La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL GASTROPARESIA ENF. REFLUJO GASTROESOFÁGICO CONSTIPACIÓN CRÓNICA DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL GASTROPARESIA ENF. REFLUJO GASTROESOFÁGICO CONSTIPACIÓN CRÓNICA DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO."— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL GASTROPARESIA ENF. REFLUJO GASTROESOFÁGICO CONSTIPACIÓN CRÓNICA DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO DIARREA COLON IRRITABLE Depto. Farmacología. Fac. Medicina, UNAM. Dr. Jacinto Santiago Mejía. Noviembre de 2010

2 Fisiología del vaciamiento gástrico 1. El fondo se relaja p acomodar la comida, 2. Mientras el antro licua-filtra sólidos, y bombea el quimo al duodeno. 3. Una vez que hay nutrientes en intestino, la retroalimentación: la retroalimentación: relajación fúndica, relajación fúndica, tono del píloro tono del píloro motilidad antral motilidad antral Resultado: mientras haya nutrientes en intestino, el vaciamiento es lento Resultado: mientras haya nutrientes en intestino, el vaciamiento es lento FOOD Chyme HCl Pepsin CNS ANS Enteric Nervous System NO + VIP

3 Motilidad propulsiva (peristalsis) Definición: reflejos contráctiles en respuesta al bolo alimenticio o a la estimulación mecánica y química de la mucosa Definición: reflejos contráctiles en respuesta al bolo alimenticio o a la estimulación mecánica y química de la mucosa Peristalsis También existen contracciones por segmentos-mezcla Contracción del musc. circular del lado oral al bolo y relajación del lado anal.

4 Mediadores de Peristaltismo Transmisores 1 os en neuronas motoras excitadoras: Transmisores 1 os en neuronas motoras excitadoras: ACh (mediador principal d contracción), substancia P, neuroquinina A ACh (mediador principal d contracción), substancia P, neuroquinina A Transmisores en neuronas inhibitorias: óxido nítrico,VIP, adenosina y trifosfato

5 Señalización en la peristalsis Vías excitatorias: RAPGq FLC DAG e IP 3 IP 3 -libera Ca 2+ del retículo sarcoplásmico IP 3 -libera Ca 2+ del retículo sarcoplásmico Vías inhibitorias GMPc, que fosforilan proteínas y canales y por tanto disminuye conc. intracelulares de Ca 2+ Gastroenterology Clinics 2003;32:619-58)

6 La serotonina inicia el reflejo motor entérico

7 Serotonina, modulador principal de peristalsis Abundante en Tracto Gastrointestinal Abundante en Tracto Gastrointestinal cels. cromafines (90%) y neuronas entéricas (10%) cels. cromafines (90%) y neuronas entéricas (10%) Participa activamente en la motilidad: Participa activamente en la motilidad: excitación directa de músculo liso (5-HT 1B ) excitación directa de músculo liso (5-HT 1B ) La activación directa de receptor 5-HT 4, mecanismo reconocido en la procinecis gastrointestinal: La activación directa de receptor 5-HT 4, mecanismo reconocido en la procinecis gastrointestinal: Son RAPGs, forman AMPc, abundantes en neuronas y músculo entérico, donde causa liberación de transmisor (acetilcolina) y relajación (en el colon), respectivamente Son RAPGs, forman AMPc, abundantes en neuronas y músculo entérico, donde causa liberación de transmisor (acetilcolina) y relajación (en el colon), respectivamente

8 Hipomotilidad, manifiesta principalmente en dos sitios: Estómago: dificultad para el vaciamiento Estómago: dificultad para el vaciamiento Colón: estreñimiento Colón: estreñimiento

9 Hipomotilidad gástrica (gastroparesia) Retardo en el vaciamiento gástrico en ausencia de obstrucción mecánica Retardo en el vaciamiento gástrico en ausencia de obstrucción mecánica La mayor parte de Px presentan síntomas del tracto digestivo superior: náusea, vómito, saciedad prematura, sensación de plenitud y distención abdominal La mayor parte de Px presentan síntomas del tracto digestivo superior: náusea, vómito, saciedad prematura, sensación de plenitud y distención abdominal Gastroparesis asintomática en px con diabetes mellitus Gastroparesis asintomática en px con diabetes mellitus Manifestaciones pueden ser agudas y crónicas Manifestaciones pueden ser agudas y crónicas Causas Idiopática 36% (incluye dispepsia funcional) Diabetes 29% Posquirúrgica 13% Enf de Parkinson 8% Pseudo-obstrucción intestinal5% Misceláneas 6%

10 Vaciamiento gástrico: normal y gastroparesia

11 Medidas generales Fármacológica Metoclopramida- vaciamiento y motilidad Propantelina- efecto opuesto Métodos naturales Agua, caminar- vaciamiento y motilidad Grasas, ciertos aminoácidos y péptidos-efecto opuesto MODIFICAR EL TRÁNSITO INTESTINAL Manejar enfermedad de base (diabetes, hipotiroidismo, fármacos) Manejar enfermedad de base (diabetes, hipotiroidismo, fármacos) Disminuir factores predisponentes Disminuir factores predisponentes Educar hábitos de alimentación Educar hábitos de alimentación Ejercicio: caminar, … Ejercicio: caminar, …

12 Fármacos procinéticos y laxantes útiles en la hipomotilidad AcciónProcinéticosEfecto colinérgico por:Reacciones adversas Antagonista D 2 Metoclopramida (10 mg c/8h) Facilita acción de AChAmbos: Hiperprolactinemia. Metroclopramida: distonía, discinesia, sedación. Agonista 5-HT 4 Antagonista 5-HT 3 Cisaprida (10-20 mg 2-4 veces al día) Estimula liberación de Ach ( conocido como colinérgicos) Arritmia, cólicos, diarrea Agonista 5-HT 4 Metoclopramida (efecto principal) Estimula liberación de ACh Laxante (reblandecimiento de las heces) Estimula x volumen (Psyllium plantago), facilita la peristalsis (bisacodilo) o predominio de la actividad osmótica(magnesio, glicerina) Distensión colónica crónica

13 Metoclopramida: mecanismo colinérgico y antidopaminérgico SN Entérico: procinético SN Entérico: procinético Libera ACh por: Libera ACh por: 1. Estimulan neuronas excitadoras (vía R- 5HT 4 ) 2. Antagoniza inhibición de neurona dopaminérgica (r-D 2 ) y serotonérgica (5HT 3 ) SN Central: antidopaminérgico: efecto antiemético y antináusea SN Central: antidopaminérgico: efecto antiemético y antináusea

14 Metoclopramida, efecto farmacológico contracciones coordinadas gastroduodenales contracciones coordinadas gastroduodenales tono del esfínter esofágico inferior tono del esfínter esofágico inferior Efecto antiemético Efecto antiemético

15 Metoclopramida. cinética, latencia, usos Admon: oral, im, iv. Respuesta en min (IM), 1-3 min (IV), min (oral). Admon: oral, im, iv. Respuesta en min (IM), 1-3 min (IV), min (oral). Usos: Usos: Gastroparesia diabética (modesta mejoría), ERGE (adultos), Gastroparesia diabética (modesta mejoría), ERGE (adultos), Náusea y vómito (postquirúrgico (tx), quimioterapia emetogénica (profilaxis)) Náusea y vómito (postquirúrgico (tx), quimioterapia emetogénica (profilaxis)) Colocación de sonda intestinal (fluoroscopía) Colocación de sonda intestinal (fluoroscopía) - Hipo intratable, indigestión, p/aumentar lactación (no aprovado x FDA)

16 Metoclopramida, recciones adversas y contraindicaciones Comunes: retención de líquidos, astenia, somnolencia (IV). Comunes: retención de líquidos, astenia, somnolencia (IV). RA raras: c/dosis altas efectos extrapiramidales: distonía, parkinsonismo. RA raras: c/dosis altas efectos extrapiramidales: distonía, parkinsonismo. Grave: Sx neuroléptico maligno. Grave: Sx neuroléptico maligno. Obstrucción, perforación o hemorragia… Epilepsia (aumenta el riesgo y frecuencia de convulsiones) Coadministración d otros fármacos con efectos extrapiramidales

17 Precauciones, interacciones Precaución: pacientes c/depresión, síntomas extrapiramidales, coadminisración de IMAOs, Insificiencia cardiaca congestiva, hipertensión, … Precaución: pacientes c/depresión, síntomas extrapiramidales, coadminisración de IMAOs, Insificiencia cardiaca congestiva, hipertensión, … Riesgo en el embarazo: categoría B. Riesgo en el embarazo: categoría B. Interacciones: antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, Interacciones: antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos,

18 Domperidona, procinético y antiemético (no aprovado por FDA) Bloqueo r-D2 plexo mientérico, facilita acción colinérgica en parte proximal del tubo digestivo: aceleran el vaciamiento gástrico y 1ª porción duodenal Bloqueo r-D2 plexo mientérico, facilita acción colinérgica en parte proximal del tubo digestivo: aceleran el vaciamiento gástrico y 1ª porción duodenal También tienen efecto antiemético x aumentar presión del EEI y acelerar vaciamiento gástrico. También tienen efecto antiemético x aumentar presión del EEI y acelerar vaciamiento gástrico. Usos: gastroparesia, RGE Usos: gastroparesia, RGE No atraviesa BHE No atraviesa BHE

19 Fármacos activos luminalmenteLAXANTES: Salvado, Psyllium plantago (coloides hidrofílicos): se fermentan en colon, aumenta bolo fecal y peristalsis Salvado, Psyllium plantago (coloides hidrofílicos): se fermentan en colon, aumenta bolo fecal y peristalsis Predominio de actividad osmótica: Predominio de actividad osmótica: Magnesio (sulfato, citrato): son laxantes salinosMagnesio (sulfato, citrato): son laxantes salinos Glicerina (supositorio): cubre y reblandece la materia fecal Glicerina (supositorio): cubre y reblandece la materia fecal Bisacodilo: estimulan la motilidad GI y acumulación de líquido intraluminal Bisacodilo: estimulan la motilidad GI y acumulación de líquido intraluminal Situación extrema, que requiere manejos adicionales Contraindicación para salvado y Psillium

20 Macrólidos, efectos sobre motilina Motilina: Hormona por células M y enterocromafines Motilina: Hormona por células M y enterocromafines Agente contráctil en TDSuperior: esfinter esofágico inferior, estimulación gástrica e intestinal. Agente contráctil en TDSuperior: esfinter esofágico inferior, estimulación gástrica e intestinal. Macrólidos estimulan receptores a motilina Macrólidos estimulan receptores a motilina Usos: gastroparesis diabética, íleo paralítico, pseudoobstrucción (uso no aprovado por FDA) Usos: gastroparesis diabética, íleo paralítico, pseudoobstrucción (uso no aprovado por FDA) Efecto antibacteriano limita su uso. Efecto antibacteriano limita su uso.

21 Psyllium Psyllium is a soluble fiber. It absorbs water in the intestine to form a viscous liquid which promotes peristalsis and reduces transit time. Psyllium is a soluble fiber. It absorbs water in the intestine to form a viscous liquid which promotes peristalsis and reduces transit time. They usually have an effect within 12 to 24 hours and reach a maximum after several days They usually have an effect within 12 to 24 hours and reach a maximum after several days

22 Psyllium, usos No se absorbe, no tienen interacciones. Contraindicaciones: fecal impaction; GI obstruction Usos: Condiciones anorectales (hemorroides) Condiciones anorectales (hemorroides) Constipación Constipación Colon irritable Colon irritable

23 Lactulosa AZUCAR SINTÉTICO (monosacáridos fructosa y galactosa) AZUCAR SINTÉTICO (monosacáridos fructosa y galactosa) Produces an osmotic effect in the colon with resultant distention promoting peristalsis. Produces an osmotic effect in the colon with resultant distention promoting peristalsis. Absorción: nula Absorción: nulaIndicaciones: Constipación Constipación Encefalopatía hepática Encefalopatía hepática

24 Lactulosa, mecanismo Se metaboliza en colon (bacterias), produce pH ácido, allí convierte amoniaco (NH 3, absorbible) a NH 4 + (no absorbible) Se metaboliza en colon (bacterias), produce pH ácido, allí convierte amoniaco (NH 3, absorbible) a NH 4 + (no absorbible) Inhibe la absorción de NH 3 Inhibe la absorción de NH 3 También aumenta la difusión de NH 3 de la sangre al intestino ("extrae" el amoníaco (NH3) del cuerpo) También aumenta la difusión de NH 3 de la sangre al intestino ("extrae" el amoníaco (NH3) del cuerpo)

25 Lactulosa: RAF: abdominal discomfort, cramping, diarrhea (excessive dose), flatulence, nausea, vomiting RAF: abdominal discomfort, cramping, diarrhea (excessive dose), flatulence, nausea, vomiting Contraindicaciones: galactosemia (o casos c/requerimientos bajos de galactosa) Riesgo en el embarazo: categoría B

26 Polietilenglicol 3350 Induces catharsis by strong electrolyte and osmotic effects Induces catharsis by strong electrolyte and osmotic effects Efecto en 2-4 días Efecto en 2-4 días Catarsis, en medicina: evacuación natural o artificial de una cavidad Catarsis, en medicina: evacuación natural o artificial de una cavidad Indicaciones: Bowel cleansing prior to GI examination Constipación ocasional

27 Precauciones y RAF Precauciones: Sólo Tx breve (< semana) Sólo Tx breve (< semana)Contraindicaciones: bowel obstruction, known or suspected (nausea, vomiting, abdominal pain or distension) or perforation bowel obstruction, known or suspected (nausea, vomiting, abdominal pain or distension) or perforation Riesgo en el embarazo: categoría C Riesgo en el embarazo: categoría C >10%: SNC: Malaise (18% to 27%) Gastrointestinal: Diarrhea, Flatulence, Nausea, Stomach cramps, Swollen abdomen Neuromuscular & skeletal: Rigors (34%) Miscellaneous: Thirst (<47%) 1% to 10%: Dizziness (7%), headache (2%

28 Glucósidos del senna o senósidos Extráctos farmacéuticos de plantas del género Senna Extráctos farmacéuticos de plantas del género Senna Como tal son activos: incrementan la motilidad colónica, imnhiben secreción de electrolitos y agua; sin alterar el patrón de defecación usual Como tal son activos: incrementan la motilidad colónica, imnhiben secreción de electrolitos y agua; sin alterar el patrón de defecación usual En colon las glucosidasa generan genina (metabolito activo) En colon las glucosidasa generan genina (metabolito activo) Indicaciones: Constipación (adultos y niños mayores de 2 años) Evacuación del colon y recto (exámenes diagnósticos) (adultos y niños mayores de 12 años) Sin interacciones conocidas

29

30 Senósidos, contraindicaciones Contraindicaciones: Intestinal obstruction, acute intestinal inflammation (eg, Crohn's disease), colitis ulcerosa, appendicitis, abdominal pain of unknown origin; pregnancy Contraindicaciones: Intestinal obstruction, acute intestinal inflammation (eg, Crohn's disease), colitis ulcerosa, appendicitis, abdominal pain of unknown origin; pregnancy Teratogenicity/Effects in Pregnancy/Breastfeeding : Sennaa) Australian Drug Evaluation Committee's (ADEC) Category: A (Batagol, 1999a) Teratogenicity/Effects in Pregnancy/Breastfeeding : Sennaa) Australian Drug Evaluation Committee's (ADEC) Category: A (Batagol, 1999a)

31 Trastornos de hipermotilidad Cólicos : anticolinérgicos Diarrea: Opioides Colon irritable: varios

32 Butilhioscina Anticolinérgico en sitios parasimpáticos: musc liso, glándulas y SNC; aumenta el gasto cardiaco, secreciones, antagoniza a histamina y a serotonina Anticolinérgico en sitios parasimpáticos: musc liso, glándulas y SNC; aumenta el gasto cardiaco, secreciones, antagoniza a histamina y a serotonina Crimson = stimulation. Violet = depression.

33 Butilhioscina (escopolamina): Efecto farmacológico: Efecto farmacológico: Relajante de musculo liso ( tono y peristalsis) Relajante de musculo liso ( tono y peristalsis) Espasmolítico Espasmolítico Inhibidor de secreción salival y bronquial Inhibidor de secreción salival y bronquial Usos (sólo adultos) Usos (sólo adultos) Amnesia y sedación (anestesia), delirium tremens (tx) Amnesia y sedación (anestesia), delirium tremens (tx) Motilidad excesiva-estados espásticos (cólicos, diarrea, colon irritable, exceso de aire, dismenorrea), Motilidad excesiva-estados espásticos (cólicos, diarrea, colon irritable, exceso de aire, dismenorrea), Enuresis Enuresis Espasmolítico en vías biliares (dosis elevadas) Espasmolítico en vías biliares (dosis elevadas) Mareo de traslación Mareo de traslación Náusea y vómito postquirúrgico (profilaxis, también en niños) Náusea y vómito postquirúrgico (profilaxis, también en niños)

34 Butilhioscina RAF: xerostomia, somnolencia, visión borrosa. RAF: xerostomia, somnolencia, visión borrosa. Graves: alteración de la frecuencia cardiaca (transitoria), psicosis indicida por fármacos (raro, idiosicrasia) Graves: alteración de la frecuencia cardiaca (transitoria), psicosis indicida por fármacos (raro, idiosicrasia) Contraindicaciones: glaucoma, hemorragia aguda, íleo, taquicardia x insuficiencia cardiaca, mistenia gravis, hiperplasia prostática, obstrucción pilórica, enfermedad pulmonar crónica (inyectables)

35 Butilhioscina, interacciones Formas sólidas de cloruro de potasio (riesgo de lesiones GI (efecto ulcerogénico)) Formas sólidas de cloruro de potasio (riesgo de lesiones GI (efecto ulcerogénico)) Depresores SNC Riesgo en el embarazo: categoría C.

36 Opioides: liberación d neurotransmisores activación de RAPGi actividad de AC, AMPc, PKA… actividad de AC, AMPc, PKA… Cierra la corriente entrante del canal de Ca 2+ (tipo N) Cierra la corriente entrante del canal de Ca 2+ (tipo N)

37 Postsinápticamente (hiperpolarización) incrementa la corriente saliente del canal de K +

38 Loperamida Agonistas opioides y Disminuye actividad muscular circular y longitudinal Disminuye tránsito GI, aumenta el tiempo de contacto, reduce la secresion de agua y electrolitos, aumenta la absorción de agua y sales Aumenta el tono d esfínteres (anal, Oddi) Usos: Control y alivio sintomático de la diarrea aguda inespecífica Diarrea crónica asociada a intestino irritable. Ileostomía con gasto elevado Diarrea del viajero Antidiarreicos Opioides: Loperamida, difenoxilato,

39 Loperamida, interacciones Cinética: absorción escasa Riesgo en el embarazo: Categoría C. Interacciones: saquinavir, azoles, inductores o inhibidores de de glicoproteínas P (disminuye o aumenta la concentración sérica de sustratos de …)

40 Loperamida, RAF, contraindicaciones RAF: hiperglicemia, dolor abdominal, náusea, vómito, xerostomía, vérttigo, somnolencia, fatiga RAF: hiperglicemia, dolor abdominal, náusea, vómito, xerostomía, vérttigo, somnolencia, fatiga Grave: enterocolitis necrotizante en fetos o neonatos (rara) Grave: enterocolitis necrotizante en fetos o neonatos (rara) Dolor abdominal en ausencia de diarrea Enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Campylobacter) Sx disentérico Menores de 2 años Colitis seudomembranosa o ulcerativa

41 SOMATOSTATINA: liberado por cels D pancreáticas y por células intestinales.

42 Somatostatina y análogos

43 Somatostatina, octreotido Receptor SSTR (RAPGi), Receptor SSTR (RAPGi), Inhibición de AC (Redución del AMPc) Inhibición de AC (Redución del AMPc) corriente entrante de Ca2+ (inhibe al canal de calcio o estimula la salida de potasio). corriente entrante de Ca2+ (inhibe al canal de calcio o estimula la salida de potasio). Calcio como secretagogo Calcio como secretagogo N Engl J Med 1996; 334:

44

45 Octreotido: análogo de somatostatina SOMATOSTATINA:ESTÍMULO: presencia de grasas, proteínas en la luz intestinal Hormona antiliberación inhibe liberación de 5-HT, gastrina, VIP, pancreática (glucagon, insulina), hormona de crecimiento inhibe liberación de 5-HT, gastrina, VIP, pancreática (glucagon, insulina), hormona de crecimiento Vasoconstrictor esplácnico. Vasoconstrictor esplácnico. Octreotido: disminuye la motilidad intestinal Acelera el vaciamiento gástrico y, paradógicamente, detiene la peristalsis Acción: inhibe la liberación de hormonas (desencadenado por el paso rápido hacia el intestino) Usos: Acromegalia, VIPomas (diarrea), Sx carcinoide. Diarrea secretoria (quimioterapia, SIDA, diabética)

46 Somatostatina, octreotido

47 Subsalicilato de bismuto Sal insoluble de bismuto trivalente (58%) y ácido salicílico (42%) Sal insoluble de bismuto trivalente (58%) y ácido salicílico (42%)

48 Subsalicilato de bismuto Inhibe síntesis d prostaglandinas (hipermotilidad, hipersecreción e inflamación). Inhibe síntesis d prostaglandinas (hipermotilidad, hipersecreción e inflamación). Propiedades adsorbentes, antisecretoras, antimicrobianas (inhibe actividad de ureasa), antiinflamatorias, estimula la absorción de sodio y cloro Propiedades adsorbentes, antisecretoras, antimicrobianas (inhibe actividad de ureasa), antiinflamatorias, estimula la absorción de sodio y cloro También actúa como sucralfato También actúa como sucralfato Usos: Control de la diarrea (adultos y niños) Pirosis, indigestión (malestar estomacal) x comidas o alcohol Náuseas Combinación para erradicar a H. pylory

49 Produce amoníaco a partir de la urea, para neutralizar el ácido gástrico

50 Ureasa conviete a la urea en amoniaco y ác. carbónico; bismuto inhibe a ureasa

51 Subsalicilato de bismuto Absorción: bismuto ( 90%) Absorción: bismuto ( 90%) RAF: estreñimiento (constipación), coloración grisaseo de lengua y heces, náusea y vómito., RAF: estreñimiento (constipación), coloración grisaseo de lengua y heces, náusea y vómito., Contraindicacciones: children or teenagers with or recovering from influenza or varicella Contraindicacciones: children or teenagers with or recovering from influenza or varicella Interacciones: disminuye la absorción de tetraciclinas. Interacciones: disminuye la absorción de tetraciclinas. Riesgo en el embarazo: categoría B Riesgo en el embarazo: categoría B

52 Colon irritable DOLOR difuso, diarrea o constipación (heces acintadas o en escibalos). DOLOR difuso, diarrea o constipación (heces acintadas o en escibalos). Distención, mixorrea, meteorismo y flatulencia. Distención, mixorrea, meteorismo y flatulencia. Nota: Las alteraciones motoras y la hipersensibilidad explican la mayoría de los síntomas.

53 Colon irritable, medidas y tx Dieta libre de: Dieta libre de: Irritantes (refrescos, café, alcohol y cigarros), alimentos que generen gases (lácteos y derivados) Irritantes (refrescos, café, alcohol y cigarros), alimentos que generen gases (lácteos y derivados) Aumento de volumen (fibras) Antiflatulentos (dimeticona, menta) Antidiarreicos (loperamida) Antiespasmodicos (papaverina, butilhioscina) Procinéticos (metoclopramida, cisaprida)

54 Dolor abdominal / molestia Diarrea Constipación Antiespasmodicos Bromuro de Pinaverio Antidiarreicos Loperamida Fibra dietética (ligera, moderada) 5HT 3 - Antagonistas - Alosetron (fem.) - Cilansetron 5HT 4 - Agonistas - Tegaserod Antagonistas opioides Trimebutina Antidepresivos tricíclicos Colon irritable… !!!!????

55 Lecturas recomendadas López-Bárcena J. Farmacología gastrointestinal. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio H, Campos Sepulveda AE. McGrawHill-Interamericana, México López-Bárcena J. Farmacología gastrointestinal. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio H, Campos Sepulveda AE. McGrawHill-Interamericana, México Galligan JJ. Basic and clinical pharmacology of new motility promoting agents. Neurogastroenterol Motil 2005;17:643–53. Galligan JJ. Basic and clinical pharmacology of new motility promoting agents. Neurogastroenterol Motil 2005;17:643–53. Kuo P, et al. Pathophysiology and management of diabetic gastropathy. Drugs 2007;67: Kuo P, et al. Pathophysiology and management of diabetic gastropathy. Drugs 2007;67: Cash BD, et al. Update on the management of adults with chronic idiopathic constipation. J Fam Pract 2007;56:S Cash BD, et al. Update on the management of adults with chronic idiopathic constipation. J Fam Pract 2007;56:S13-19.


Descargar ppt "MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL GASTROPARESIA ENF. REFLUJO GASTROESOFÁGICO CONSTIPACIÓN CRÓNICA DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO."

Presentaciones similares


Anuncios Google