PRUEBAS DE ESFUERZO DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA

Presentación del tema: "PRUEBAS DE ESFUERZO DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA"— Transcripción de la presentación:

1 PRUEBAS DE ESFUERZO DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA
TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA 11 de febrero de 2009

2 Fisiología del ejercicio Protocolos de ejercicio
3. Mediciones en las pruebas de esfuerzo Sensibilidad y especificidad Indicaciones 6. Seguridad y riesgos Esto son los distintos puntos que se abordarán en la presentación.

3 FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO
 Retorno venoso  Precarga  Volumen sistólico  GC  FC  Contractilidad AUMENTO DE DEMANDAS Descarga simpática  Ventilación  Aporte tisular O2  Extracción tisular de O2   A-V de O2 FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Durante el ejercicio, aumentan las demandas metabólicas de O2. Esto provoca una descarga de catecolaminas, que lleva a un aumento tanto de la FC como del volumen/latido, y estos a su vez provocan un aumento en el GC. El volumen sistólico aumenta gracias a una mayor contractilidad y a un aumento del retorno venoso que provoca una mayor pecarga y esto a su vez, por la ley de Frank-Starling, un aumento del volumen/latido. Esto ocurre en las primeras fases del ejercicio, porque posteriormente el aumento del GC se debe casi exclusivamente a un aumento en la FC. El GC puede pasar de 5 l/min en reposo a 25 o incluso 40 litros/min en un individuo entrenada. Durante el ejercicio también aumenta la ventilación pulmonar, provocando una mayor concentración de O2 en sangre arterial y esto junto al descenso de la concentración en sangre venosa, provoca un aumento en la diferencia arterio-venosa de O2. La extracción de O2 en el músculo puede llegar a triplicarse, por vasodilatación local y disminución de las RVP, aunque la PA sistémica y media (2PAD+PAS/3) aumenten. Volviendo al GC, los valores más altos se alcanzan a una intensidad de esfuerzo cercana al 80% de la capacidad máxima, donde se estabilizarían los parámetros cardiovasculares y respiratorios (TA, FC, ventilación pulmonar). Durante la recuperación, a los pocos minutos de la interrupción del ejercicio, estos parámetros recuperan sus valores basales. La reactividad vagal es un mecanismo importante de desaceleración cardíaca tras el ejercicio y se intensifica en individuos entrenados y menos en pacientes con IC crónica.

4 PROTOCOLOS DE EJERCICIO
- Estático: dinamómetro de mano. Dinámico: manivela, bicicleta, cinta sin fin (treadmill). En función de tipo de ejercicio - Constante: valoran rendimiento. Marcha de 6 min. Intensidad incremental: continuos (en rampa) o discontinuos (escalonados) En función de intensidad PROTOCOLOS DE CINTA SIN FIN * Bruce: el + usado * Modificaciones de P. de Bruce * Naughton/Weber: ICC * ACIP/mACIP: cardiopatía isq. El protocolo más utilizado es el de Bruce, que se basa en un ejercicio dinámico con una intensidad incremental y discontinua. Se divide en fases de 3 minutos. Comienza caminando a una velocidad de 2.5 km/hora y con una pendiente de 10% (equivale a 5 METS). El incremento de VO2 entre las distintas fases es mayor que en otros protocolos, como el de Naughton, Weber y ACIP. Con independencia del protocolo de cinta sin fin, el VO2 máximo suele ser el mismo. La principal diferencia es el tiempo que tarda en alcanzarse dicho consumo de O2.

5 MEDICIONES

6 MEDICIONES 1. PARÁMETROS ECG 2. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
- Cambios en ST (descensos/elevaciones) - Arritmias y/o trastornos de la conducción 2. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS - FC y PA - Doble producto 3. PARÁMETROS CLÍNICOS - Angina, disnea, claudicación, percepción subjetiva de esfuerzo (esc. de Borg) - Signos de disfunción VI (mareo, palidez, cianosis, sudoración) 4. CAPACIDAD FUNCIONAL - Trabajo expresado en MET - Duración de ejercicio Estos son los distintos parámetros que podemos medir en las pruebas de esfuerzo. A continuación, explicaremos cada uno de ellos.

7 MEDICIONES * Consumo de O2
5. PARÁMETROS ERGOESPIROMÉTRICOS Carga (vatios) VO2 (ml/min) VO2 máximo * Consumo de O2 - VO2 máx.: AV máx O2 x GC. MET: 3.5 ml O2 /kg/min. - VO2 pico: valor + alto de VO2 alcanzado * Umbral anaeróbico: intensidad de ejercicio a la cual se recurre al metab. anaeróbico (40-60% VO2 máx). * Cociente respiratorio: VCO2/VO2 * Pulso de O2: cantidad de O2 consumido en 1 ciclo cardíaco UA Carga (vatios) VO2 (ml/min) VO2 máximo VO2 pico En las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar, se cuantifican una serie de parámetros ergoespirométricos que nos aportan información acerca del comportamiento del aparato cardiovascular y respiratorio y del metabolismo energético durante el ejercicio físico. El consumo de O2 máximo es la máxima cantidad de oxígeno que podemos absorber y consumir por unidad de tiempo. Equivale al producto de la diferencia máxima de O2 arterial-venoso y el GC. Disminuye con la edad y con los problemas cardiovasculares, y es menor en la mujer. Se expresa en unidades metabólicas (MET). El VO2 pico es el mayor valor de VO2 alcanzado en una prueba incremental, cuando no es posible alcanzar criterios de VO2 máximo. Es el parámetro que se obtiene habitualmente y se usa en sujetos no entrenados, y desde luego, en cardiópatas. Hay datos que nos pueden indicar que se aproxima al VO2 máximo, como son la FCMT, el cociente respiratorio o la lactacidemia >8 mmol/l. El umbral anaeróbico es el momento del ejercicio dinámico en el que el músculo recurre al metabolismo anaeróbico como fuente de energía adicional, y por tanto comienza a aumentar la concentración de lactato en sangre. En un individuo normal no entrenado, se encuentra entre el 40 y el 60% de la capacidad máxima. En los trastornos cardiovasculares, éste umbral suele disminuir. Esta es una gráfica de un paciente que realizó una ergoespirometría según el protocolo de Bruce. Las flechas blancas indican el inicio de una nueva fase. Podéis observar el aumento en la FC y la ventilación pulmonar durante la prueba. El umbral anaeróbico, puede calcularse de diferentes modos. Aquí se utilizó la intersección de las curvas de VO2 y VCO2. También se puede calcular como el punto en el que la pendiente de la curva de CO2 se acelera, dado que se recurre al metabolismo anaeróbico. Esto provoca también una hiperventilación para lavar el CO2, a pesar de lo cual se acumula el ácido láctico en sangre llevando a una acidosis metabólica. El cociente de intercambio respiratorio es la relación entre la producción de CO2 y el consumo de O2. En reposo oscila entre Con esfuerzos intensos, la producción de CO2 es mayor que el consumo de O2 y cuando el cociente se hace superior a 1.1 suele indicar que el individuo ha rendido al máximo. El pulso de O2 es la cantidad de O2 consumido en un ciclo cardíaco completo Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

8 DESPLAZAMIENTOS DEL ST (medido a 60-80 msg de punto J):
MEDICIONES. ECG DESPLAZAMIENTOS DEL ST (medido a msg de punto J): Depresión del ST - Horizontal o descendente : ≥ 0.1 mV. - Ascendente lento: ≥ 0.15 mV con pendiente >1 mV/s ?? - Ascendente rápido: < 0.15 mV > 1 mV/s. NORMAL Ascenso del ST: ≥ 0.1 mV a mseg del punto J - En derivaciones sin Q: posible isquemia transmural - En derivaciones con Q patológica: discinesia o viabilidad residual. La depresión horizontal o descendente del ST es la más específica. La valoración del ST cuando está deprimido pero es ascendente, es más problemática. Si el ascenso es lento, existe mayor probabilidad de enfermedad coronaria. Y si es rápido, se considera una respuesta normal. En cuanto al ascenso del ST, si se objetiva en derivaciones sin onda Q puede indicar isquemia transmural por vasoespasmo o lesión crítica. Y en derivaciones con onda Q puede indicar discinesia o ser un marcador de miocardio viable. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

9 OTROS PARÁMETROS ECG (poco útiles)
MEDICIONES. ECG OTROS PARÁMETROS ECG (poco útiles) Relación ST/FC Pseudonormalización onda T Amplitud onda R Alargamiento QT Inversión onda U: Relativamente específico de coronariopatía. ARRITMIAS Y/O TRAST. DE LA CONDUCCIÓN Arritmias ventriculares: no implican isquemia Desarrollo de bloqueos de rama: no se asocian a enferm. coronaria La relación entre el descenso del ST y la variación de la FC inducidas por el esfuerzo no ha demostrado mayor precisión diagnóstica. La pseudonormalización de las ondas T, o lo que es lo mismo, la positivización de las mismas con el ejercicio no es un hallazgo diagnóstico. En pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada puede ser indicador de isquemia, pero necesita confirmarse con otra técnica. En cuanto a la amplitud de la onda R, tampoco es un parámetro diagnóstico útil de isquemia miocárdica durante el esfuerzo. No se ha podido demostrar que el ajustar la depresión del ST en función de la amplitud de la onda R mejore la utilidad diagnóstica de la prueba. El alargamiento del QT tampoco ha demostrado ser útil. Cabe destacar la inversión de la onda U en las derivaciones precordiales, que aunque relativamente específico de enfermedad coronaria, es un hallazgo poco sensible. En cuanto a las arritmias ventriculares inducidas por ejercicio y sin otros signos electrocardiográficos de isquemia, no implican la existencia de enfermedad coronaria. Los bloqueos de rama inducidos por el ejercicio son relativamente raros y no se asocian a mayor incidencia de cardiopatía isquémica, al menos en gente joven.

10 MEDICIONES. PARÁMETROS HD
FC: La FCMT se calcula restando la edad en años a 220, con una DS de lat/min. Éste es un parámetro muy útil por razones de seguridad. Debe alcanzarse, al menos, el 85% de dicha frecuencia para considerar el test concluyente, hablando así de prueba submáxima. La recuperación de la frecuencia cardíaca tras el ejercicio también es un indicador pronóstico. Se considera anormal un descenso ≤ 12 latidos/minuto, en bipedestación o 18 lat/min en decúbito. La incompetencia cronotrópica es la incapacidad para aumentar adecuadamente la FC según la edad y la intensidad del ejercicio y se asocia a un pronóstico desfavorable. PA: Aumenta progresivamente hasta un máximo entre mm Hg, manteniéndose estable en el esfuerzo máximo o disminuyendo escasamente. Habitualmente la PAD no suele variar de modo significativo. La hipotensión arterial de esfuerzo puede deberse a enfermedad coronaria, miocardiopatias, arritmias, obstrucciones en TSVI, hipovolemia, reacciones vagales, fármacos… En cuanto a una respuesta hipertensiva exagerada, puede causar anomalías en el ST sin enfermedad coronaria. El doble producto consiste en el producto de la FCM y la PAS máxima alcanzadas. La mayoría de las personas normales alcanza un doble producto de mm Hg x lat/min. Esto indicaría una buena capacidad física.

11 MEDICIONES. PARÁMETROS CLÍNICOS
ANGINA Habitualmente posterior a los cambios eléctricos Se puntúa en escala de 1 (inicio de molestias) a 4 (angina + intensa) 2. PERCEPCIÓN SUBJETIVA DE ESFUERZO (E. de Borg) 3. DISNEA, CANSANCIO, CLAUDICACIÓN MMII 4. SIGNOS DE DISFUNCIÓN DE VI (presíncope, palidez, cianosis, sudor frío) La angina suele comenzar tras la aparición de anomalías isquémicas en el ST y puede asociarse a hipertensión diastólica. La angina inducida por la prueba de esfuerzo se puntúa en una escala de 1 a 4, donde 1 corresponde al inicio de las molestias torácicas y 4 a la angina más intensa que haya experimentado el paciente. La escala de Borg es la más ampliamente aceptada y se utiliza principalmente cuando se pretende valorar la capacidad funcional. Puntúa el esfuerzo subjetivamente de 0 a 10 (0= reposo, 10= esfuerzo máximo). También se debe valorar la aparición de otros síntomas como la disnea, la claudicación de MMII o signos de disfunción de VI como la palidez o la sudoración, puesto que son indicaciones de interrumpir la prueba.

12 MEDICIONES. CAPACIDAD FUNCIONAL
Importante parámetro de valor pronóstico Se puede expresar como: METS (equivalentes metabólicos): ml O2/kg/min. Máxima duración de ejercicio FC máxima alcanzada: ≥ 85% FCMT. Doble producto máximo: ≥ mm Hg x latidos/minuto La capacidad de ejercicio está influida por la edad, la condición física general, el estado psíquico y la familiarización con el equipo utilizado para la prueba. Es uno de los parámetros de mayor valor pronóstico, y debemos expresarla en METS. Como ya hemos visto, 1 MET corresponde al consumo de oxígeno de una persona en reposo y equivale a 3.5 mL O2/kg/minuto. Los esfuerzos que superan los 9 METS son compatibles con realizar trabajos pesados o carreras a 9-10 Km/h. El valor normal en un varón de entre 20 y 40 años sería ml O2/kg/min. A pesar de esto, la duración máxima del ejercicio y la FC máxima y el doble producto máximo alcanzados también nos informan de la capacidad máxima de ejercicio.

13 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

14 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Enfermedad de 1 vaso Enfermedad multivaso Enfermedad de TCI o 3 v. GLOBAL SENSIBILIDAD 25-71% 81% 86% 68% ESPECIFICIDAD 66% 53% 77% Cuanto más extensa es la enfermedad coronaria, más sensible es la ergometría aunque a expensas de perder especificidad. La mayor capacidad diagnóstica se obtiene cuando la probabilidad pretest de tener enfermedad coronaria es intermedia, en función de edad, sexo y clínica, como veremos más adelante. La prueba de esfuerzo alcanza su mayor capacidad diagnóstica cuando la probab. pre-test de enfermedad coronaria tiene un valor intermedio (30-70%) Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

15 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Electrocardiográficos: - Alteraciones basales - Trastornos de conducción: BRD/BRI - Sd. de preexcitación Cardiopatías: HVI, valvulopatías, PVM, miocardiopatías, enfermed. pericárdicas. HTA Alt. metabólicas y electrolíticas Alteraciones vaso-reguladoras: Hiperventilación, ansiedad, ortostatismo… Fármacos: Digital, diuréticos, estrógenos… Otros: Anemia, hipoxemia, mujeres… FALSOS POSITIVOS Nivel insufic. de esfuerzo: no alcanzar FCM, limitaciones músc-esq. o vasculares Entrenamiento físico: si realiza prueba submáxima De origen coronario: enfermedad de 1 vaso, lesiones de escasa significación, circulación colateral suficiente Fármacos: Nitratos, ß-bloqueantes Aspectos técnicos de valoración: nº insuficiente de derivaciones o errores de interpretación FALSOS NEGATIVOS Pueden darse ciertas condiciones que llevan a falsamente positivas o negativas. Me gustaría destacar algunas de estas situaciones. En cuanto a las alteraciones basales del ST, en primer lugar debemos tener en cuenta el descenso del ST en reposo. Cuando éste es mayor o igual a 0.1 mV, el test pierde especificidad. Con respecto al BRD, los cambios en el ST en derivaciones diferentes a las precordiales derechas aportan la misma información que en un paciente con un ECG normal. No podemos decir lo mismo del BRI, donde independientemente del grado de alteración del ST, no se puede utilizar como indicador diagnóstico o pronóstico. La HVI condiciona una menor especificidad, por lo que un resultado negativo mantiene su validez pero si es positivo, necesita confirmación. La hipopotasemia en pacientes sometidos a tratamientos diuréticos, pueden provocar una depresión del ST inducida por el esfuerzo. La digoxina puede inducir una depresión del ST durante el esfuerzo, aún cuando dicho efecto no se manifieste en reposo. Si el test resulta negativo, se considera válido. La enfermedad coronaria poco extensa o con escasa significación puede causar un falso negativo. Fármacos como los nitratos o beta-bloqueantes también pueden provocar dicho resultado, por retrasar el comienzo de la isquemia y aumentar la tolerancia al ejercicio. Fernando Arós et al: Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000; 53:

16 INDICACIONES

17 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: - Pacientes con probabilidad intermedia, incluyendo BRD o  ST en reposo < 1 mm (indic. Clase I). Pacientes con angina vasoespástica (indic. Clase IIa). - NO indicada en WPW, BRI, ritmo de MP o  ST en reposo > 1 mm High: > 90%; intermediate: 10-90%; low: < 10%, very low: < 5%. Las guías americanas consideran que la prueba de esfuerzo resulta más apropiada en aquellos pacientes con una probabilidad intermedia de enfermedad coronaria, en función de su edad, sexo y sintomatología. En la tabla podéis observar la probabilidad pretest que le correspondería a cada paciente en función de dichas características. Las posibilidades de que la ergometría altere el tratamiento son menores en pacientes con probabilidad pretest alta (es decir, mayor al 90%) o baja (menor al 10%), por lo que en estos grupos no se respalda el uso de esta prueba. La mayor parte de las opiniones también respaldan el uso de esta prueba para los pacientes con angina vasoespástica. En cambio, no está indicada en pacientes con alteraciones del ECG basal como los síndromes de preexcitación, BRIHH, dependientes de marcapasos o con un descenso basal del ST mayor a 1 mm. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

18 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: Hª clínica, exploración física, datos de lab. Ergometría sólo si resultados pueden alterar tto. Identifica mejor probab. de mortalidad que de IAM no fatal. Score de DUKE: tiempo de ejerc - 5(máx  ST) - 4(índice de angina) ≤ -11: Alto riesgo (mort. anual ≥5%); ≥ +5: Bajo riesgo (mort. anual <0.5%) Duración de ejercicio limitado por síntomas < 5 METS Incapacidad para incrementar la PAS ≥ 120 mm Hg, o descenso sostenido ≥ 10 mm Hg, o por debajo de los niveles basales, durante el esfuerzo progresivo Descenso del ST ≥ 2 mm, ST descendente, comenzando a < 5 METS, afectando ≥ 5 derivaciones, persistiendo ≥ 5 minutos en recuperación. Elevación de ST inducida por ejercicio (excepto aVR y V1) Angina a bajas cargas de ejercicio TV sintomática o sostenida ( >30 seg) reproducible Trastorno agudo sistémico (embolismo pulmonar, disección Ao) Parámetros asociados a pronóstico desfavorable y enfermedad multivaso La estratificación del riesgo coronario debe iniciarse a partir de la historia clínica, la exploración física y otras pruebas de laboratorio. Además, la prueba de esfuerzo puede mejorar dicha estratificación, pero sólo debería realizarse cuando los resultados obtenidos puedan alterar el tratamiento y deben interpretarse en el contexto clínico del paciente. A pesar de que este test se correlaciona con la presencia y severidad de la enfermedad coronaria, identifica mejor la probabilidad de mortalidad que de eventos cardíacos no fatales. El Score de Duke ayuda a predecir el riesgo global de estos pacientes. Se calcula restando al tiempo total de ejercicio en minutos, el producto de la desviación máxima del ST en mm x 5 y el índice de angina x 4 (0=no angina, 1=angina no limitante y 2=angina limitante). Si el score es igual o inferior a -11, el paciente es de alto riesgo (con una mortalidad anual mayor o igual al 5%). Si la puntuación final es igual o superior a 5, el paciente es de bajo riesgo (con una mortalidad anual menor o igual a 0.5%) Existen una serie de parámetros que se asocian a peor pronóstico y a enfermedad multivaso: duración de prueba limitada por síntomas menor a 5 METS; ausencia de aumento en PAS mayor o igual a 120 mm Hg, o descenso sostenido mayor o igual a 10 mm Hg o por debajo de los valores basales, durante el esfuerzo progresivo; depresión del ST mayor o igual a 2 mm, depresión descendente, comenzando a menos de 5 METS, en 5 o más derivaciones y que persiste 5 o más minutos durante la fase de recuperación; elevación del ST inducida por esfuerzo; angina a cargas bajas; TV sostenida o sintomática, reproducible; trastornos sistémicos agudos como una embolia pulmonar o una disección Ao. Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

19 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: Indic Clase I: Evaluación inicial; pacientes que experimentan cambios clínicos; anginas inestables de riesgo bajo o medio. - Indic. Clase III: Angina inestable de alto riesgo o comorbilidad grave. La ergometría está indicada para realizar una evaluación inicial en pacientes con enfermedad coronaria posible o confirmada, también en aquellos con enfermedad posible o confirmada que experimentan un cambio en su situación clínica, y para aquellas anginas inestables de riesgo bajo o medio. Podéis observar en la tabla la clasificación de riesgo de la angina inestable en función de los antecedentes, características del dolor, hallazgos clínicos y eléctricos, y marcadores bioquímicos de daño miocárdico. En el caso de angina inestable de alto riesgo, no está indicada la realización de una prueba de esfuerzo. Tampoco si existe comorbilidad grave que limite la esperanza de vida del paciente o la posibilidad de revascularización. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

20 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
RIESGO Y PRONÓSTICO TRAS IAM: Aquí tenéis un algoritmo de las posibles estrategias a seguir tras un infarto agudo de miocardio. Si existen datos de alto riesgo, como hipotensión arterial, ICC, angina recurrente o incapacidad para hacer esfuerzos… debe realizarse una estudio invasivo. En ausencia de tales datos, podemos optar por dos estrategias diferentes: realizar una prueba de esfuerzo submáximo a los 4-7 días o una prueba limitada por los síntomas a las 2-3 semanas. Si decidimos realizar una prueba submáxima en la primera semana y resulta negativa, podríamos realizar a las 3-6 semanas una nueva prueba pero limitada por los síntomas en los pacientes que realicen actividades vigorosas o como parte de un programa de rehabilitación cardíaca. Cuando la ergometría resulta negativa en cualquiera de estas estrategias, optamos por el tratamiento médico. Cuando resulta ligeramente anormal, planteamos un estudio de imagen. Y cuando resulta muy positiva, un estudio invasivo. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

21 INDICACIONES. PRE Y POST-REVASCULARIZACIÓN
DESPUÉS DE LA REVASCULARIZACIÓN: - Evaluar pacientes con síntomas que indiquen isquemia (indicación clase I) - No está indicada para monitorizar periódicamente a pacientes asintomáticos. ANTES DE LA REVASCULARIZACIÓN: - Demostrar isquemia (indicación clase I). - No está indicado para localizar isquemia. Antes de plantearse una revascularización, ya sea percutánea o quirúrgica, está indicado realizar una prueba de esfuerzo para demostrar la existencia de isquemia, pero no para localizarla. Tras la revascularización quirúrgica, pueden persistir las alteraciones del ST inducidas por esfuerzo por revascularización incompleta e incluso se ha visto hasta en el 5% de los pacientes en los que se logró revascularizar completamente. También tras una intervención percutánea pueden persistir alteraciones en el ST, principalmente en la fase perioperatoria (1º mes). Por esto, no está indicado realizar ergometrías periódicas si los pacientes se mantienen asintomáticos. Sí estaría indicado si reaparece sintomatología que haga sospechar isquemia. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

22 INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
PACIENTES ASINTOMÁTICOS: NO existe ninguna indicación de clase I. Evaluación de pacientes asintomáticos con DM que pretendan iniciar actividad vigorosa (indicación clase IIa) MUJERES: Tiene importantes limitaciones pero sigue siendo 1ª opción. ANCIANOS: NO existe ninguna indic. de clase I. Ancianos con enferm. crónicas que se puedan beneficiar de prescripción individual de ejercicio dentro de un programa de rehabilit. (indic. clase IIa) Se desaconseja el uso rutinario de la prueba de esfuerzo en pacientes asintomáticos sin enfermedad coronaria conocida. Sí se recomienda el uso de esta prueba en los pacientes diabéticos que estén a punto de iniciar programas de ejercicios intensivos, debido al alto riesgo de ateroesclerosis en esta población. En cuanto a la precisión de la ergometría para el diagnóstico de enfermedad coronaria en las mujeres, tiene importantes limitaciones. En parte debido a la diferencia con respecto al hombre en la prevalencia de la enfermedad, la anatomía coronaria y la capacidad de esfuerzo. Si la prueba resulta negativa, tiene un excelente VPN. Y si resulta positiva, habría que plantearse una prueba de imagen antes de decidir un estudio invasivo. A pesar de esto, no hay datos que justifiquen actualmente el recomendar las pruebas de imagen como primera opción en el sexo femenino, puesto que también tienen más falsos positivos. En la población de edad avanzada, el test tiene mayor sensibilidad porque la prevalencia y la severidad de la enfermedad es mayor y menor especificidad. Son más frecuentes las arritmias, la respuesta hipertensiva y la incompetencia cronotrópica. No se recomienda el uso rutinario de la prueba pero sí en los pacientes con enfermedades crónicas (ejemplo EPOC, enfermedad vascular periférica…) que vayan a integrarse en un programa riguroso de ejercicio. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

23 INDICACIONES. VALVULOPATÍAS
Permite evaluar capacidad funcional y síntomas atípicos. - En IAo crónica, ergometría indicada para valorar capacidad funcional y respuesta clínica en pacientes con sintomatología equívoca (indic. clase I). - En otras valvulopatías, indicación para valorar capacidad funcional es clase IIb. La ergometría permite en las patologías valvulares valorar la capacidad funcional y los síntomas atípicos. Además, es útil para pacientes de mayor edad que a menudo están asintomáticos pero por falta de actividad. Sin embargo, la única valvulopatía en la que está indicada esta prueba con dichos fines, es en la IAo crónica. En el resto, la eficacia de la ergometría está menos respaldada. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

24 INDICACIONES. TRASTORNOS DEL RITMO
La ergometría se recomienda para ajustar MP adaptados a la FC y para evaluar pacientes con BAV completo congénito que desean aumentar su actividad física (indicac. clase I) También se recomienda para evaluar pacientes con arritmias inducidas por ejercicio (posibles o confirmadas) y para evaluar el tto en arritmias inducidas por el esfuerzo (indicac. clase IIa) La ergometría es un método útil para valorar la respuesta cronotropa, por eso está indicada en pacientes portadores de MP con respuesta adaptativa a la FC y en pacientes con BAV congénito que quieren aumentar su actividad física o incluso participar en deportes de competición. También se recomienda para evaluar pacientes con arritmias inducidas por ejercicio (estén confirmadas o no) y para evaluar el tto en arritmias inducidas por el esfuerzo, incluyendo la FA. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

25 INDICACIONES. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
MISMAS INDICACIONES QUE EN NORMOTENSOS. Individuo normotenso con respuesta HTA o PA alta a los 3 minutos en recuperación: factor pronóstico de desarrollo de HTA. Individuo con HTA limítrofe y respuesta HTA: factor pronóstico de desarrollo de HTA con > HVI. Ergometría: HTA es causa de falsos positivos. La ergometría tiene las mismas indicaciones en los pacientes hipertensos que en los normotensos. Como curiosidad me gustaría mencionar que se ha asociado un mayor riesgo de HTA a largo plazo a los pacientes normotensos que desarrollan una respuesta hipertensiva durante el ejercicio o que mantienen una PAS o PAD elevada a los 3 minutos de la recuperación. En individuos con TA limítrofe, la respuesta hipertensiva se ha asociado a desarrollo de HTA en pocos años y con una mayor HVI que los que presentan una respuesta normal de la TA durante el ejercicio. Debemos tener en cuenta que los individuos hipertensos pueden tener falsos positivos en las pruebas de esfuerzo por disfunción microvascular. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

26 INDICACIONES. ERGOESPIROMETRÍA
Valorar capacidad de esfuerzo y respuesta a tto en posibles candidatos a Tx cardíaco (indicación Clase I) Diferenciar limitación funcional por problema cardíaco de pulmonar (indicación Clase I). Evaluar capacidad de esfuerzo cuando no es fiable a partir de otros parámetros (indicación Clase IIa) La ergoespirometría es una prueba indicada para valorar la capacidad de esfuerzo en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en los que se plantea un Tx cardíaco. Para ello es necesario un VO2 pico por debajo de 14 ml O2/kg/min. También sirve para valorar en ellos la respuesta al tratamiento. Además está indicada en pacientes con una capacidad funcional disminuida, en los que no está claro si la limitación es pulmonar o cardíaca. En casos en los que no podemos estimar la capacidad de esfuerzo a partir de otros parámetros (por ejemplo porque el ritmo de trabajo no haya sido adecuado y la duración del esfuerzo no sea fiable) también podemos recurrir al análisis de los gases ventilatorios. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

27 PRONÓSTICO EN POBLACIÓN GENERAL
La CAPACIDAD FUNCIONAL ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad en ambos sexos y tanto en pacientes sintomático como asintomáticos. La ergometría es una herramienta útil para estimar la capacidad funcional, evaluar la respuesta a intervenciones que puedan afectar la capacidad de esfuerzo, también ayuda a seguir la evolución de enfermedades que puedan limitar la capacidad de esfuerzo y a diferenciar las limitaciones en la capacidad de esfuerzo de origen cardíaco o pulmonar. Martha Gulati et al: Circulation 2003;108; Peter Kokkinos et al: Circulation 2008;117;

28 SEGURIDAD Y RIESGOS

29 SEGURIDAD Y RIESGOS COMPLICACIONES
Riesgo depende de características clínicas del paciente y se duplica en los protocolos limitados por síntomas (en relación a los de grado bajo). CARDÍACAS: Alteraciones del ritmo y/o trastornos de conducción Muerte súbita IAM Insuficiencia cardíaca Hipotensión, crisis hipertensivas Síncopes vasovagales NO CARDÍACAS: Trauma músculo-esquelético, broncoespasmo MISCELÁNEA: Mareos, fatiga severa COMPLICACIONES En pacientes no seleccionados, la mortalidad es inferior al 0.01% y la morbilidad inferior 0.05%.

30 CONTRAINDICAC. ABSOLUTAS CONTRAINDICAC. RELATIVAS
SEGURIDAD Y RIESGOS IAM (< 2 días) Angina inestable de alto grado Arritmias no controladas EAo grave y sintomática IC descompensada TEP o infarto pulmonar Miocarditis o pericarditis aguda Disección Ao aguda CONTRAINDICAC. ABSOLUTAS Estenosis de TCI Estenosis valvular moderada Alteraciones electrolíticas HTA grave (PAS > 200 o PAD > 110) Taquiarritmias o bradiarritmias MCH y otras obstrucc. en TS Alteraciones físicas o mentales BAV de alto grado CONTRAINDICAC. RELATIVAS Arritmia descontrolada que provoque síntomas o compromiso hemodinámico. Alteraciones físicas o mentales que impidan realizar el ejercicio adecuadamente. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

31 SEGURIDAD Y RIESGOS ST ≥ 1 mm en deriv. sin onda Q ABSOLUTAS RELATIVAS
INDICACIONES PARA INTERRUMPIR PRUEBA DE ESFUERZO  PAS > 10 mm Hg y otros signos de isquemia ST ≥ 1 mm en deriv. sin onda Q TV sostenida Angina moderada/grave Síntomas SNC crecientes (ej. mareo) Signos de mala perfusión (cianosis/palidez) Deseo del paciente Dificultades técnicas ABSOLUTAS  PAS > 10 mm Hg o PAS>250 o PAD>115 Cambios en ST o QRS, como  ST excesivo (> 2 mm, horizontal o descendente) o desv. marcada del eje Taquiarritmias/ bradiarritmias/ bloqueos Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que no pueda distinguirse de TV Dolor torácico creciente Cansancio, disnea, sibilancias, claudicación o calambres en MMII RELATIVAS Descenso mantenido de la PAS superior a 10 mm Hg con respecto al valor basal, a pesar de aumentar el esfuerzo, y cuando se acompaña con otros signos de isquemia. Dificultades técnicas para controlar el electrocardiograma o la PA Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

32 CONCLUSIONES La ergometría tiene un valor limitado como prueba diagnóstica en la cardiopatía isquémica, pero su papel en la estratificación pronóstica se ha demostrado no sólo en la enfermedad coronaria sino en la población general.