitagliptina Pioglitazona Exenatide

56 Triple terapia La más estudiada: metformina+sulfonilurea+pioglitazona En ancianos, la más segura: metformina+repaglinida+pioglitazona Si limitaciones para glitazonas metformina +sulfonilureas + IDDP-4 ( menos estudiadas)

57 La elección va a depender de: Potencia para reducir A1c Riesgo de inducir hipoglucemias Influencia en el peso corporal Impacto sobre glucemia basal o postprandial Patologias asociadas Riesgo de efectos adversos Tolerancia coste

58 Dieta + Ejercicio + Educación Se alcanza objetivo de HbA1c * No se alcanza objetivo de HbA1c * HbA1c > 8,5% HbA1c 7 - 8,5% Continuar con el mismo Tto. Metformina AsintomáticoHiperglucemia sintomática Si Intolernacia o CI, valorar: 1.SU** 2. IDPP-4*** 3. Repaglinida 4. Pioglitazona 5. Inhibidores de disacaridasas 6. Insulina Metformina asociada a: - sulfonilureas** o glinida o - IDPP-4 *** o - TZD o - Agonistas GLP-1 Insulina + metformina Metformina + insulina basal Triple terapia: metformina, sulfonilurea, pioglitazona Metformina + Insulinoterapia intensiva No se alcanza objetivo de HbA1c* en 3 meses

59 Fármacos futuros ….más inhibidores DDP-IV ….más analogos GLP-1 Lisixenatide ( Sanofi) Dapagliflozina (inh SGLUT2) Activadores GK Nuevas insulinas

60 ¿preguntas?


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