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Calcio. El esqueleto contiene el 99% del calcio; el restante 1% (extracelular) se distribuye en las siguientes fracciones: 50% está unido a proteínas.

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1 Calcio

2 El esqueleto contiene el 99% del calcio; el restante 1% (extracelular) se distribuye en las siguientes fracciones: 50% está unido a proteínas plasmáticas (albúmina); 10% forma complejos con aniones séricos (fosfatos, bicarbonato, citrato y lactato) y 40% se encuentra de manera libre (calcio ionizado), que es la forma fisiológica- mente activa y cuya concentración está íntimamente regulada por la PTH y la vitamina D que modulan la movilización hacia y desde el cristal óseo, la absorción intestinal y la excreción renal.

3 El calcio ionizado : es requerido en el proceso de excitación- contracción muscular y la conducción nerviosa es requerido en el proceso de excitación- contracción muscular y la conducción nerviosa en la integridad y estabilidad de las membranas celulares en la integridad y estabilidad de las membranas celulares en la activación de receptores en la activación de receptores la agregación plaquetaria y la función inmunitaria la agregación plaquetaria y la función inmunitaria procesos de secreción endo y exocrina. procesos de secreción endo y exocrina. La irritabilidad muscular depende de la relación en el plasma de la suma de los iones de calcio, magnesio e hidrógeno respecto a la de los electrolitos sodio y potasio (los del numerador disminuyen y los del denominador aumentan la irritabilidad) así: Ca + Mg + H / Na + K

4 La calcemia normal es: 8,4 a 10,6 mg/dL (2,10 a 2,65 mMol/L). Para convertir miligramos a milimoles multiplicar x 0,250 y miligramos a miliequivalentes multiplicar por 0,5. El calcio iónico (difusible): 4,25 a 5,25 mg/dL (1,05 a 1,30 mMol/L).

5 HIPOCALCEMIA: Calcio Sérico <8,5mg/dl o calcio ionizado <4mg/dl.

6 Sospechar hipocalcemia en: Diarrea crónica o enfermedades inflamatorias intestinales como ileítis regional (enfermedad de Crohn), sprue tropical o pancreatitis crónica, conducentes a esteatorrea. Hipocalcemia mediada por malabsorción de calcio y/o vitamina D. Diarrea crónica o enfermedades inflamatorias intestinales como ileítis regional (enfermedad de Crohn), sprue tropical o pancreatitis crónica, conducentes a esteatorrea. Hipocalcemia mediada por malabsorción de calcio y/o vitamina D. Ingesta de inhibidores de la lipasa intestinal (orlistato, XenicalÆ), como medicación para adelgazar, con la subsiguiente esteatorrea y malabsorción de vitamina D. Ingesta de inhibidores de la lipasa intestinal (orlistato, XenicalÆ), como medicación para adelgazar, con la subsiguiente esteatorrea y malabsorción de vitamina D.

7 Presencia de falla renal aguda o crónica (fases tempranas). Presencia de falla renal aguda o crónica (fases tempranas). Cirugías previas de cuello que puedan haber llevado a hipoparatiroidismo, transitorio (cirugía reciente) o definitivo (cirugías antiguas). Cirugías previas de cuello que puedan haber llevado a hipoparatiroidismo, transitorio (cirugía reciente) o definitivo (cirugías antiguas). Ingesta deficiente de vitamina D, particularmente en ancianos. Ingesta deficiente de vitamina D, particularmente en ancianos. Historia familiar de hipocalcemia. Historia familiar de hipocalcemia. Déficit en la ingesta de nutrientes ricos en calcio (leche y derivados, legumbres, cereales, carne). Déficit en la ingesta de nutrientes ricos en calcio (leche y derivados, legumbres, cereales, carne). Insuficiente exposición solar. Insuficiente exposición solar.

8 Clínica.

9 Neuromuscular: Neuromuscular: La hipocalcemia aguda: Se manifiesta por parestesia (hormigueo y adormecimiento de los dedos y región peribucal) y calambres o contracturas musculares. La sintomatología subclínica de tetania, evidenciada por el signo de Chvostek, (espasmo facial, especialmente del orbicular de los labios, al percutir el nervio facial) ; no es, patognomónica de hipocalcemia. El signo de Trousseau, espasmo doloroso del carpo, que se presenta luego de mantener por tres minutos una presión >20 mmHg por encima de la sistólica, siendo un signo más específico de tetania. siendo un signo más específico de tetania.

10 Cardiovascular: prolongación de la fase de potencial de acción y por lo tanto prolongación del segmento ST en el ECG. En casos de severa deficiencia se presentan arritmias, hipotensión o falla cardiaca; la hipocalcemia aumenta la cardiotoxicidad de los digitálicos. Cardiovascular: prolongación de la fase de potencial de acción y por lo tanto prolongación del segmento ST en el ECG. En casos de severa deficiencia se presentan arritmias, hipotensión o falla cardiaca; la hipocalcemia aumenta la cardiotoxicidad de los digitálicos. Pulmonar: broncoespasmos y laringoespasmos vistos, sin embargo, con poca frecuencia. Pulmonar: broncoespasmos y laringoespasmos vistos, sin embargo, con poca frecuencia. Dermatológica: piel seca, uñas quebradizas Dermatológica: piel seca, uñas quebradizas y caída del cabello como signos no específicos en la hipocalcemia crónica. y caída del cabello como signos no específicos en la hipocalcemia crónica.

11 La hipocalcemia crónica La hipocalcemia crónica Se presenta con irritabilidad, confusión, demencia e incluso, en infantes, como retardo mental. También se reportan movimientos coreicos, distonías y convulsiones. Se ha reportado calcificación de ganglios basales en la radiografía de cráneo, que no es reversible al tratamiento. También se reportan movimientos coreicos, distonías y convulsiones. Se ha reportado calcificación de ganglios basales en la radiografía de cráneo, que no es reversible al tratamiento.

12 CAUSAS DE HIPOCALCEMIA 1 - DEFICIENCIA DE PTH: Hipoparatiroidismo primario La enfermedad de DiGeorge: rara. El hipoparatiroidismo materno. Hipoparatiroidismo secundario. Carcinomas metastásicos al cuello o enfermedades infiltrativas. Tanto la hipomagnesemia como la hipermagnesemia severa pueden alterar la secreción de PTH.

13 2 - RESISTENCIA A LA PTH (PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO 3 – HIPOMAGNESEMIA. 4 - DEFICIENCIA DE VITAMINA D. 5 - FALLA RENAL. 6 - TERAPIA ANTICONVULSIVANTE ENFERMEDADES CRÍTICAS 8 - PANCREATITIS AGUDA. 9- HIPOCALCEMIA NEONATAL.

14 Hipocalcemia. Disminución de fracción Ionica. Albumina. Baja. Malnutrición. S. nefrótico. Hepatopatìa. Enteropatìa. Normal. Fosforo. BajoAlto. Mg++ Bajo Normal. Deficit de Mg++ Reabsorciòn Tubular de P. N. / alto.Bajo. Tubulopatìa Renal. 25 (OH)D BAJA. Raquitismo carencial. Malabsorciòn. Hepatopatìa. Normal. 1.25(OH)2D. Raquitismo vit D. Resistente tipo I Función renal. Raquitismo vit D. Resistente tipo II Normal.Alterada. Nefropatìa. PTH. BAJO. hipoparatiroidismo ALTO Pseudohipoparatiroidismo.

15 Tratamiento.

16 Hipocalcemia aguda Sintomática (convulsiones, tremulación constante, hallazgos electrocardiográficos): 1 -Bolo intravenoso de gluconato cálcico al 10% diluido al medio con suero glucosado al 5%, preferemente por vía venosa central, en dosis de 1- 2 ml/kg de peso (1 ml = 8,5 mg de calcio elemento), máximo 20 ml/bolo. 2. O cloruro cálcico al 10% (1 ml = 27 mg calcio elemento) en dosis de 0,2 ml/kg, máximo 10 ml/bolo, a pasar lentamente en diez minutos con monitorización cardiaca. Se puede repetir este bolo hasta que cese la clínica.

17 Una vez estabilizado el paciente: se recomienda una perfusión continua de gluconato cálcico 10% en suero glucosado al 5% (en neonatos al 10%) a la dosis de 40 mg/kg/día en neonatos y de 1000 mg/m2/día pasado el periodo neonatal. Si el paciente presenta buena tolerancia oral, se iniciará tratamiento con calcitriol (Rocaltrol®) a la dosis de 1 μ g/ m2/día (repartido en dos dosis) durante 48 horas, para ir descendiendo progresivamente en función de la calcemia y calciuria a 0,25 μ g/m2/día. En situaciones de hipocalcemia resistentes al tratamiento, hay que descartar hipomagnesemia.

18 Hipocalcemia crónica Hipocalcemia leve: es suficiente la administración de suplementos orales de calcio (dosis: 0,5-1 g de calcio elemento al día). El calcio puede ser aportado en forma de carbonato cálcico, gluconato cálcico o lactato cálcico, en dosis fraccionadas administradas con las comidas para mejorar la absorción.

19 2 - Hipocalcemia moderada: Además de suplementos orales de calcio (0,5-1 g/día) se pautará tratamiento con calcitriol (Rocaltrol ® comprimidos 0,25 y 0,5 μ g) en dosis de 0,02-0,04 mg/kg/día repartidas en dos dosis. Otra posibilidad es el alfacalcidiol (Etalpha® gotas, 2 μ g/ml), cuya rapidez de acción es menor al calcitriol, pero con la ventaja de tener una vida media mayor (se administra cada 24 horas). En ambos casos es preciso ajustar la dosis de calcitriol, según los niveles de calcio sérico y urinario. En presencia de hipercalcemia y de calciuria superior a 4 mg/kg/día debe suspenderse el tratamiento con vitamina D y reinstaurarlo en dosis un 20% más bajas cuando se haya normalizado la calcemia.

20 SINTOMATICO - EV: Gluconato de calcio 18 a 25 mg/kg = 1 – 2 ml/kg en bolo. Máximo 20 ml/bolo. SINTOMATICO - EV: Gluconato de calcio 18 a 25 mg/kg = 1 – 2 ml/kg en bolo. Máximo 20 ml/bolo. ASINTOMÀTICO - VO: 50 a 100 mg/kg/dìa con monitoreo de la calciuria. ASINTOMÀTICO - VO: 50 a 100 mg/kg/dìa con monitoreo de la calciuria.

21 NECROSIS TISULAR POR EXTRAVASACION ARRITMIAS: monitorear la frecuencia cardiaca, si hay bradicardia, detener infusión. EFECTOS ADVERSOS

22 Hipercalcemia. calcio sérico superiores a 10,5-11,0 mg/dl.

23 El diagnóstico de la hipercalcemia es en general difícil, ya que la sintomatología clínica es en general vaga y poco específica. Los estados de hipercalcemia infra diagnosticados tienen importantes consecuencias clínicas, (concentraciones plasmáticas entre 11 y 12 mg/dl), ya que determinan complicaciones a largo plazo (nefrocalcinosis, osteopenia y fracturas patológicas). Su incidencia actual es mucho menos frecuente que en adultos, pero de igual manera en desconocida.

24 Clínica.

25 La hipercalcemia suele ser asintomática por debajo de 12 mg/dl y sintomática por encima de 14 mg/dl. Entre estos dos valores la condición clínica del paciente es difícil de prever.

26 Las manifestaciones digestivas (estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos, úlcera péptica, pancreatitis). Renales (poliuria, nicturia, polidipsia, hipercalciuria, nefrocalcinosis, nefrolitiasis y, en caso de larga evolución, insuficiencia renal). Neuromusculares: hipotonía muscular, astenia. Musculesqueléticos: mialgias, artralgias, osteopenia, fracturas patológicas, osteitis fibrosa quística). Cardiovasculares: hipertensión arterial, palpitaciones, arritmia, electrocardiograma con onda T ancha e intervalo QT corto. Somáticas: pérdida de peso, retardo de crecimiento.

27 Exámenes complementarios.

28 1 - Metabolismo fosfocálcico. Normalmente, el diagnóstico del hiperparatiroidismo primario se establece detectando un nivel PTH elevado en un paciente con hipercalcemia asintomática, aunque en algunos pacientes la hipercalcemia puede ser leve o incluso intermitente. Los valores de calcio ionizado están casi siempre elevados, aunque la calcemia se encuentra a veces discretamente elevada o en el límite superior de la normalidad. El fosfato sérico suele ser bajo, pero puede tener un valor normal, especialmente si existe insuficiencia renal. Es frecuente una acidosis metabólica hiperclorémica. En los pacientes en los que se sospeche la posibilidad de hipercalcemia de origen tumoral, se debe de determinar la proteína relacionada con la PTH (PTHrP).

29 2 - Radiología Hipercalcemia 2ª a hiperparatiroidismo, los signos radiológicos más habituales son: Hipercalcemia 2ª a hiperparatiroidismo, los signos radiológicos más habituales son: Presencia de erosiones subperiósticas en las falanges Presencia de erosiones subperiósticas en las falanges Quistes solitarios o múltiples en la osteítis fibrosa Quistes solitarios o múltiples en la osteítis fibrosa Reabsorción de la lámina dura de los alvéolos dentarios. Reabsorción de la lámina dura de los alvéolos dentarios. Bóveda craneal,focos de rarefacción con aspecto granulado (cráneo en sal y pimienta). Bóveda craneal,focos de rarefacción con aspecto granulado (cráneo en sal y pimienta). En la enfermedad evolucionada puede observarse desmineralización ósea generalizada, fracturas patológicas y deformidades esqueléticas. En la enfermedad evolucionada puede observarse desmineralización ósea generalizada, fracturas patológicas y deformidades esqueléticas.

30 3- Otras técnicas de imagen La ecografía cervical de alta resolución, la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la gammagrafía con tecnecio99- sestamibi son técnicas que permiten la localización de las glándulas paratiroideas si se sospecha la existencia de hiperplasia o de un adenoma paratiroideo. De no tener éxito, puede plantearse la práctica de cateterismo venoso de los vasos tiroideos y mediastínicos para la determinación de PTH y la práctica de angiografía digital.

31 4 - Estudio del gen del receptor-sensor del calcio (CaSR). Los recién nacidos portadores de formas homocigotas presentanlas formas clínicas más severas, alcanzando concentraciones de calcio total potencialmente letales (14-20 mg/dl), y manifiestan un cuadro clínico caracterizado por hipotonía severa, desmineralización ósea y retraso de crecimiento. Por el contrario, el estado heterocigoto en estos loci determina un cuadro clínico de mejor pronóstico conocido como hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Hasta la actualidad se han identificado 25 mutaciones, principalmente en el dominio de unión al calcio extracelular del receptor, que reduce su afinidad por el calcio.

32 5 - Estudio del gen MEN1 y del protooncogén RET En los pacientes diagnosticados de hiperparatiroidismo primario y con riesgo de desarrollar neoplasia endocrina múltiple debe explorarse la existencia de hipertensión arterial, de feocromocitoma y de carcinoma medular de tiroides y efectuar estudio genético mutacional del gen MEN. El síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-I) está causado por mutaciones en el gen MEN1 y es una endocrinopatía que se caracteriza por la hiperplasia de las células paratiroideas y tumores de la hipófisis anterior (no funcionantes o secretores de prolactina, hormona de crecimiento o ACTH) y de las células insulares ancreáticas.

33 Hipercalcemia. PTH. Baja. Alta Intoccicaciòn con vit. D. Hipercalcemia tumoral. Otras: enfermedad Granulomatosa cronica, Linfomas. Calciuria. Alta Normal Hipercalcemia Hipocalciuria familiar Benigna. Hiperparatiroidismo primario: Familiar. Esporadico.

34 Tratamiento.

35 Sin embargo, la presencia de concentraciones plasmáticas de calcio superiores a 14 mg/dl representan una seria amenaza para la vida del paciente, por lo que el Sin embargo, la presencia de concentraciones plasmáticas de calcio superiores a 14 mg/dl representan una seria amenaza para la vida del paciente, por lo que el tratamiento médico debe iniciarse sin demora, aun en ausencia de diagnóstico definitivo.

36 Primer escalón L os pacientes con hipercalcemia presentan de forma invariable depleción del volumen extracelular,se debe conseguir la rehidratación del paciente, preferentemente con suero salino isotónico al 0,9% con un volumen de aporte que prácticamente doble las necesidades basales de líquidos del paciente (3000 ml/m2) durante las primeras horas. Busca restaurar el volumen vascular, incrementar la filtración glomerular renal y conseguir la dilución del calcio plasmático. Conseguida la expansión inicial,es preciso iniciar la administración de diuréticos de asa como la furosemida en dosis de 1-2 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, con objeto de no solo promover la eliminación urinaria de sodio y de calcio, sino para prevenir la sobrecarga hídrica. Se debe prestar especial atención ala posibilidad de desequilibrios electrolíticos, por lo que es preciso monitorizar periódicamente. En general, la reducción de la calcemia en respuesta a este tratamiento es modesta (puede oscilar entre 0,5 y 2 mg/dl),

37 Segundo escalón Administración de agentes con capacidad para bloquear de forma efectiva la reabsorción del calcio depositado en el tejido óseo, como la calcitonina en dosis de 4-8 UI/kg cada 6-12 horas por vía SC o IM, o los corticoides (metilprednisolona IV en dosis de 2 mg/kg/día) o mediante una combinación de ambos. Administración de agentes con capacidad para bloquear de forma efectiva la reabsorción del calcio depositado en el tejido óseo, como la calcitonina en dosis de 4-8 UI/kg cada 6-12 horas por vía SC o IM, o los corticoides (metilprednisolona IV en dosis de 2 mg/kg/día) o mediante una combinación de ambos. El efecto hipocalcémico de la calcitonina puede ser transitorio por el desarrollo de taquifilaxia y desaparece al cabo de unos días, aunque sus efectos se pueden prolongar si se administra simultáneamente con corticoides. Junto con estas medidas, debe restringirse el aporte dietético de calcio y de vitamina D. Junto con estas medidas, debe restringirse el aporte dietético de calcio y de vitamina D. El empleo de corticoides es de especial interés cuando el mecanismo de producción de la hipercalcemia se debe al aumento de la síntesis de vitamina D (activación de macrófagos) como en la sarcoidosis y en la necrosis del tejido celular subcutáneo

38 Tercer escalón Ante respuesta inadecuada se puede plantear la administración de bifosfonatos como el pamidronato (dosis única IV de 0,5 a 1,0mg/kg en infusión continua de 4-6 horas) o eletidronato (7,5 mg/kg/día). Existen otras posibilidades terapéuticas en las que se tiene menor experiencia: administración de sales de fosfato por vía IV en dosis de 5-10 mg/kg cada seis horas, de mitramicina (25 μ g/kg IV) o finalmente de ketoconazol (disminuye las concentraciones plasmáticas de calcitriol) en dosis de 3-9 mg/kg/día en tres tomas.

39 Cuarto escalón En situaciones de especial gravedad, con insuficiencia renal o cardiaca o en caso de que el tratamiento no reduzca la calcemia por debajo de 14 mg/dl, recurrir a la hemodiálisis o diálisis peritoneal con dializados exentos de calcio. Esta maniobra puede determinar inestabilidad hemodinámica y cardiovascular, por lo que se debe efectuar bajo monitorización continua en un área de cuidados intensivos.

40 Tratamiento quirúrgico En el hiperparatiroidismo primario está indicada la práctica de una paratiroidectomía subtotal o total con autotransplante heterotópico. Debe tenerse en cuenta que pueden existir glándulas paratiroideas en situación ectópica (timo o mediastino). En el postoperatorio inmediato, cerca del 30-40% de los pacientes puede presentar hipocalcemia postquirúrgica que en general es transitoria y que puede atribuirse a la atrición tisular que determina el propio acto quirúrgico o a la existencia de un escaso tejido residual funcionante, siendo preciso administrar gluconato cálcico por vía endovenosa (1000 mg/m2/día en perfusión continua) y efectuar controles seriados de calcemia.

41 Tratamiento. Aumentar la excreción urinaria de calcio: con SF y furosemida 1 mg/kg. Aumentar la excreción urinaria de calcio: con SF y furosemida 1 mg/kg. Reducir la absorción intestinal del calcio: hidrocortisona 10 mg/kg/día – prednisona 2 mg/kg/día. Reducir la absorción intestinal del calcio: hidrocortisona 10 mg/kg/día – prednisona 2 mg/kg/día. Promover la movilización desde el intravascular hacia el mineral óseo: coticoides – calcitonina 2 UI /kg c/4hs SC (50 – 100 UI/ml) Promover la movilización desde el intravascular hacia el mineral óseo: coticoides – calcitonina 2 UI /kg c/4hs SC (50 – 100 UI/ml)


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