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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA Dr. Ernesto Lopez Corea Hospital Militar Dr. ADB.

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1 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA Dr. Ernesto Lopez Corea Hospital Militar Dr. ADB

2 Anatomia de los líquidos corporales.

3 Líquido Intracelular (LIC). Sus principales electrólitos son el Potasio, magnesio y aniones (Fosfato, sulfato y proteínas). Sus principales electrólitos son el Potasio, magnesio y aniones (Fosfato, sulfato y proteínas). Cationes: Potasio principalmente (150 meq/L) y magnesio. Cationes: Potasio principalmente (150 meq/L) y magnesio. Aniones principales: Fosfato, sulfato y proteínas. Aniones principales: Fosfato, sulfato y proteínas.

4 Líquido Extracelular (LEC). Se encuentran los iones y nutrientes para mantener la vida celular. Se encuentran los iones y nutrientes para mantener la vida celular. Conocido también como Medio Interno. Conocido también como Medio Interno. Contiene grandes cantidades de iones: sodio, cloro y bicarbonato. Contiene grandes cantidades de iones: sodio, cloro y bicarbonato. Nutrientes: Oxígeno, glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. Nutrientes: Oxígeno, glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. Cationes: Sodio meq/L (principal). Cationes: Sodio meq/L (principal). Aniones: Cloruro y bicarbonato. Aniones: Cloruro y bicarbonato.

5 Líquido extracelular Las diferencias leves en la composición iónica del plasma y del líquido intersticial se derivan principalmente de la concentración de proteínas (aniones orgánicos), más alta en el plasma

6 Agua transcelular El volumen total 1 a 2% del LEC. Rodeada por membrana epitelial cuyo volumen y composición están determinados por la actividad celular de la membrana. LCR, Oculares, auditivos, sinovial, orina en tubos colectores, conductos glandulares, TD, peritonela y pericardico.

7 Presión Osmótica. Moles o milimoles. Moles o milimoles. Equivalentes o miliequivalentes. Equivalentes o miliequivalentes. Osmoles o miliosmoles. Osmoles o miliosmoles. - Un Mol de una sustancia es el peso molecular de esta expresado en g., el milimol es expresado en mg. - Un Equivalente es el peso atómico de una sustancia expresado en gramos, dividido entre su valencia; el miliequivalente es el expresado el miligramos.

8 Osmolalidad. Fuerza ejercida por el número de solutos por unidad de volumen en el LEC. Fuerza ejercida por el número de solutos por unidad de volumen en el LEC. Determinada por las concentraciones de: Determinada por las concentraciones de: - Sodio (principal). - Glucosa. - Urea. Tonicidad: Osmolalidad efectiva ( mosm/L), determinada por las concentraciones de Na. Tonicidad: Osmolalidad efectiva ( mosm/L), determinada por las concentraciones de Na.

9 Generalidades de los fluidos. 1. Requerimientos diarios de: - Agua: 30 a 35 ml/Kg ( cc). - Sodio y potasio: 1 mEq/Kg. - Cloruro: 1.5 mEq/Kg. 2. Pérdidas normales diarias de agua: - Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg). - Piel: 200 a 400 cc. - Respiratorias: 500 a 700 ml. - Heces: 100 a 200 ml. 3. Pédidas normales de electrólitos: - Sodio y potasio: 100 mEq - Cloruro: 150 mEq.

10 Pérdidas insensibles: piel 75%, respiratoria 25% = 600 a 900 ml en 24 hras Pérdidas insensibles: piel 75%, respiratoria 25% = 600 a 900 ml en 24 hras PI = 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 hras. PI = 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 hras. 500 ml x mt 500 ml x mt

11 Principales soluciones IV. Solución Salina Normal (SSN 0.9%): mEq de Na y Cl. Solución Salina Medio Normal (SS1/2N 0.45%) 77: - 77 mEq de Na y Cl. Lactato de Ringer (LR): mEq de Na de Cl de lactato. - 4 de potasio. - 3 de calcio. Dw 5% + NaCl 0.45%: - 50 g/L de glucosa meq de NaCl.

12 Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales. 1. Trastornos del volumen: Déficit de volumen (hipovolemia). Déficit de volumen (hipovolemia). Exceso de volumen (hipervolemia) Exceso de volumen (hipervolemia) 2. Trastornos de la concentración: Hiponatremia. Hiponatremia. Hipernatremia. Hipernatremia. 3. Cambios en la composición: Trastornos del equilibrio ácido base. Trastornos del equilibrio ácido base. Trastornos de potasio, magnesio y calcio. Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

13 Déficit de volumen (hipovolemia): - Trastorno más frecuente en cirugía. - Producto de la pérdida de agua y electrólitos en proporciones similares al LEC. Causas: Renales: Diuréticos, déficit de aldosterona, nefropatias, diuresis osmótica. Renales: Diuréticos, déficit de aldosterona, nefropatias, diuresis osmótica. Gastrointestinales: vómito, diarrea, aspiración gástrica y drenaje por fístulas. Gastrointestinales: vómito, diarrea, aspiración gástrica y drenaje por fístulas. Secuestro de líquidp en tercer espacio: lesiones e infecciones de tejidos blandos, patologías inflamatorias intraabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstrucción intestinal y quemaduras Secuestro de líquidp en tercer espacio: lesiones e infecciones de tejidos blandos, patologías inflamatorias intraabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstrucción intestinal y quemaduras

14 III espacio: Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo de el intracelular y el intravascular. Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo de el intracelular y el intravascular.

15 Manifestaciones clínicas: Dependiente de la intensidad. Dependiente de la intensidad. Pueden ser del: SNC. SNC. Gastrointestinales. Gastrointestinales. Cardiovasculares. Cardiovasculares. Tejidos. Tejidos. Metabólicos. Metabólicos.

16 Diagnóstico. Clínica y examen físico. Clínica y examen físico. Oliguria prerrenal o renal. Oliguria prerrenal o renal. Na en orina: Na en orina: - < 20 mEq/L no renal. - > 20 mEq/L renal. Indice de insuficiencia renal: Indice de insuficiencia renal: - <1 prerrenal. - > 1.5 renal. Excrección fraccionada de Na (FENa): Excrección fraccionada de Na (FENa): - <1 prerrenal. - >1.5 renal.

17 Exceso de volumen. Iatrogénico. Iatrogénico. Secundario a insuficiencia renal. Secundario a insuficiencia renal. Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmático. Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmático. Manifestaciones clínicas secundarias a sobrecarga circulatoria o de volumen, principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares Manifestaciones clínicas secundarias a sobrecarga circulatoria o de volumen, principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares Diagnóstico clínico, Historia Clx. Y examen físico. Diagnóstico clínico, Historia Clx. Y examen físico. Tratamiento: Tratamiento: - Restricción en la ingesta de líquidos y alimentos. - Tratar enfermedad de base. - Diuréticos (furosamide).

18 Cambios en la concentración. Producto de cambios en la osmolalidad de un compartimiento Producto de cambios en la osmolalidad de un compartimiento Parámetro utilizado: Sodio. Parámetro utilizado: Sodio.Hiponatremia: Na plasmático menor de 130 meq/L Na plasmático menor de 130 meq/L Hiponatremia sintomática: Na < 120 meq/L Hiponatremia sintomática: Na < 120 meq/L Leve: Na < 130 meq/L Leve: Na < 130 meq/L Moderada: meq/L Moderada: meq/L Severa: < 120 meq/L Severa: < 120 meq/L Existe expansión del LIC a expensas de una disminución en la tonicidad del LEC. Existe expansión del LIC a expensas de una disminución en la tonicidad del LEC.

19 Hiponatremia. Clínica: Caracterizada por signos del SNC de hipertensión intracraneal y datos tisulares de exceso de agua intracelular. Caracterizada por signos del SNC de hipertensión intracraneal y datos tisulares de exceso de agua intracelular. Mayoría asintomáticos, mientras sodio no sea menor a 120 meq/l Mayoría asintomáticos, mientras sodio no sea menor a 120 meq/l Manifestaciones: Manifestaciones: - SNC. - Cardiovasculares. - Tisulares. - Renales.

20 Hipernatremia. Causa más frecuente de hipertonicidad. Causa más frecuente de hipertonicidad. Ocurre cuando se experimenta un período sostenido de equilibrio negativo neto de agua. Ocurre cuando se experimenta un período sostenido de equilibrio negativo neto de agua. Manifestaciones del SNC, cardiovasculares, tisulares, renales y metabólicas. Manifestaciones del SNC, cardiovasculares, tisulares, renales y metabólicas. Unica alteración carácterizada por mucosas secas y pegajosas. Unica alteración carácterizada por mucosas secas y pegajosas. Aumento importante de temperatura corporal (puede ser letal). Aumento importante de temperatura corporal (puede ser letal).

21 Composición de las secreciones gastrointestinales.

22 Cambios en la composición. Potasio: Ingesta diaria: meq/L. Ingesta diaria: meq/L. 98% intracelular (150 meq/L). 98% intracelular (150 meq/L). 2% extracelular (3.5-5 meq/L). 2% extracelular (3.5-5 meq/L). Distribución depende de: Distribución depende de: - Bomba Na-K ATPasa. - Ph (alcalósis o acidósis). - Lesiones graves o estrés quirúrgico. - Función renal.

23 Hipercaliemia. Potasio sérico > 5 meq/L. Potasio sérico > 5 meq/L. Leve: meq/L. Leve: meq/L. Moderada: 6.5 – 8 meq/L. Moderada: 6.5 – 8 meq/L. Severa: > 8 meq/L. Severa: > 8 meq/L. Valores > a 6.5 meq/L considerados críticos. Causas: Causas: - Insuficiencia renal. - Iatrogénica. - Transfusiones sanguíneas. - Diuréticos. - Destrucción tisular. - Acidósis. - Hipoglucemia. - Estrés

24 Hipercaliemia. Mx. Clx: Alt. Neurológicas: hiporreflexia, debilidad, hipotonía muscular, parestesia, estupor. Alt. Neurológicas: hiporreflexia, debilidad, hipotonía muscular, parestesia, estupor. Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, cólicos y diarrea. Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, cólicos y diarrea. Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro. Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro. ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongación del QRS, depresión del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilación ventricular. ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongación del QRS, depresión del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilación ventricular.

25 Hipercaliemia. Tratamiento: Reducir cifra sérica de potasio. Reducir cifra sérica de potasio. Suprimir aporte exógeno. Suprimir aporte exógeno. Corregir causa subyacente. Corregir causa subyacente. - Gluconato de calcio al 10% IV + ECG. - Bicarbonato de sodio al 8.4% - Solución polarizante (glucosa + insulina) - Sulfonato de poliestireno sódico. - Furosemide. - Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

26 Hipocaliemia. Potasio < 3.5 meq/L. Potasio < 3.5 meq/L. Trastorno más frecuentes en px. Operados. Trastorno más frecuentes en px. Operados.Causas: Aumento de pérdidas extrarrenales. Aumento de pérdidas extrarrenales. Aumento de pérdidas renales. Aumento de pérdidas renales. Líquidos parenterales sin potasio (dilución del LEC). Líquidos parenterales sin potasio (dilución del LEC). Alcalosis. Alcalosis.

27 Hipocaliemia. Signos y síntomas: - Debilidad. - Tetania. - Parálisis fláccida. - Reflejos OTD disminuídos o desaparecidos. - Ileo paralítco. ECG: Ondas T aplanadas, ondas U, depresión segmento ST.

28 Hipocaliemia. Tratamiento: Administración de KCl IV ó PO. Administración de KCl IV ó PO. KCl IV: KCl IV: - No más de 40 meq en 1 L de líquido. - Ritmo de administración: 10 meq/hora en vena periférica. 20 meq/hora (máximo) en vena central.

29 Anomalías del calcio g de Ca en el organimos g de Ca en el organimos. Ingesta diaria normal: 1-3 g. Ingesta diaria normal: 1-3 g. Valor sérico normal: mg/dl. Valor sérico normal: mg/dl. 50% unido a una proteína (albúmina). 50% unido a una proteína (albúmina). 5% unido a fosfatos y citratos. 5% unido a fosfatos y citratos. 45% es Ca ionizado. 45% es Ca ionizado. Cambios según Ph. Cambios según Ph. Determinación del nivel de Ca en caso de Hipoalbuminemia: (4 – nivel de albumina) × 0.8, agregar resultado al nivel de Ca

30 Hipocalcemia. Ca < 8.5 mg/dl. Ca < 8.5 mg/dl.Causas: - Pancreatitis aguda. - Infecciones. - IRA, IRC. - Fístula pancreática y de intestino delgado. - Hipoparatiroidismo. - Síndrome de intestino corto. - Rabdomiólisis. - Hipomagnesemia

31 Hipocalcemia. Mx. Clx: Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de extremidades. Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de extremidades. Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseaus positivos; calambres, cólicos. Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseaus positivos; calambres, cólicos. ECG: Intervalo QT y ST prolongados. ECG: Intervalo QT y ST prolongados.Tratamiento: Agudo: Gluconato o cloruro de calcio IV. Crónico: Calcio PO, vitamina D.

32 Hipercalcemia. Ca > de 11 mg/dl. Ca > de 11 mg/dl.Causas: Hiperparatiroidismo. Hiperparatiroidismo. Cáncer con metástasis en hueso. Cáncer con metástasis en hueso. Suplemento de Ca IV. Suplemento de Ca IV. Iatrogénica (diuréticos). Iatrogénica (diuréticos). Enfermedad de Addison, acromegalia. Enfermedad de Addison, acromegalia. Síndrome de Zollinger-Ellison. Síndrome de Zollinger-Ellison. Exceso de vitamina A y D. Exceso de vitamina A y D.

33 Hipercalcemia. Mx. Clx: Imprecisos. Imprecisos. Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia, anorexia, náuseas, vómitos. Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia, anorexia, náuseas, vómitos. Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl. Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl. Déficit volumétrico extracelular. Déficit volumétrico extracelular.Tratamiento: Agudo: Expansión volumétrica con SSN y Furosemida IV. Furosemida IV. Otros: Fosfatos inorgánicos PO ó IV. Fósforo IV: admon. Lento, en 12 hrs. ID por 2-3 d. Corticoesteroides. Plicamicina (cititóxico).

34 Anomalías del magnesio. Valor normal: meq/L Valor normal: meq/L 50% en hueso. 50% en hueso. Ion de predominio intracelular. Ion de predominio intracelular. Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d). Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d). Fundamental en funcionamiento enzimático. Fundamental en funcionamiento enzimático.

35 Hipomagnesemia. Mg < 1.5 meq/L. Mg < 1.5 meq/L.Causas: Nutrición parenteral total. Nutrición parenteral total. Inanición. Inanición. Sd. de malabsorción. Sd. de malabsorción. Pérdidas digestivas crónicas. Pérdidas digestivas crónicas. Mx. Clx: Hiperreflexia. Hiperreflexia. Asterixis, tetania. Asterixis, tetania. Sg. Chvostek (+). Sg. Chvostek (+). Delirio y convulsiones. Delirio y convulsiones.Diagnóstico: Clínico. Clínico.

36 Hipomagnesemia. Tratamiento: Sulfato o cloruro de magnesio parenteral ó PO Sulfato o cloruro de magnesio parenteral ó PO Sulf. de magnesio IV ó IM Sulf. de magnesio IV ó IM Efectos indeseables del medicamento: Cloruro o gluconato de Ca Cloruro o gluconato de Ca No administrar Mg en pacientes oligúricos o con grave déficit de volumen No administrar Mg en pacientes oligúricos o con grave déficit de volumen

37 Hipermagnesemia. Mg > 2.5 meq/L Mg > 2.5 meq/L Poco frecuente Poco frecuenteCausas: IR grave, aguda o crónica IR grave, aguda o crónica Quemaduras Quemaduras Traumatismos Traumatismos Intervenciones qx. de gran magnitud Intervenciones qx. de gran magnitud

38 Hipermagnesemia. Mx. Clx: - Letargo, debilidad - Hiporreflexia progresiva - ECG: Similar a hipocaliemia (Onda T elevada, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento de QRS) - Etapa tardía: Somnolencia, coma, parálisis muscular y muerte

39 Hipermagnesemia. Tratamiento: Reducir el Mg sérico Reducir el Mg sérico Evitar posible acidósis Evitar posible acidósis Corregir déficit del LEC Corregir déficit del LEC Suspender ingreso exógeno de Mg Suspender ingreso exógeno de Mg Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq) Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq) Diálisis Diálisis

40 Intercambio Hídrico.

41 Agua endógena: Procede de la oxidación de las sustancias del metabolismo Celular (hidrato de carbono y proteínas, en solución acuosa dentro de la célula) Representa unos 300 ml en 24 hrs.

42 Soluciones parenterales. Ringer Lactato Ringer Lactato ClNa al 0.9% (SSN) ClNa al 0.9% (SSN) ClNa al 5% ClNa al 5% Glucosa al 3% con NaCl al 0.45% Glucosa al 3% con NaCl al 0.45%


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