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Conteo de Carbohidratos De la teoría a la práctica Lic.Nut. Mariela Nicoletta Lic.Nut. Marina Moirano Jornadas de Nutriguía 17 de abril 2008.

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1 Conteo de Carbohidratos De la teoría a la práctica Lic.Nut. Mariela Nicoletta Lic.Nut. Marina Moirano Jornadas de Nutriguía 17 de abril 2008

2 LA TEORIA…

3 Conteo Carbohidratos: Bibliografía Manual de conteo de hidratos de carbono. ADU. Babic, Nicoletta, Martin. Conteo de carbohidratos al alcance de todos. Rodriguez y Nebel. Tablas de conteo de carbohidratos. Fajardo y col. Carbohydrate counting. American Diabetes Association / American Dietetic Association Contagem de carboidratos y monitorizacao. Rossi Goveia, Gisele; D.C. Bruno, Luciana; De Pascali, Paula; Preventa Consultoria em saúde, Sao Paulo Kulkarni, K. Carbohidrate Counting: A practical meal planning option for people with diabetes. Clinical Diabetes 23: , ADA ADA: Carbohydrate counting: the basics. Clinical Diabetes 23: , (ADA)

4 DIABETES Objetivos tratamiento (ADA) 1.Alcanzar y mantener: niveles glucosa – lípidos – PA 2.Prevenir o al menos enlentecer complicaciones crónicas 3.Alcanzar necesidades nutricionales, considerando preferencias personales y culturales y voluntad de cambio 4.Mantener el placer de comer mediante la limitación de sólo aquellos alimentos que indica la evidencia científica. 5. Grupos etarios específicos 6.Entrenamiento para automanejo en ejercicio, prevención hipoglicemia y tratamiento diabetes durante enfermedad aguda. ADA Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes Diabetes Care, vol 31, Suppl 1, Jan 2008

5 ABORDAJE NUTRICIONAL PACIENTE DIABETICO ESTADO NUTRICIONAL CHO CALIDAD CANTIDAD PROTEINAS GRASAS CALIDAD FIBRA FRACCIONAMIENTO

6 Manejo Carbohidratos (ADA) Estimada – formando parte patrón alimentación saludable. Patrón alimentario que incluya hidratos de carbono de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres y lácteos de bajo contenido graso es estimulado para la salud global. (B) Monitoreo de carbohidratos (por conteo, intercambios y la estimación basada en la experiencia, es una estrategia clave para alcanzar el control glicémico (A) ADA Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes Diabetes Care, vol 31, Suppl 1, Jan 2008

7 Manejo Carbohidratos (ADA) Escaso beneficio índice glicémico. Posiblidad adicionar Sacarosa... El uso del índice o carga glicémica proporciona un beneficio adicional modesto por sobre el observado cuando el total de carbohidratos es considerado en forma aislada(B) Alimentos con sacarosa pueden ser sustituídos por otros carbohidratos, o, si se adicionan, cubiertos por insulina o medicación hipoglucemiante, procurando evitar el exceso de energía.(A) ADA Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes Diabetes Care, vol 31, Suppl 1, Jan 2008

8 Estrategias para contar hidratos de carbono Lista de intercambios o Lista impresa de alimentos según porción de 15 g. (aprox.) + Lista de alimentos libres de CHO

9 Diferencias entre los métodos… CONTROL CALORICO – CONTROL HIDRATOS DE CARBONO CONCEPTO DE PORCION CON INFORMACION DE CONTENIDO DE CARBOHIDRATOS POR PORCION. PRECISION VS SIMPLIFICACION

10 Método intercambios (ENyD) KCALHDECPRGR LACTEOS VEGETALES HARINA962030,5 PAN ,5 FRUTA43100,70 CARNE ACEITE AZUCAR80200,30

11 Grupo de los lácteos Cada renglón corresponde a 1 porción Leche descremada 1 taza tamaño té Yogur dietético 1 taza tamaño té Ricotta 3 cucharadas soperas Queso magro 1 trozo del tamaño de una cajita de fósforos chica Aporta 10 g de hidratos de carbono

12 Carbohydrate counting. American Diabetes Association – American Dietetic Association Contenido nutricional de los grupos de intercambios (ADA) GRUPOCHOPROTGR ALMIDONES153TzPANES CEREALES y GRANOS VEGETALES CON ALMIDON LEGUMINOSAS ALIMENTOS CON ALMIDON PREPARADOS CON GRASA. FRUTAS1500FRUTAS/JUGOS LECHE DESCREMADA 1280 DESCREMADA Y BAJA GRASAS (0-3 g grasa por porción) por porción) REDUCIDOS EN GRASAS (5 g por porción) ENTEROS (8 g grasa por porción) OTROS CHO 15varíavaría Incluye helados no diet, gelatinas, tortas, brownies, etc. brownies, etc. VEGETALES520 CARNE (magra) 073 GRASA005 Alimentos de consumo libre.

13 GRUPOHDECPRGRKCAL ALMIDONES FRUTAS LACTEOS Y DERIVADOS SIN GRASA/ BAJOS EN GRASA REDUCIDOS EN GRASAS ENTEROS VEGETALES SIN ALMIDON ALMIDON g FIBRA CARNES Y SUSTITUTOS(QUESOS) MAGRA 575 MODERADO CONTENIDO GRASO O MÁS ALTAS GRASAS GRASASAGS/AGM/AGP DULCES Y POSTRES EQUIVALENTES EN PORCIONES ALIMENTOS LIBRES Intercambios Clínica Mayo

14 Manual de conteo de hidratos de carbono. ADU.

15 Vegetales crudos Vegetales cocidos Vegetales con almidón Legumbres Cereales Panificados Preparaciones con grasa y/o azúcar

16 Manual de conteo de hidratos de carbono. ADU.

17 Alimentos libres de CHO Carne, cerdo, pollo, pescado, mariscos, huevo, fiambres, embutidos, quesos, aceite, mayonesa, manteca, margarina. Vegetales utilizados en pequeñas cantidades: cebolla, morrón, ciboulette, perejil, cilantro, brotes de soja, rabanitos, pepino, hinojo, apio. Vegetales de hoja crudos: acelga, espinaca, lechuga, escarola, endivia, rúcula, repollo blanco y colorado, radicheta, berro. Agua de frutas sin azúcar, gelatina dietética, refrescos dietéticos, caldo de verduras.

18 Recuento de Hidratos de Carbono Estrategia para planificar la alimentación que mide hidratos en cuanto a cantidad y tiene como objetivo optimizar perfiles glucémicos.

19 Recuento de CHO Considera cantidad de CHO y no su origen Concepto fácil de transmitir (se concentra en un solo nutriente) Los pacientes aprenden a relacionar sus niveles de glucemia con la cantidad de CHO consumidos

20 Equilibrio GlucemiaAlimentaciónInsulina Actividad física

21 LA PRACTICA…

22 ¿Qué requisitos debe tener el paciente? Deben ser disciplinado Jóvenes Estar motivados para mejorar el tratamiento Capacidad para realizar sumas y restas Realizar y registrar el auto monitoreo glucémico y las comidas diarias Familiarizarse con el uso de medidas caseras (tazas, cucharas, etc.) Saber leer etiquetas de alimentos

23 NECESARIO Trabajo en equipo Actualización en el tratamiento del paciente diabético.

24 Tipo Insulina Inicio Acción Pico Máximo Duración Cristalina Análogos acc. Rápida Lis-pro, aspart, glulicina, gluglicina 10 m 1h 2-4 h NPH Insulina Detemir 1-2 No tiene 10-18h Análogos Insulina Glargine No tiene 24 h Insulina Inhalada 32 m MODIFICADO ALAD 2006

25 ¿Quienes pueden utilizar este método? DM1(Tratamiento intensificado) – bomba o múltiples inyecciones. DM1(Tratamiento intensificado) – bomba o múltiples inyecciones. Se ajusta la dosis de insulina prandial (Bolo) según cantidad CHO, control glucémico frecuente DM1 (tratamiento convencional) DM1 (tratamiento convencional) Consumo fijo de CHO sin ajustar insulina DM2 Para mantener fijo el consumo de CHO DM2 Para mantener fijo el consumo de CHO

26 ¿Quienes pueden utilizar este método? DM gestacional DM gestacional Mantener fija ingesta CHO para monitorear la glucemia post-prandial Obesidad Obesidad Asociando calorías, grasas e índice glucémico Intolerancia a la glucosa Intolerancia a la glucosa Asociando calorías e índice glucémico Asociando calorías e índice glucémico

27 El conteo tiene 2 niveles de complejidad Nivel básico Nivel básico DM2, DM gestacional, DM1C/tratamiento convencional CHO fijos en las comidas y colaciones respetando los horarios

28 Nivel avanzado Nivel avanzado DM1 c/ tratamiento intensificado Realiza ajuste con insulina rápida según los CHO que come

29 Ajuste por consumo La relación Insulina/CHO Indica cuanta insulina se necesita para metabolizar los CHO consumidos en cada comida

30 ¿ Como calculamos esta relación? Registrar cantidad de CHO consumido en cada comida durante 3 días Comer cantidad de CHO preestablecidos en cada comida durante 3 días Monitoreo glucémico pre y post-comidas Analizar si se cumple las metas prefijadas

31 normo peso 1u c/15 g CHO obesidad 1 u c/ 10 g CHO IRC 1 u c/30 g CHO Relación insulina/CHO

32 La relación Insulina/CHO depende: Resistencia a la Insulina Actividad física del paciente Enfermedades intercurrentes

33 Proceso educativo de varias sesiones Lograr que el paciente identifique los diferente nutrientes de los alimentos Reconocer impacto sobre la glucemia Simples y complejos 50% glucosa No alteran 100% glucosa elevación de la significativamente Mayor elevación de glucemia lenta la glucemia La glucosa CHO PROTEINASGRASAS CONTEO CHO

34 EN LA PRACTICA.... Determinar el requerimiento calórico Determinar el requerimiento calórico 50 a 60% de las calorías provienen de CHO 50 a 60% de las calorías provienen de CHO Calcular los gramos de CHO que debe consumir Calcular los gramos de CHO que debe consumir Calcular el N° de Porciones CHO Calcular el N° de Porciones CHO Distribuir las porciones de CHO a lo largo del día Distribuir las porciones de CHO a lo largo del día

35 Ejemplo Joven de 11 años Cuyo requerimiento =2000 cal Insulina Glargina : 36 unidades hora 20 Insulina ultra rápida: 4 unidades desayuno, 6 en almuerzo, 3 en la merienda y 4 en la cena. Ajustes por control: 1 unidad desciende 0,5 mg de glucemia (glicemia capilar > 1,5 mg/dl).

36 Ejemplo 50 o 60 % cal 250 a 300 g CHO 250g /15g= 16 porciones Distribución de porciones en el día D 3 porc A 4 porc. M 4 porc. C 5 porc.

37 ENTRENAR AL PACIENTE En el conteo de CHO por el método: _ lista de intercambios _ lista de intercambios _ lista de alimentos según porciones de 15 g de CHO (aprox.) _ lista de alimentos según porciones de 15 g de CHO (aprox.) En el reconocimiento de alimentos libres (< 5 g de CHO o < 20 cal/porción ) En el registro todos los datos En el registro todos los datos En el manejo de hipoglucemias En el manejo de hipoglucemias

38 MONITOREO GLUCIDICO Previo a la comida Antes de acostarse Una vez por semana en la madrugada (2 a 4 hs AM) Cuando hay síntomas de hipoglucemia Previo al ejercicio Previo a manejar un auto Individualizar la frecuencia de realización de glucemias postprandiales TOMA DE DECISIONES

39 Análisis de registros y definición de la relación insulina/CHO Observar si llega objetivos glucémicos pre- establecidos en el equipo. Reconocer habilidades para contar CHO y registrar en planilla. Análisis conjunto paciente/ equipo

40 Conocimiento AUTONOMIA Dosis Insulina Correcciones en cada consulta Monitoreo glucídico Observaciones diarias Alimentación REGISTRO REGISTRO DIARIO DIARIO

41 Segunda consulta: Se define relación insulina/CHO: de 1/15.

42 Ejemplo 50 o 60 % cal 250 a 300 g CHO 250g /15g= 16 porciones Distribución de porciones en el día D 3 porc A 4 porc. M 4 porc. C 5 porc.

43 Menú Nº porción De H de C Glucemias preprandiales Insulina por consumo Insulina por ajuste Observ (D) Café c/leche 2 plantillas (A) 1 milanesa ½ T. arroz Tomate 1 plantilla 1 manzana (M) 1 vaso yogur Cereales 1 bizcocho (C) 1 milanesa TomateLechugaPapa 1 mandarina Fecha: …/....../……. Nombre: ……………………………………………………………… - 1 porción

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46 UNA VEZ LOGRADO EL ENTRENAMIENTO Se libera al paciente de las cantidades de CHO a consumir sin descuidar las proporciones de los demás macronutrientes ni las calorías totales diarias Se libera al paciente de las cantidades de CHO a consumir sin descuidar las proporciones de los demás macronutrientes ni las calorías totales diarias

47 PACIENTE ENTRENADO: Manejo del concepto de índice glucemico Expresa el impacto provocado por 50 g de CHO de un alimento en la glucemia postprandial, comparado con el efecto que provoca 50 g de glucosa Índice glucémico depende de: _ Cantidad y tipo de CHO _ Cantidad y tipo de CHO _ Cantidad de proteínas y grasas _ Cantidad de proteínas y grasas _ Tipo de procesamiento _ Tipo de procesamiento _ Cantidad y tipo de fibras _ Cantidad y tipo de fibras

48 FACTORES A TENER EN CUENTA Grasas y fibras – Retrasan vaciamiento gástrico Proteínas parcialmente hidrolizadas – Se absorben rapidámente CHO – Simples y complejos afectan diferente a la glucemia Vaciamiento gástrico – con glucemias bajas con glucemias altas con glucemias altas

49 CONDUCTA FRENTE AL EJERCICIO Entrenamiento físico disminuye el requerimiento de insulina basal en 30% Previo al ejercicio se debe disminuir entre 50 a 100 % la dosis de insulina rápida La disminución del requerimiento depende de la duración y la intensidad del ejercicio Si el ejercicio se prolonga el paciente debe ingerir alimentos extras

50 Consideraciones frente actividad física ACTIVIDAD FISICAGLUCEMIA AJUSTE EN CONSUMO DE CHO Duración breve (30 min. o menos y baja intensidad - caminata, bicicleta suave) Menos 100 mg/dl Mayor de 100 mg/dl 10 a 15 gramos No se requiere Duración moderada ( min) e intensidad moderada (tennis, trote, ciclismo) Menos 100 mg/dl Entre 100 y 180 mg/dl Entre 180 y 300 mg/dl 30 a 45 gramos 15 gramos No se requiere Duración larga (60 min o más) e intensidad moderada (fútbol, básquetbol, jockey, ciclismo extenuante) Menos 100 mg/dl Entre 100 y 180 mg/dl Entre 180 y 300 mg/dl 45 gramos 30 a 45 gramos 15 gramos Adaptado de: Diabetes and Exercise. Guidelines for safe and enjoyable activity. Minneapolis: International Diabetes Center 1993.

51 RIESGOS

52 - Ingesta de calorías extras por hipoglucemias - Ingesta de calorías extras por hipoglucemias - Desaparición de glucosurias - Desaparición de glucosurias - Alimentación más liberal (sin educación nutricional) - Alimentación más liberal (sin educación nutricional) a 400 cal/día - eliminar colaciones - ejercicio - tratar hipoglucemias en forma correcta AUMENTO DE PESO

53 Debidas al control glucémico más estricto Debidas al control glucémico más estricto Consumir 15 g de CHO de absorción rápida (jugos azucarados o caramelos de glucosa). A los 10 min. 15 g de CHO de absorción lenta (1 rodaja de pan) Dependiendo de la severidad, se puede repetir la ingesta de 15 g de CHO de absorción rápida HIPOGLUCEMIAS FRECUENTES

54 Que el conteo de hidratos de Que el conteo de hidratos de carbono y la insulinoterapia intensificada no se transformen en un mero calculo matemático que perturbe a todos y no mejore la calidad de vida del paciente

55 Gracias!!!


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