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XV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y SOCIAL V SIMPOSIO DE SEGURIDAD SOCIAL I SEMINARIO DE ÉTICA MEDICA Noviembre 29-30 y diciembre 1 de 2000 Hotel.

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2 XV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y SOCIAL V SIMPOSIO DE SEGURIDAD SOCIAL I SEMINARIO DE ÉTICA MEDICA Noviembre y diciembre 1 de 2000 Hotel Nutibara (Salón Tayrona)

3 Dr. Domingo Caraballo Gracia Profesor Titular de Fisiología Facultad de Medicina Coordinador del Programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares Bienestar Universitario Universidad de Antioquia PRUEBA DE ESFUERZO ECG

4 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CLASE I: CLASE I: Existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo. CLASE II: CLASE II: La evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad / eficacia del procedimiento o tratamiento. DICG Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC

5 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CLASE II a: el peso de la evidencia / opinión está a favor de la utilidad/eficacia. CLASE II b: la utilidad / eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión. DICG Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC (Continuación.)

6 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CLASE III: existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso. DICG Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC (Continuación.)

7 PRUEBA DE ESFUERZO ECG DICG INDICACIONES valoración diagnóstica valoración pronóstica valoración funcional valoración terapéutica

8 PRUEBA DE ESFUERZO ECG DICG F Infarto agudo del miocardio (< 3 días) F Angina inestable, no estabilizada con medicación. F Arritmias cardíacas incontroladas que causan síntomas o compromiso hemodinámico. F Estenosis aortica severa sintomática. F Insuficiencia cardíaca no estabilizada. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

9 PRUEBA DE ESFUERZO ECG (Continuación) DICG F Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar F Miocarditis aguda o pericarditis F Disección aórtica aguda F Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

10 F Estenosis del tronco principal de la coronaria izquierda F Estenosis valvular moderada F Anormalidades electrolíticas F Hipertensión arterial severa (PAS >200 mmHg y/o PAD>110 mmHG) CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PRUEBA DE ESFUERZO ECG

11 F Taquiarritmias o bradiarritmias. F Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo. F Bloqueo AV de segundo o tercer grado. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PRUEBA DE ESFUERZO ECG (Continuación.)

12 LA PRUEBA PUEDE SER: Máxima, limitada por signos o síntomas. Submáxima, hasta un VO2 equivalente a 5 METS o hasta llegar a una Frecuencia Cardíaca de lat/min.

13 PRUEBA DE ESFUERZO ECG PROTOCOLOS En banda sin fin o tapiz rodante o treadmill. En cicloergometro usando miembros inferiores o miembros superiores. Usando escalas.

14 PRUEBA DE ESFUERZO ECG DICG F Existir comunicación con el paciente. F Hacerse observación del monitor ECG. F Hacerse registros ECG. F Determinarse periódicamente la PA. F Vigilar la aparición de signos o síntomas no solo en el ejercicio sino también en la recuperación. F Tenerse al alcance equipo de resucitación. DURANTE LA PRUEBA DEBE:

15 Mito- condria Aire MúsculoMúsculo CirculaciónCirculación VentilaciónVentilación VO 2 VCO 2 VO 2 VCO 2 Obesidad Obstrucción vías aéreas Oclusión Hipertensión Astenia vasoregulatotoria Enfermedad cardiaca Coronaria Miocardica Valvular Anemia Tromboembolismo Vasculitis Hipertensión pulmonar primaria Obstrucción Restricción Caja Torácica Infiltrativo Consumo de Oxígeno

16 Consumo de Oxígeno en reposo 1 MET = 3,5 ml O 2 / Kg / Min PRUEBA DE ESFUERZO ECG

17 VO 2 max = GC max x (a - vO 2 ) max VO 2 max = FC max x VS max x (a - vO 2 ) max Consumo Máximo de Oxígeno PRUEBA DE ESFUERZO ECG

18 DICG CLASIFICACION FUNCIONAL Clase I: 6 METS Clase II: 4 - < 6 METS Clase III: 2 - < 4 METS Clase IV: 2 METS

19 Demanda de oxigeno Aporte de oxigeno CIRCULACIÓN CORONARIA

20 PRUEBA DE ESFUERZO ECG INDICADORES DE ISQUEMIA Dolor Precordial Cambios del Segmento ST Arritmias Falla Cardíaca

21 PRUEBA DE ESFUERZO ECG SECUENCIA FUNCIONAL DE LA ISQUEMIA Alteraciones del metabolismo cardíaco. Alteración de la función diastólica. Alteración de la función sistólica. Cambios electrocardiográficos Angina

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23 Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo: Absolutos Petición del paciente Dolor torácico anginoso progresivo Arritmias severas / malignas: Fibrilación auricular taquicardica; extrasistoles ventriculares frecuentes, progresivas, multiformes; taquicardia ventricular; fluter o fibrilación auricualr. PRUEBA DE ESFUERZO ECG

24 Absolutos Caída o falta de incremento de la presión arterial sistólica a pesar de incrementar la carga. Síntomas del SNC: Ataxia, mareo o síncope. Signos de mala perfusión: cianosis, palidez. Mala señal electrocardiográfica. Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo PRUEBA DE ESFUERZO ECG

25 Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo Relativos Cambios llamativos del segmento ST o del QRS (cambios del eje QRS) Fatiga, cansancio, disnea y claudicación. Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticas supraventriculares. Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular. PRUEBA DE ESFUERZO ECG

26 Electrocardiográficos. Hemodinámicos Clínicos Capacidad Funcional Podemos evaluar los siguientes parámetros: PRUEBA DE ESFUERZO ECG

27 PACIENTE POST IM DE ALTO RIESGO Debido a Disfunción Ventricular 20% DeBusk R. Ann. Inter. Med. 110: ,1989 PRUEBA DE ESFUERZO ECG

28 PACIENTE POST IM DE MODERADO RIESGO Debido a Isquemia Miocardica 30% DeBusk R. Ann. Inter. Med. 110: ,1989 PRUEBA DE ESFUERZO ECG

29 PACIENTE POST IM DE BAJO RIESGO Sin disfunción ventricular ó Isquemia miocardica 50% DeBusk R. Ann. Inter. Med. 110: ,1989 PRUEBA DE ESFUERZO ECG

30 SENSIBILIDAD DE LA PRUEBA VP VP + FN X 100 = 70% SENSIBILIDAD= Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise Testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356: PRUEBA DE ESFUERZO ECG

31 ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA X 100 = 80% Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise Testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356: ESPECIFICIDAD = PRUEBA DE ESFUERZO ECG VN VN + FP

32 Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise Testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356: PRUEBA DE ESFUERZO ECG

33 CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS ELECTROCARDIOGRÁFICAS EFECTOS DE CIERTAS MEDICACIONES CARDIOPATÍAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL ALTERACIONES METABÓLICAS Y ELECTROLÍTICAS ALTERACIONES VASORREGULATORIAS OTROS

34 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS NIVEL INSUFICIENTE DE EJERCICIO DE ORIGEN CORONARIO EFECTO DE CIERTAS MEDICACIONES PERSONAS ENTRENADAS FÍSICAMENTE, AL REALIZARLES PRUEBAS SUBMÁXIMAS ASPECTOS TÉCNICOS DE INTERPRETACIÓN

35 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Angina que limita el ejercicio a un bajo nivel de ejercicio (4 a 5 METS) Frecuencia cardíaca < 100 latidos/min al comienzo de los signos y/o síntomas limitantes. Caída de la presión arterial sistólica.

36 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (continuación) Depresión del segmento ST, con tendencia hacia abajo, especialmente en la recuperación. Depresión de segmento ST, que persiste hasta el minuto 6 de la recuperación.

37 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (continuación) Elevación del segmento ST (a excepción de aVR y en derivaciones con onda Q. Desarrollo de taquicardia ventricular. Incompetencia cronotrópica en ausencia de medicaciones que afecten la frecuencia cardíaca

38 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (continuación) Cambios electrocardiográficos o angina que se inician a un bajo doble producto (< ). Inversión de la onda U. Tolerancia al ejercicio menor de 6 METS.

39 0MM 1MM 2MM 3MM 4MM Ninguna No Limitante en ejercicio Desviación del ST en ejercicio Isquemia Lect.Lineal Angina durante el Ejercicio Pronóstico 5 años Superv. Prom.anual Mortal % % 0.951% % 0.902% 0.853% 0.804% 0.755% 0.706% 0.559% NOMOGRAMA- RELACIÓN PRONÓSTICA METMin Duración del ejercicio Mark, D.B N Engl J Med 1991;325; PRUEBA DE ESFUERZO ECG

40 VALOR PRONÓSTICO: INDICE DE DUQUE: Duración del ejercicio en minutos - ( 5 x máxima desviación del ST durante o después del ejercicio en mm) - ( 4 x indice de angina). Rango: - 25 hasta + 15 Alto Riesgo: - < 10 Moderado Riesgo: - 10 hasta + 4 Bajo Riesgo: + 5 Mark, D.B N Engl J Med 1991;325;849-53

41 PRUEBA DE ESFUERZO ECG COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCURRIR EN LA PRUEBA DE ESFUERZO: Pueden ser: De origen cardíaco: Bradiarritmias. Infarto del miocardio. Muerte súbita. Falla cardíaca. Hipotensión y choque.

42 PRUEBA DE ESFUERZO ECG COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCURRIR EN LA PRUEBA DE ESFUERZO: De origen no cardíaco: Fatiga persistente durante varios días. Mareos. Malestar general. (Continuación)

43 PRUEBA DE ESFUERZO ECG DATOS DEL PACIENTE Nombre completo Cédula o número de historia Fecha de nacimiento Dirección y teléfono de la casa u oficina Factores de riesgo personales y familiares EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR:

44 PRUEBA DE ESFUERZO ECG EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR: DATOS DE LA ERGOMETRÍA: Lugar, fecha y hora de ergometría Indicaciones de la prueba Médico que ordena la prueba Evaluaciones en reposo (Auscultación cardíaca, ECG, Presión arterial y Frecuencia Cardíaca. Protocolo usado (Continuación)

45 PRUEBA DE ESFUERZO ECG EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR: DATOS DE LA ERGOMETRÍA: Razón por la cual se suspendió la prueba Nivel de ejercicio máximo alcanzado Informar si presentó o nó, signos o síntomas de isquemia miocárdica inducida por ejercicio. Comportamiento de la Presión Arterial y de la Frecuencia Cardíaca (Continuación)

46 PRUEBA DE ESFUERZO ECG EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR: DATOS DE LA ERGOMETRÍA: Comportamiento del ritmo cardíaco Incidencias ocurridas en la prueba Personal que realizó la prueba (Continuación)

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