MIOCARDITIS.

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1 MIOCARDITIS

2 DEFINICION Proceso inflamatorio del corazón que compromete -Miocitos
Intersticio Pequeños vasos Pericardio en ocasiones

3 Miocarditis: PATOGENIA
Inflamación focal o difusa del tejido miocárdico, con signos de necrosis tisular y/o degeneración de Cel. Miocárdicas adyacentes. -Trombos intracavitarios No es consecutiva a isquemia miocárdica. Miocarditis parenquimatosa, dilatación miopatica.

4 Puede originarse por: Infecciones Infestaciones Alergia Autoinmunidad
Efectos tóxicos: Sustancias químicas Radiaciones Afectan a las miofibrillas, al intersticio, y a componentes vasculares.

5 Etiología: Miocarditis Viral. Semanas después de una infección viral.
Daño por mecanismo inmunológico. Lactantes y mujeres embarazadas. Aparece semanas después de infección: rinitis, odinofagia, tos, mialgias, artralgias, malestar gral. Particularmente peligrosa para lactantes y embarazadas.

6 Miocarditis viral. Virus Coxsackie tipo B.
La mayoría son Auto limitadas y subclínicas. Cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, pericarditis. Infiltrados inflamatorios mononucleares con necrosis difusa, o focal similar a la producida por infarto del miocardio. Mayor frecuencia causa miocarditis. Pero puede aparecer… a veces edema pulmonar. Dolor y frote pericardicos. Pero con arterias coronarias normales. Zona de necrosis de fibras miocárdicas con leve infiltración celular inflamatoria

7 Miocarditis viral. Echovirus Coxsackie tipo A Adenovirus
Citomegalovirus VIH Influenza Mononucleosis infecciosa Hepatitis Entre otros. Otros virus q pueden causar miocarditis. Alto % casos fatales. Proceso Auto limitado y asintomático en los casos no fatales. El 5% de la población infectada por virus tiene algún daño en el corazón. 50% de neonatos y lactantes infectados desarrolla miocarditis. En jovenes y adultos es mas retardado el proceso y raramente fatal.

8 Etiopatogenia: Miocarditis viral. Infiltración de cel inflamatorias.
- Ab Citotóxicos Anti-receptores B Anti-miosina Inflamación Y daño Miocárdico. Inflamación miofibrilla Necrosis cel. Proceso con curso agudo crónico.

9 Fisiopatología de la miocarditis
Virus Grupos de riesgo: Niños Hombres jóvenes. Embarazadas. Toxicos Inmunosuprimidos Miocarditis Respuesta inmune Predisposición genética Invasión del miocardio: Producción de toxina miocárdica Daño miocardio mediado inmunitariamente

10 Miocarditis: Evolución Clinica Natural.
Recuperación Completa Asintomática Infección Viral Miocardiopatía Dilatada TX Sintomática Las tres etapas pueden ser evolutivas o terminar cada una de ellas con la curacion o muerte, de acuerdo a la respuesta inmunologica del huesped y la virulencia del germen. Fulminante Muerte Recuperación No Fulminante Deterioro progresivo Recuperación Espontánea Recup.tto Inmunos. TX Muerte Asintomático Recurrencia

11 3 COMPONENTES PRINCIPALES
INFECCIOSO INFLAMATORIO INMUNOLOGICO GENETICO

12 Miocarditis viral. 3 fases: Infección viral(Aguda)
1-1.5% 3 fases: Infección viral(Aguda) Autoinmunidad (Subaguda) Miocardiopatía dilatada (Crónica)

13 Miocarditis viral. 1.- Infección viral
La preponderancia de coxsackie y adenovirus se debe a que se ha encontrado un receptor especifico en mamíferos para ambos virus, este favorece internalización del virus al miocardiocito. Desencadenando una > respuesta inmune, mas intensa, que la infección 1a.

14 Miocarditis viral. 2.- Autoinmunidad
La respuesta inmune atenúa la proliferación viral, pero favorece la entrada del virus al tejido miocárdico. La activación de LT toma como blanco al propio tejido, mediante activación de citocinas (TNF α, IL-1, IL-6). Cuando la respuesta inmune es intensa y temprana ( > [IgG circulante]) menos daño sobre la función ventricular…

15 2.- Autoinmunidad Menor posibilidad de congestión pulmonar, menor grado de cardiomegalia, mayor tolerancia al esfuerzo, menor duración de la enfermedad. Si la respuesta inmune se presenta tardíamente, con mayor probabilidad generan respuesta autoinmune.

16 Miocarditis viral. 3.- Miocardiopatía dilatada
El proceso genera la remodelación negativa de la infección viralà los virus coxsackies producen una proteasa que modifica los sarcoglicanos del miocito à dilatación ventricular. La infección viral persistente genera apoptosis y citocinas que activan metaloproteinasas que degradan la matriz de las proteínas contráctiles.

17 Miocarditis Bacteriana.
Es rara ya que la localización anatómica del corazón lo protege del exterior. La mas frecuente es la complicación de la endocarditis infecciosa.

18 Miocarditis bacteriana.
Por salmonella es excepcional, ya que los fármacos son altamente efectivos para eliminar a la bacteria. Aplicados en forma oportuna no dan lugar a que se presente la inflamación miocárdica.

19 Miocarditis bacteriana.
La infección por neumococo y clostridia solo causa miocarditis en pacientes desnutridos y diabéticos con estadios terminales del proceso. Similar pasa con los hongos: Aspergilosis, candidiasis, histoplasmosis, cryptococosis, entre otros. Que solo producen miocarditis en pacientes inmuno-comprometidos, o con neoplasias en estadios terminales.

20 Miocarditis por protozoarios.
Tripanosomiasis americana. Trypanosoma Cruzi Prevalente en: Jalisco, Michoacan, Oaxaca, Guerrero, Zacatecas, Yucatán, Tabasco, Veracruz, Campeche, Chiapas, Morelos y Sonora. Centroamérica y Sudamérica.

21 Ciclo de vida de Trypanosoma Cruzi
Tripomastigote metaciclico en intestino distal del triatomino. RESERVORIOS Tripomastigote sanguineo

22 Amastigotes que se dividen por fisión binaria.
Cardiomegalia Mega esófago Mega colon Órganos blanco

23 Chagoma de inoculación.
Signo de Romaña en 20% de los casos y desaparece en 10 a 15 días. Chagoma de inoculación.

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25 Trypanosomiasis fase aguda.
Cuando los amastigotes se alojan en las fibras miocárdicas producen miocarditis afectando desde el endocardio formando trombos murales hasta el epicardio con pericarditis secundaria. Esto es debido a la lisis inmunológica producida por los Ab vs Ag de trypanosoma cruzi.

26 Trypanosomiasis fase aguda.
Clínicamente: Ataque al estado general Fiebre Hepatomegalia Esplenomegalia Cardiomegalia Insuficiencia cardiaca Puede persistir de 7 a 30 días y luego haber recuperación completa. Inadvertida 5-10% sintomática (niños) 10% sucumben

27 Fase latente. Fase asintomática Dura 10 a 30 años
Los parásitos se reproducen lentamente dentro de los órganos y los que salen a la sangre son destruidos por Ab específicos 30% de los pacientes desarrollan la fase crónica Se reconoce por tener Ab reactivos vs Trypanosoma cruzi

28 Fase crónica. Los parásitos invaden:
Corazón, Nervios, Ganglios simpáticos y parasimpáticos. Hay destrucción de miofibrillas Dilatación del corazón Insuficiencia cardiaca Bloqueo de rama derecha, asociado a bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda Extrasistolia Fibrilación auricular y ventricular

29 Fase crónica. La destrucción de plexos nerviosos y ganglios autonomicos, causa las megalias. Cardiomegalia principalmente de cavidades derechas. Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Insuficiencia tricuspídea y ocasionalmente mitral. Se acompaña de bloqueo bifasicular (rama der) y subdivisión anterior de rama izq, y arritmias ventriculares.

30 Diagnostico: cuestionario epidemiológico.
Habitad del sujeto en cuestión. Zona endémica. Vivienda adecuada. Zoonosis + a mamíferos. Si el paciente presento signos sugestivos de primo infección.

31 Diagnostico: Prueba de Guerrero-machado. Prueba de ELISA
Xenodiagnostico El diagnostico se establece en la mayoría de los casos en fase aguda, y solo 40% en fase crónica.

32 Electro cardiograma. Miocarditis aguda:
bloqueo AV de primer grado (carditis reumáticas). Bloqueo AV de segundo grado o completo (miocarditis diftérica) Bloqueos tronculares o fasciculares de alguna de las ramas del Haz de His (E de Chagas: bloqueo de rama der asociada a bloqueo de la subdivision de la rama izq).

33 Electro cardiograma. Presencia de arritmias auriculares (extrasistolia o fibrilación) Arritmias ventriculares (extrasistolia, taquicardia o fibrilacion) Signos sugestivos de infarto del miocardio en evolución con ondas Q anormales y zona de lesión subepícardica.

34 Radiografía de tórax. Ayuda mucho en forma seriada, para observar su evolución en el tiempo. Cardiomegalia radiológica. El crecimiento desaparece al cesar la actividad de miocarditis. Cardiomegalia leve: cuadro no grave. Cardiomegalia con HVC: cuadro grave con mal pronostico. (M. Rápidamente Progresiva). Si desaparece, no dejara secuelas. Si aumenta, MRP o M crónica. Hipertencion venocapilar HVC

35 Rx Tórax

36 Rx Tórax

37 Rx Tórax

38 Eco cardiograma. Permite cuantificar las dimensiones de las cavidades ventriculares para poder estudiar su función. Comparación funcional en el tiempo: en fase aguda el primer signo es aumento del diámetro sistólico y disminución % que traduce a insuficiencia contráctil.

39 h/r: índice pronostico mas sensible.
Si se conserva: buena evolución. Si disminuye: mal pronostico. La relación grosor/radio (h/r) mediante ecografía bidimensional, pone en evidencia la falla contráctil al demostrar un precario engrosamiento parietal con una escasa reducción del radio sistólico de la cavidad ventricular. Miocarditis aguda que avanza a la fase 3: gran dilatación con grave falla ventricular à mala evolución clínica.

40 Eco cardiograma.

41 Eco cardiograma.

42 Eco cardiograma.

43 Gammagrafía cardiaca. Estudio radioisotópico del corazón con pirofosfato de tecnecio o con galio. Descubre depósitos del isotopo en los focos de inflamación. El galio es un sensible indicador de inflamación miocárdica. Se realiza 72 hrs después de administrarle al paciente 5mCi de citrato de galio.

44 Gammagrafía cardiaca. Las imágenes se gradúan del 0 al 4:
No hay captación cardiaca. 1 Mínima captación por el miocardio. 2 Visualización clara del corazón, con menor intensidad que el esternón. 3 Visualización del corazón con la misma intensidad que el esternón. 4 Captación cardiaca con mayor intensidad que el esternón.

45 Gammagrafía cardiaca. Se considera positivo cuando la captación es de grado 2 o mayor. El gammagrama con Ab antimiosina con indio tiene: sensibilidad 83% Especificidad 53% Valor predictivo negativo 92%

46 Gammagrafía cardiaca. La RMN con gadolineo refuerza la captación de las zonas con inflamación intensa. Sensibilidad 76% Especificidad 95% Valor predictivo positivo 85%

47 Determinación de enzimas séricas.
Creatin fosfoquinasa (CPK) fracción MB. Transaminasa glútamica oxalacética (TGO). Deshidrogenasa láctica (DHL) *Troponinas A muy sensible. Se elevan en la fase aguda debido a necrosis tisular del tejido cardiaco. Treponinas se elevan incluso si aun las otras no se han elevado

48 Determinación de enzimas séricas.
La elevación enzimática y su curva en el tiempo: Confirmar Dx. Conocer la fase de actividad. El descenso gradual hasta la normalidad es de buena evolución. La persistencia de elevación traduce actividad inflamatoria y necrosis miocárdica consecutiva. (MRP)

49 Biopsia endomiocardica:
Confirma la sospecha clínica. Se conoce el resultado del Tx, evolución y :. El pronóstico. Hallazgo histológico. Pruebas bioquímicas. Estudios inmunológicos.

50 Biopsia endomiocardica.
El proceso se lleva a cabo en la sala de hemodinámica con rigurosa asepsia y antisepsia y con anestesia local. En manos expertas: 1% de los casos con complicación como taponamiento cardiaco.

51 CRITERIOS DE DALLAS CONVENCION DE ANATOMIA PATOLOGICA 1984 EN DALLAS
Miocarditis Activa: presencia de infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis y/o degeneración de los miocitos adyacentes atípicos del daño isquémico asociado con enfermedad de arterias coronarias (CAD). Miocarditis Borderline: presencia  de infiltrado inflamatorio del miocardio sin necrosis o degeneración de miocitos adyacentes. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med Apr 9;360(15):

52 CRITERIOS DE LA OMS BIOPSIA INICIAL
Miocarditis Aguda (activa): infiltrado bien definido (difuso, focal o confluente) de >14 leucocitos/mm2 (preferentemente células T activadas). La cantidad del infiltrado debería ser cuantificada por inmunohistoquímica. La necrosis o degeneración es obligatoria; la fibrosis puede estar ausente o presente y debería ser graduada. Miocarditis Crónica: infiltrado de >14 leucocitos/mm2 (difuso, focal o confluente, preferentemente células T activadas). La cuantificación debería ser realizada por inmunohistoquímica. La necrosis o degeneración es usualmente no evidente; la fibrosis puede estar ausente o presente y debería ser graduada. No miocarditis: Ausencia de infiltrado celular o <14 leucocitos/mm2. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med Apr 9;360(15):

53 BIOPSIAS SUBSIGUIENTES
Miocarditis en curso (persistente). Criterios como en miocarditis aguda o crónica. Miocarditis en resolución (en cicatrización). Criterios como en miocarditis aguda o crónica, pero el proceso inmunológico es escaso con respecto a la primera biopsia. Miocarditis resuelta (cicatrizada). Corresponde a la clasificación Dallas. La cantidad y distribución de la fibrosis debería ser descripta como no (grado 0), leve (grado 1), moderado (grado 2) o severo (grado 3). La localización o formación de fibrosis debería ser detallado como endocárdica, reemplazo o intersticial. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med Apr 9;360(15):

54 CRITERIOS DX EXPANDIDOS
Categoría I: síntomas clínicos Fallo cardíaco clínico Fiebre Prodromo viral Fatiga Disnea de esfuerzo Dolor de pecho Palpitaciones Pre-síncope o síncope Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med Apr 9;360(15):

55 CRITERIOS DX EXPANDIDOS
Categoría II: evidencia de alteración cardiaca estructural/funcional en ausencia de isquemia regional coronaria Evidencia ecográfica Anormalidades de la motilidad parietal regional Dilatación cardiaca Hipertrofia cardiaca regional Liberación de troponina La troponina presenta elevada sensibilidad (>0.1 nanogramos/mL) Centellografía con antimiosina marcada con indio-111 positiva y angiografía de arterias coronarias normales o ausencia de isquemia reversible por distribución en el scan de perfusión Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med Apr 9;360(15):

56 CRITERIOS DX EXPANDIDOS
Categoría III: RNM cardiaca Incremento en la señal miocárdica en T2 en la secuencia de inversión - recuperación Demora en el reforzamiento con contraste seguido de la infusión de Gadolinio - Ácido Dietilenetriamina Pentacetico (DTPA). Categoría IV: biopsia miocárdica, análisis patológico o molecular Hallazgos patológicos compatibles con criterios Dallas Presencia de genoma viral por PCR o hibridación in situ. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med Apr 9;360(15):

57 CRITERIOS DX EXPANDIDOS
Criterios expandidos para el diagnóstico de miocarditis Sospecha para miocarditis = 2 categorías positivas Compatible con miocarditis = 3 categorías positivas Elevada probabilidad de presentar miocarditis = las 4 categorías positivas. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med Apr 9;360(15):

58 Tratamiento: Miocarditis viral Auto limitada.
Fase 1: evitar inmunosupresores. Dar: Ribovirin, globulina inmune, interferon. Fase 2: iniciar inmunosupresión: vacunas anti- Linf T, esteroides, ciclosporina, inmunoglobulina. Fase 3: digitalicos, diureticos, IECA-β bloqueadores. Fase 2: de autoinmunidad.

59 Tratamiento: esteroides.
Prednisona 30 mg/día x 1semana Reducir de forma gradual a 2.5 mg/3 días hasta descontinuarlo. En la mayoría de los casos se resuelve favorablemente. Transplante cardiaco: Con miocarditis activa à sobrevida a 1 año 58% > Frecuencia rechazo x la intensa reacción inmunológica Sin miocarditis à sobrevida a 1 año 82%

60 Miocarditis bacteriana
Antibiótico específico dependiendo del germen causal o de la evolución de la endocarditis infecciosa con la que se le asocia. Miocarditis Chagasica: Nifurtimox Niños fase aguda: 25 mg/kg/día, 4 tomas x15 días Se reduce a 15 mg/kg/día x75 días

61 Miocarditis autoinmune
Adultos fase crónica: 5-7 mg/kg/día x 2 semanas, se incrementa 2mg/kg/día c/2 semanas hasta completar 10 semanas. 15-17 mg/kg/día x 120 días. Miocarditis autoinmune Esteroides (prednisona) 1mg/kg/día (60-80 mg/día) para inducir remisión (control de la insuficiencia cardiaca). 5-10 mg/día para evitar la recaída x tiempo indefinido.

62 AINES contraindicados!!!!!
Medidas generales: M. aguda muy grave: reposo absoluto M. aguda leve: reposo relativo Analgésicos y antipiréticos. Dieta blanda y laxantes leves. Medias elasticas. Para fiebre y mialgias… para evitar el aumento del trabajo cardiaco de la digestion laboriosa… para evitar estasis venosa y flobotrombosis… por que favorecen la necrosis celular en fases inflamatorias agudas. AINES contraindicados!!!!!

63 Tx insuficiencia cardiaca:
Digitalicos y diuréticos. Se debe valorar al paciente con un EKG antes y después del digitalico. Combinar con IECA à permite reducir la dosis de los digitalicos. para evitar intoxicacion x digitalicos.

64 Miocarditis Tratamiento:

65 Miocarditis Infecciosa: nuevas perspectivas
Se ha demostrado la presencia de virus (enterovirus, adenovirus) en el miocardio de pacientes con miocarditis aguda y con MCD, aunque la frecuencia es incierta. Calabrese et al. Cardiovascular Reserch 2003;60:11. Los virus pueden eliminarse con Interferon-b y la Fracción de Eyección mejora. Kühl et al. Circulation 2003;107:2793 Se desconoce si la eliminación del virus tiene impacto sobre el pronóstico European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Infamatory Diseases (ESETCID)

66 Miocarditis Conclusiones:
“Como la confusión es un desorden, el enigma es algo incomprensible” “Y la controversia es una disputa”, “Sería mejor considerarla actualmente como un problema, que es una cuestión dudosa propuesta para su resolución, que está en vías de solucionarse”.

67 ¡He Dicho¡¡¡