Calcio y fósforo Dr. Eduardo Bonnin Dr. Daniel Velázquez

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1 Calcio y fósforo Dr. Eduardo Bonnin Dr. Daniel Velázquez
Dr. Braulio Solano R1MI MIP Alejandro Lujambio

2 Calcio El calcio es el catión más abundante del organismo. El 99% del calcio corporal total, unos g en un adulto, se encuentra en la fase mineral del hueso Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

3 En el plasma se encuentra en un 50% como calcio iónico libre, en un 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y en un 40% ligado a proteínas (fundamentalmente albúmina) Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

4 La ingesta normal de calcio varia entre 500 a 1,000 mg de calcio elemental en 24 horas.
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5 La concentración normal de calcio sérico es de 9.0 a 10.4 mg/dL.
40% está unido a proteínas, principalmente albúmina. (4.0 – 4.6 mg/dL). 10% está formando complejos con fósforo, citrato, y otros aniones. ( 0.7 mg/dL). 50% está “libre”, en forma ionizada [Ca²+]. (4.4 – 5.2 mg/dL). Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

6 El calcio se absorbe fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno
El calcio se absorbe fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno. La capacidad de absorción viene condicionada por la biodisponibilidad del calcio dietético. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

7 El calcio plasmático no ligado a proteínas (60%) es filtrado a nivel glomerular.
El 70% del calcio ultrafiltrado se reabsorbe en el túbulo proximal, a nivel intercelular El 20% del calcio filtrado es reabsorbido en el asa de Henle por diferencias de potencial subsecuentes a la acción de la bomba Na/K e intercambio Ca/Na. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

8 En el túbulo contorneado distal se reabsorbe aproximadamente un 8% del calcio filtrado de forma activa. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

9 La concentración sérica de calcio varía muy poco.
La regulación precisa del calcio sérico esta determinada por la interacción estrecha entre el intestino, riñón y hueso, Involucra a las hormonas, la PTH y la 1,25 (OH)2 vitamina D3. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

10 Hipercalcemia La hipercalcemia es el aumento de los niveles séricos de Ca Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

11 Hipoparatiroidismo primario
Causas Enfermedad maligna Falla renal Uso de tiazidas Hipoparatiroidismo primario Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

12 Inmovilización prolongada.
Otros: enfermedad granulomatosa, litio, hipercalcemia hipocalciurica familiar, tirotoxicosis, intoxicación por vitamina D. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

13 Manifestaciones clínicas
A nivel gastrointestinal: Anorexia. Nauseas y vómitos. Estreñimiento. Distensión abdominal Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

14 A nivel neuromuscular y psiquiátrico: Depresión. Ansiedad. Cefalea.
Pérdida de memoria. Fatiga muscular de predominio proximal. Hiporreflexia (si > 15 mg/dl). Hiperreflexia, convulsiones, coma e incluso la muerte Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

15 A nivel cardiovascular: Hipertensión arterial.
Arritmias ventriculares. En ECG: acortamiento del QT a expensas de un ST corto o ausente Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

16 Reducción del filtrado glomerular.
A nivel renal: Poliuria y polidipsia. Reducción del filtrado glomerular. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

17 Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331

18 Tratamiento El tratamiento de la hipercalcemia varía en función de su gravedad. La hipercalcemia leve, <3.0 mmol/L (12 mg/100 ml) se puede tratar sólo con hidratación. La que es más intensa [niveles de 3.2 a 3.7 mmol/L (13 a 15 mg/100 ml)] se debe tratar más intensivamente Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

19 Detectar y tratar la patología adyacente
Pacientes con IC ó IR pueden requerir monitorización y < infusion de solución salina. Pacientes con IR también pueden necesitar diálisis. Enfermos con calcio elevado por resorción ósea se le puede administrar calcitonina, bifosfonatos Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

20 HIPOCALCEMIA Denominamos hipocalcemia a la disminución del nivel sérico de calcio total por debajo de 8,5 mg/dl o la disminución de la fracción de Ca iónico por debajo de 4,75 mg/dl Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

21 [Ca2+] bajo Interacción actina/miosina Aumento de la excitabilidad TETANIA Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

22 Etiología más frecuente
Hipoalbuminemia Asintomática Etiología más frecuente Ca iónico normal Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

23 PATOLOGÍA PARATIROIDEA Hipoparatiroidismo:
Primario: herencia autosómica dominante, asociado a otras malformaciones hipogonadismo, insuficiencia suprarrenal y anemia perniciosa. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

24 Adquirido: tras paratiroidectomía o tiroidectomía
Pseudohipoparatiroidismo: falta de respuesta de los órganos diana a la PTH. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

25 Déficit de aporte (malnutrición) Malabsorción
HIPOVITAMINOSIS D. Déficit de aporte (malnutrición) Malabsorción Aumento del metabolismo Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

26 ELIMINACIÓN AUMENTADA DE CALCIO
Precipitación/quelación aumentada, por hiperfosfatemia (rabdomiólisis, grandes quemados,...) o por transfusiones masivas (sobrecarga de citrato) Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

27 Aumento de la fracción unida a proteínas, como en las sepsis y pancreatitis y en la alcalosis
Puede encontrarse Ca sérico normal pero disminución del Ca2+ iónico y síntomas de hipocalcemia Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

28 ECG y la determinación de la calcemia.
Diagnóstico El diagnóstico de hipocalcemia se basa en las manifestaciones clínicas, los hallazgos ECG y la determinación de la calcemia. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

29 Dependiendo de la cifra de calcio y de la velocidad de instauración de la misma, las manifestaciones de la hipocalcemia serán agudas o crónicas Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

30 En las formas crónicas, predomina la osteomalacia, el raquitismo, la calcificación de los ganglios basales con extrapiramidalismo, cataratas, calcificación de tejidos blandos, etc. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

31 En las formas agudas, la mayoría de los síntomas son debidos a la hiperexcitabilidad muscular.
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32 Entre estos síntomas encontraremos: parestesias (dedos y peri oral)
calambres y espasmos Hiperrreflexia tetania latente Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

33 Chvosteck Trousseau

34 ECG encontraremos alargamiento del segmento ST debido a la prolongación de la fase del potencial de acción

35 A nivel del SNC podemos encontrar papiledema, estupor, letargia, ansiedad, irritabilidad, psicosis franca, delirio. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

36 Tratamiento La tetania, tanto clínica como latente, así como las formas se consideran una emergencia y deben tratarse de inmediato con calcio en dosis de mg de inicio Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

37 Gluconato cálcico al 10%, 1 ampolla de 5 ml tiene 45 mg de Ca2+:: administrar de 4 a 6 ampollas de ml en 100 ml de suero glucosado al 5% en unos minutos Cloruro cálcico al 10%, 1 ampolla de 1 ml tiene 36 mg de Ca2+: administrar de 5 a 10 ampollas en 100 ml de suero glucosado al 5% en 15 minutos Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

38 Fosforo

39 La concentración normal de fosforo es de 2.5- 4.5 mg/dl
Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

40 15% en los tejidos blandos
La cantidad total de fosfato en el organismo es de aproximadamente 700mgs, distribuidos de la siguiente manera: 85% en el hueso 15% en los tejidos blandos 0.1 % en el espacio extracelular Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

41 Un adulto consume habitualmente 1-1.5g de fosforo al día
Los requerimientos de fosforo para hombres y mujeres mayores de 18 años son cerca de 800mg/día Un adulto consume habitualmente 1-1.5g de fosforo al día Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002; Ayus, Caramelo, Tejedor Agua, electrolitos y Equilibrio Acido-Base Pp

42 Las fuentes de fósforo : Carne roja Productos lácteos
Pescado Aves Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

43 El 70% del fosforo que proviene de la dieta se absorbe en el yeyuno y es almacenado en el medio intracelular La ruta principal de eliminación es renal a través del filtrado glomerular y un 85% se reabsorbe activamente en el túbulo proximal Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

44 Mecanismo de absorción
Transporte activo + transporte pasivo mediante proteínas transportadoras El principal estimulo es a partir de la vitamina D Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

45 Hipofosfatemia La hipofosfatemia puede presentarse por uno o más de tres mecanismos principales: Absorción intestinal insuficiente de fosfato, Excreción renal excesiva de fosfato o Distribución rápida del fosfato desde el líquido extracelular hasta el tejido óseo o los tejidos blandos Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

46 Cuadro clínico Puede haber edema muscular y rabdomiolisis.
Debilidad, Parestesias. Confusión. Crisis convulsivas. Coma. Parálisis de los músculos respiratorios

47 Etiología Alcoholismo. Diabetes mellitus. Alcalosis.
Post trasplante renal. Pérdidas urinarias. Desórdenes genéticos. Relacionada a tumores. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

48 Tratamiento Tratamiento de la enfermedad de base o deficiencia nutricional. Reposición por vía oral. Reposición por vía intravenosa. Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

49 Hiperfosfatemia La hiperfosfatemia, es definida en como una concentración de fosfato sérico en ayunas de más de 1.8 mmol/L (5.5 mg/100 ml) Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

50 Por lo general se debe a alteraciones de: Filtración glomerular,
Hipoparatiroidismo, Aporte excesivo de fosfatos hacia el líquido O alguna combinación de estos factores Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

51 Cuadro clínico Pueden presentarse tetania, Convulsiones,
Nefrocalcinosis acelerada Calcificaciones pulmonares o cardíacas Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

52 Tratamiento Las opciones de tratamiento son limitadas
Favorecer la excreción de folatos vía renal expandiendo el volumen con sol salina es una buena opción Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edición cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio. Complejo Hospitalario Carlos Aya; Metabolismo del Ca, Mg y P, Sección 1, Gómez Alonso Carlos 2004; Metabolismo de Ca CIPRIANI Enrique Lima, Perú 2002

53 Todo lo que tiene un principio, tiene un final
“El oráculo” Matrix Revoluciones