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Visión actualizada de la antiagregación en Cardiopatía Isquémica Miércoles 21 de Novbre Salón de Actos 8:30-9:00 horas. Ponente: Dra. Elvira Marco Francés.

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1 Visión actualizada de la antiagregación en Cardiopatía Isquémica Miércoles 21 de Novbre Salón de Actos 8:30-9:00 horas. Ponente: Dra. Elvira Marco Francés. FED Cardiología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Departament dAlcoi.

2 EMFHVDLLA2012 European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932

3 Fármacos antiplaquetarios EMFHVDLLA2012 European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932

4 Cardiopatía isquémica: diversas opciones y diversos escenarios Fármacos antiplaquetarios: - COX-1 inhibidores (AAS) - P2Y 12 inhibidores (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) - Glicoproteína IIb/IIIa antagonistas (abciximab, eptifibatide, tirofibán) Cuadro clínico: -Angina estable -SCACEST -SCASEST Estrategia: -Conservador -Invasiva -PCI -Cirugía Comorbilidad -Edad avanzada -Insuficiencia renal -DM -ACVA previo -Peso EMFHVDLLA2012

5 Riesgo de sangrado Diversos scores de riesgo – CRUSADE – ACUITY-HORIZONS – ACTION – OTROS EMFHVDLLA2012

6 Riesgo de sangrado EMFHVDLLA2012 CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines. Clasificacion del riesgo hemorrágico según el registro CRUSADE (algoritmo usado para determinar la clasificacion de riesgo CRUSADE de hemorragia mayor intrahospitalaria) Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

7 CRUSADE Bleeding Score EMFHVDLLA2012 Predicted probability of in-hospital major bleeding across the spectrum of CRUSADE bleeding score in the derivation cohort. Rate of major bleeding across CRUSADE bleeding score risk groups in the derivation and validation cohorts: Muy bajo riesgo <=20 Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo >51

8 Aspirina: SCA EMFHVDLLA2012 Death, myocardial infarction, and major bleeds at the end of study medication in four randomized trials of aspirin (filled bars) vs. control (open bars). NNT = number of patients who needed to be treated to avoid one event. European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660

9 AAS: Prevención primaria / secundaria EMFHVDLLA2012 European Heart JournaL (2011) 32, 2922–2932

10 Reducción de eventos con AAS EMFHVDLLA2012 European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932 Lancet 2009; 373:

11 Dosis AAS EMFHVDLLA2012 Dosis bajas Las dosis bajas misma eficacia que dosis mayores y menos intolerancia gastrointestinal

12 Indicaciones AAS EMFHVDLLA2012 Angina estable: 75 mg/día de forma indefinida (IA) SCASEST: Dosis de carga de mg seguido de mg/día de forma indefinida (IA). SCACEST: Dosis de carga de mg seguido de mg/día de forma indefinida (IB).

13 Clopidogrel con AAS en SCASEST: Estudio CURE EMFHVDLLA2012 N Engl J Med 2001;345: ,4% 9,3% 20% RRR 1256 ptes con SCASEST: Comparar clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguido de75 mg/día) vs placebo, asociado a AAS.

14 Clopidogrel: Dosis altas vs dosis convencional ARMYDA-2 EMFHVDLLA2012 4% 12% Primary study end point (30-day occurrence of death, myocardial infarction, or target vessel revascularization) in patients receiving the 600-mg versus the 300-mg loading regimen of clopidogrel. Patti G et al. Circulation 2005;111: En la estrategia invasiva se recomienda dosis de carga de 600 mg (IB) 255 ptes dirigidos a PCI: 600 mg vs 300 mg de dosis de carga 4-8 h antes del procedimiento

15 Clopidogrel: Dosis altas vs dosis convencional CURRENT -OASIS 7 EMFHVDLLA2012 Ratios for the Primary Outcome at 30 Days N Engl J Med 2010;363: ptes con SCA dirigidos a estrategia invasiva: - doble dosis clopidogrel (carga 600 mg, 150 mg/d días 2-7, 75 mg/d) vs convencional (carga 300 mg, 75 mg/d) - AAS a dosis alta ( mg/d) vs dosis baja ( mg/día) End point: muerte CV, IAM o ACV a los 30 días

16 Clopidogrel: Dosis altas vs dosis convencional CURRENT -OASIS 7 EMFHVDLLA2012 Menor trombosis del stent: 1,6% vs 2,3% RRR 32%

17 CURRENT-OASIS 7 EMFHVDLLA2012

18 Clopidogrel + AAS en IAMEST EMFHVDLLA2012 COMMIT ptes con sospecha de IAM (93% con IAMEST o BRI): -AAS (162 mg/d) + clopidogrel (75 mg/d) vs AAS + placebo -Duración: hasta el alta o 4 semanas. -End point combinado de muerte, reinfarto,o ACV. The Lancet 2005; 366:

19 Clopidogrel + AAS en CI crónica EMFHVDLLA2012 CHARISMA ptes de alto riesgo para eventos aterotrombóticos (enfermedad CV evidente o múltiples FRCV): Clopidogrel + dosis baja de AAS vs placebo + dosis bajas de AAS. Seguimiento de 28 meses. End point primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV -Clopidogrel + AAS no fue más efectivo de forma significativa que AAS sólo en reducir el end point primario. -Tendencia a beneficio con clopidogrel en pacientes con aterotrombosis sintomática, pero tendencia a empeoramiento en los pacientes con múltiples FRCV. NEJM 2006, 354:

20 Indicaciones clopidogrel Angina estable : Intolerancia o alergia a AAS (IIaB). PCI en CI estable: Dosis de carga de mg, dosis de mantenimiento 75 mg/día. Duración según stent. SCA con estrategia invasiva: Dosis de carga de 600 mg y mantenimiento 75 mg/día 12 meses. SCACEST (IC) SCASEST (IB) SCASEST estrategia conservadora: Carga 300 mg y luego 75 mg/día. SCACEST y trombolisis: Carga 300 mg (<75 años) y mantenimiento 75 mg/día (IA). 12 meses. EMFHVDLLA2012

21 Doble antiagregación plaquetaria con AAS y clopidogrel en SCA y en PCI ha reducido signficativamente los eventos aterotrombóticos, pero aún así, muchos pacientes continuan presentando eventos recurrentes. Limitaciones del clopidogrel: – Modesto efecto antiplaquetario – Retraso en el inicio de acción – Importante variabilidad interpacientes

22 Nuevos antiagregantes: Prasugrel y Ticagrelor EMFHVDLLA2012 PRINCIPLE-TIMI 44ONSET-OFFSET Circulation 2007; 116: Circulation 2009; 120:

23 Prasugrel: TRITON study EMFHVDLLA2012 N Eng J Med 2007; 357: ptes con SCA de moderado-alto riesgo dirigidos a PCI: Prasugrel (carga 60 mg, 10 mg) vs clopidogrel (carga 300 mg, 75 mg/día). -End point primario: combinado muerte CV, IAM no fatal y ACV no fatal. -Criterio de exclusión: toma previa de clopidogrel RRR 19%

24 TRITON-TIMI 38 EMFHVDLLA2012 Cumulative Kaplan–Meier Estimates of the Rates of Key Study End Points during the Follow-up Period. N Eng J Med 2007; 357:

25 EMFHVDLLA2012 Hazard Ratios and Rates of the Primary End Point, According to Selected Subgroups of Study Patients

26 EMFHVDLLA2012

27 (Circulation. 2008;118: )

28 Prasugrel y DM: subgrupos EMFHVDLLA2012 Subgroups among subjects with DM. BMS indicates bare metal stents only; DES, at least 1 drug- eluting stent; GPI, GPIs used during index hospitalization; and CrCl, creatinine clearance

29 Tipos DM y Prasugrel EMFHVDLLA2012 Reduction in the primary end point (cardiovascular death/nonfatal MI, nonfatal stroke) by diabetes status and treatment group. Pras indicates prasugrel; clop, clopidogrel

30 Prasugrel en SCA con tto médico: TRILOGY-ACS EMFHVDLLA ptes, =75 á, 5 mg prasugrel End point primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV. Seguimiento: 30 meses. NEJM Sept 2012

31 Prasugrel en SCA con tto médico: TRILOGY-ACS EMFHVDLLA2012 NEJM Sept 2012 En pacientes con angor inestable o IAMSEST el prasugrel no redujo de forma significativa el end point primario (combinado de muerte CV, IAM o ACV). El riesgo de sangrado fue similar en ambos grupos, incluso en el grupo >= 75 años con reducción de dosis de prasugrel. Seguridad en el paso de clopidogrel a prasugrel.

32 Indicaciones Prasugrel EMFHVDLLA2012 SCA de moderado-alto riesgo con estrategia invasiva: IAMCEST en el momento del diagnóstico (IC). SCASEST sólo si PCI tras estudio de la anatomía coronaria (IB). Dosis: carga de 60 mg y mantenimiento 10 mg/día Subgrupos: Máximo beneficio en DM Contraindicado en ACV previo, alto riesgo de sangrado. Precaución en edad avanzada y bajo peso (5 mg/d ¿?). No toma previa de inhibidores P2Y 12

33 Ticagrelor: ESTUDIO PLATO EMFHVDLLA2012 Comparar ticagrelor (carga 180 mg seguido de 90 mg/12 h) vs clopidogrel (carga mg, seguido de 75 mg/día), ptes con SCA (IAMCEST 37,5%). End point primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV. Seguimiento: 12 meses.

34 Ticagrelor: PLATO study EMFHVDLLA2012 Objetivo de eficacia primario (Objetivo compuesto de Muerte CV, IM e Ictus) Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

35 Ticagrelor: PLATO study EMFHVDLLA2012 Objetivo Primario de Eficacia a lo largo del tiempo Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

36 Ticagrelor: PLATO study EMFHVDLLA2012 Objetivos Secundarios de Eficacia La tasa de ictus de Ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,5% frente a 1,3%), P=0,225. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

37 Ticagrelor: PLATO study EMFHVDLLA2012 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

38 Ticagrelor: PLATO study EMFHVDLLA2012 Sangrados Mayores Totales Criterio PLATO Objetivo Primario de Seguridad Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

39 PLATO: Principales eventos adversos Pausas Ventriculares No diferencias significativas en la tasa de manifestaciones clínicas de bradiarritmia (síncope o implante MP). Monitorización por Holter de Pausas Ventriculares de 3 seg: – 1ª Semana 84/1451 (5,8%) en grupo ticagrelor vs 51/1415 (3,6%) (p=0,01). – A los 30 días 21/985 (2,1%) en grupo ticagrelor vs 17/1006 (1,7%) (p=0,52). Raramente asociadas a síntomas. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

40 Disnea Mas frecuente en el brazo de ticagrelor: 13,8% versus 7,8% (IC95%: 1,68-2,02; p<0,001) Baja interrupción del tratamiento por disnea: 0,9% versus 0,1% (IC95%: 3,41-11,01 ; p< 0,001) Aproximadamente sólo 1/100 discontinuaron el tratamiento por disnea. Episodios leves a moderados y con duración menor a una semana. PLATO: Principales eventos adversos

41 Ticagrelor: Estrategia de manejo EMFHVDLLA2012 Cumulative incidence of primary composite of cardiovascular death, myocardial infarction (MI), and stroke in ticagrelor and clopidogrel groups in patients intended for invasive and non- invasive management at time of randomisation Cumulative incidence of total mortality in ticagrelor and clopidogrel groups in patients intended for invasive and non-invasive management at time of randomisation BMJ 2011;342:d3527 NI

42 Subgrupos ticagrelor EMFHVDLLA2012 Eur Heart J 2010; 31: Circulation 2012; Mejor ticagrelor en DM, independiente de la estrategia. Sangrado similar a clopidogrel independiente del antecedente de ACV previo.

43 Indicaciones Ticagrelor SCACEST (IB) y SCASEST (IB) en el momento del diagnóstico. Dosis de carga de 180 mg seguido de 90 mg/12 h durante 12 meses. Subgrupos: – Todos los SCA independiente de la estrategia a seguir. – Se puede usar en ACV previo y en pretratados con clopidogrel. – No si alto riesgo de sangrado, disfunción hepática grave interacciones farmacológicas (inhibidores o inductores de CYP3A4. EMFHVDLLA2012

44 Trombosis de stent EMFHVDLLA2012 Reducción en la tasa de trombosis de stent con fármacos antiplaquetarios más potentes JACC 2010; 55: 2272

45 Sangrado EMFHVDLLA2012

46 Sangrado mayor EMFHVDLLA2012

47

48 Antiplaquetarios en el SCA EMFHVDLLA2012

49 Antiplaquetarios en insuficiencia renal EMFHVDLLA2012

50 IAMCEST Estrategia conservadora +/- fibrinolisis Estrategia invasiva NO riesgo alto de sangrado Ictus previo o 75 á PRASUGRELTICAGRELOR Riesgo alto de sangrado >80 á, HTC<34%, ACO, vasculopatía periférica, acceso femoral, ictus previo, HTA severa, antec. hemorrágicos, neoplasia activa, IRC severa, IQ reciente o inedulible. CLOPIDOGREL IAM extenso ECG:I AM anterior (>3 deriv) o inferoposterior Cate: Arteria proximal (arteria extensa) IAM no extenso No ictus previo y >60 kg y <=75 á (individualizar en DM>75 á)

51 EMFHVDLLA2012 SCASEST Moderado-bajo riesgoAlto- moderado riesgo Alteraciones ST, aumento troponina 10x, angor refratario, ICC,… NO riesgo alto de sangrado Ictus previo o 75 á PRASUGRELTICAGRELOR Riesgo alto de sangrado >80 á, HTC<34%, ACO, vasculopatía periférica, acceso femoral, ictus previo, HTA severa, antec. hemorrágicos, neoplasia activa, IRC severa, IQ reciente o inedulible. CLOPIDOGREL Estrategia invasivaEstrategia conservadora No ictus previo y >60 kg y 75 á) DMNo DM Valorar ticagrelor en IR

52 Inhibidores de GP IIbIIIa EMFHVDLLA2012 No se deben usar hasta después de la angiografía, cuando la existencia de trombo o la extensión de la enfermedad lo justifique previo a PCI (IIIA). Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55 Tto previo con inhibidor de P2Y12: Valorar beneficio / riesgo Abciximab mejor que tirofiban a los 30 días, pero igual a los 6 meses. Otros estudios sin diferencias (eptifibatide no comparado). Es razonable administrarlo en PCI de alto riesgo, con AAS e inhibidor de P2Y12 (SCASEST con riesgo alto de IAM durante el procedimiento si no tienen riesgo alto de hemorragia). (IB)

53 EMFHVDLLA2012 Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ. Thromb Haemost 2010; 103:

54 Tratamiento antiplaquetario ¿Cuánto tiempo? EMFHVDLLA2012 AAS: a largo plazo, independiente de la estrategia de tratamiento (IA) Inhibidor P2Y 12 : Añadir lo antes posible y mantener durante un año excepto contraindicación (IA). Se desaconseja la interrupción (IC). Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

55 Interrupción del tto antiplaquetario EMFHVDLLA2012 CABG: 5 días para clopidogrel y ticagrelor (1-3 días en PLATO), 7 días para prasugrel Tto doble crónico: 12 meses. En la cirugía con riesgo de sangrado ligero-moderado animar a que se intevenga con doble antiagregación. El tto puente con HBPM: no hay evidencia. En pacientes de muy alto riesgo cambiar antes de la cirugía a inhibidores GPIIbIIIa (vida media corta y efecto reversible), aunque tampoco hay evidencia. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

56 EMFHVDLLA2012

57

58 Recomendaciones ADA 2010 para el tratamiento con AAS American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl. 1):S11-61 Prevención secundaria: siempre Prevención primaria: Pacientes con riesgo elevado: Edad >50 años en hombres y >60 años en mujeres con algún otro factor de riesgo adicional: – Historia familiar de cardiopatía isquémica. – Tabaquismo. – Hipertensión arterial. – Albuminuria. – Dislipidemia Utilizar clopidogrel en pacientes con alergia a la aspirina Prevención secundaria: siempre Prevención primaria: Pacientes con riesgo elevado: Edad >50 años en hombres y >60 años en mujeres con algún otro factor de riesgo adicional: – Historia familiar de cardiopatía isquémica. – Tabaquismo. – Hipertensión arterial. – Albuminuria. – Dislipidemia Utilizar clopidogrel en pacientes con alergia a la aspirina Dosis según: ADA: mg NICE: 75 mg habitual 100 mg Dosis según: ADA: mg NICE: 75 mg habitual 100 mg

59 Estrategia invasiva en el SCASEST: ¿a quién (si no a todos), cuándo y cómo? EMFHVDLLA2012 Estrategia invasiva (angiografía con intención de PCI o CABG) mejor que tto conservador. Adecuada estratificación de riesgo: GRACE score Función renal

60 GRACE score EMFHVDLLA2012 Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

61 EMFHVDLLA2012

62 Enfermedad renal crónica en SCASEST EMFHVDLLA2012 Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

63 EMFHVDLLA2012

64 ¿Cuándo? EMFHVDLLA2012 < 2 h

65 EMFHVDLLA2012 Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55


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