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PRUEBAS DE ESFUERZO DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA 11 de febrero.

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1 PRUEBAS DE ESFUERZO DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA 11 de febrero de 2009

2 1.Fisiología del ejercicio 2.Protocolos de ejercicio 3. Mediciones en las pruebas de esfuerzo 4.Sensibilidad y especificidad 5.Indicaciones 6. Seguridad y riesgos

3 Retorno venoso Precarga Volumen sistólico GC FC Contractilidad AUMENTO DE DEMANDAS Descarga simpática Ventilación Aporte tisular O2 Extracción tisular de O2 A-V de O2 FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO

4 PROTOCOLOS DE CINTA SIN FIN * Bruce: el + usado * Modificaciones de P. de Bruce * Naughton/Weber: ICC * ACIP/mACIP: cardiopatía isq. - Estático: dinamómetro de mano. - Dinámico: manivela, bicicleta, cinta sin fin (treadmill). En función de tipo de ejercicio - Constante: valoran rendimiento. Marcha de 6 min. - Intensidad incremental: continuos (en rampa) o discontinuos (escalonados) En función de intensidad PROTOCOLOS DE EJERCICIO

5 MEDICIONES

6 1. PARÁMETROS ECG - Cambios en ST (descensos/elevaciones) - Arritmias y/o trastornos de la conducción 2. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS - FC y PA - Doble producto 3. PARÁMETROS CLÍNICOS - Angina, disnea, claudicación, percepción subjetiva de esfuerzo (esc. de Borg) - Signos de disfunción VI (mareo, palidez, cianosis, sudoración) 4. CAPACIDAD FUNCIONAL - Trabajo expresado en MET - Duración de ejercicio MEDICIONES

7 * Consumo de O 2 - VO 2 máx.: AV máx O2 x GC. MET: 3.5 ml O2 /kg/min. - VO 2 pico: valor + alto de VO2 alcanzado * Umbral anaeróbico: intensidad de ejercicio a la cual se recurre al metab. anaeróbico (40-60% VO2 máx). * Cociente respiratorio: VCO 2 /VO 2 * Pulso de O 2 : cantidad de O 2 consumido en 1 ciclo cardíaco UA Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed Carga (vatios) VO 2 (ml/min) VO 2 máximo Carga (vatios) VO 2 (ml/min) VO 2 máximo VO 2 pico 5. PARÁMETROS ERGOESPIROMÉTRICOS MEDICIONES

8 DESPLAZAMIENTOS DEL ST (medido a msg de punto J): Depresión del ST - Horizontal o descendente : 0.1 mV. - Ascendente lento: 0.15 mV con pendiente >1 mV/s ?? - Ascendente rápido: 1 mV/s. NORMAL Ascenso del ST: 0.1 mV a mseg del punto J - En derivaciones sin Q: posible isquemia transmural - En derivaciones con Q patológica: discinesia o viabilidad residual. MEDICIONES. ECG Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

9 OTROS PARÁMETROS ECG (poco útiles) Relación ST/FC Pseudonormalización onda T Amplitud onda R Alargamiento QT Inversión onda U: Relativamente específico de coronariopatía. ARRITMIAS Y/O TRAST. DE LA CONDUCCIÓN Arritmias ventriculares: no implican isquemia Desarrollo de bloqueos de rama: no se asocian a enferm. coronaria MEDICIONES. ECG

10 PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Frecuencia cardíaca: FCMT: 220 – edad 85% de FCMT (submáxima) RFC 12 lat/min: anormal Incompet. cronotrópica Presión arterial PAS máxima: PAD: no varía Doble producto: FCM x PAS máxima Normal: MEDICIONES. PARÁMETROS HD

11 1.ANGINA -Habitualmente posterior a los cambios eléctricos -Se puntúa en escala de 1 (inicio de molestias) a 4 (angina + intensa) 2. PERCEPCIÓN SUBJETIVA DE ESFUERZO (E. de Borg) 3. DISNEA, CANSANCIO, CLAUDICACIÓN MMII 4. SIGNOS DE DISFUNCIÓN DE VI (presíncope, palidez, cianosis, sudor frío) MEDICIONES. PARÁMETROS CLÍNICOS

12 Importante parámetro de valor pronóstico Se puede expresar como: METS (equivalentes metabólicos): ml O2/kg/min. Máxima duración de ejercicio FC máxima alcanzada: 85% FCMT. Doble producto máximo: mm Hg x latidos/minuto MEDICIONES. CAPACIDAD FUNCIONAL

13 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

14 La prueba de esfuerzo alcanza su mayor capacidad diagnóstica cuando la probab. pre-test de enfermedad coronaria tiene un valor intermedio (30-70%) 77%53%66%ESPECIFICIDAD 68%86%81%25-71%SENSIBILIDAD GLOBALEnfermedad de TCI o 3 v. Enfermedad multivaso Enfermedad de 1 vaso SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed

15 Electrocardiográficos: - Alteraciones basales - Trastornos de conducción: BRD/BRI - Sd. de preexcitación Cardiopatías : HVI, valvulopatías, PVM, miocardiopatías, enfermed. pericárdicas. HTA Alt. metabólicas y electrolíticas Alteraciones vaso-reguladoras: Hiperventilación, ansiedad, ortostatismo… Fármacos: Digital, diuréticos, estrógenos… Otros: Anemia, hipoxemia, mujeres… FALSOS POSITIVOS Nivel insufic. de esfuerzo: no alcanzar FCM, limitaciones músc-esq. o vasculares Entrenamiento físico : si realiza prueba submáxima De origen coronario: enfermedad de 1 vaso, lesiones de escasa significación, circulación colateral suficiente Fármacos: Nitratos, ß-bloqueantes Aspectos técnicos de valoración: nº insuficiente de derivaciones o errores de interpretación FALSOS NEGATIVOS Fernando Arós et al: Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000; 53: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

16 INDICACIONES

17 DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: - Pacientes con probabilidad intermedia, incluyendo BRD o ST en reposo < 1 mm (indic. Clase I). - Pacientes con angina vasoespástica (indic. Clase IIa). - NO indicada en WPW, BRI, ritmo de MP o ST en reposo > 1 mm High: > 90%; intermediate: 10-90%; low: < 10%, very low: < 5%. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

18 RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: Hª clínica, exploración física, datos de lab. Ergometría sólo si resultados pueden alterar tto. Identifica mejor probab. de mortalidad que de IAM no fatal. Score de DUKE: tiempo de ejerc - 5(máx ST) - 4(índice de angina) -11: Alto riesgo (mort. anual 5%); +5: Bajo riesgo (mort. anual <0.5%) Parámetros asociados a pronóstico desfavorable y enfermedad multivaso Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed Duración de ejercicio limitado por síntomas < 5 METS Incapacidad para incrementar la PAS 120 mm Hg, o descenso sostenido 10 mm Hg, o por debajo de los niveles basales, durante el esfuerzo progresivo Descenso del ST 2 mm, ST descendente, comenzando a < 5 METS, afectando 5 derivaciones, persistiendo 5 minutos en recuperación. Elevación de ST inducida por ejercicio (excepto aVR y V1) Angina a bajas cargas de ejercicio TV sintomática o sostenida ( >30 seg) reproducible Trastorno agudo sistémico (embolismo pulmonar, disección Ao) INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

19 RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA: - Indic Clase I: Evaluación inicial; pacientes que experimentan cambios clínicos; anginas inestables de riesgo bajo o medio. - Indic. Clase III: Angina inestable de alto riesgo o comorbilidad grave. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

20 RIESGO Y PRONÓSTICO TRAS IAM: INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

21 ANTES DE LA REVASCULARIZACIÓN: - Demostrar isquemia (indicación clase I). - No está indicado para localizar isquemia. DESPUÉS DE LA REVASCULARIZACIÓN: - Evaluar pacientes con síntomas que indiquen isquemia (indicación clase I) - No está indicada para monitorizar periódicamente a pacientes asintomáticos. INDICACIONES. PRE Y POST-REVASCULARIZACIÓN Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

22 PACIENTES ASINTOMÁTICOS : NO existe ninguna indicación de clase I. Evaluación de pacientes asintomáticos con DM que pretendan iniciar actividad vigorosa (indicación clase IIa) MUJERES: Tiene importantes limitaciones pero sigue siendo 1ª opción. ANCIANOS: NO existe ninguna indic. de clase I. Ancianos con enferm. crónicas que se puedan beneficiar de prescripción individual de ejercicio dentro de un programa de rehabilit. (indic. clase IIa) INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

23 Permite evaluar capacidad funcional y síntomas atípicos. - En IAo crónica, ergometría indicada para valorar capacidad funcional y respuesta clínica en pacientes con sintomatología equívoca (indic. clase I). - En otras valvulopatías, indicación para valorar capacidad funcional es clase IIb. INDICACIONES. VALVULOPATÍAS Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

24 La ergometría se recomienda para ajustar MP adaptados a la FC y para evaluar pacientes con BAV completo congénito que desean aumentar su actividad física (indicac. clase I) También se recomienda para evaluar pacientes con arritmias inducidas por ejercicio (posibles o confirmadas) y para evaluar el tto en arritmias inducidas por el esfuerzo (indicac. clase IIa) INDICACIONES. TRASTORNOS DEL RITMO Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

25 MISMAS INDICACIONES QUE EN NORMOTENSOS. Individuo normotenso con respuesta HTA o PA alta a los 3 minutos en recuperación: factor pronóstico de desarrollo de HTA. Individuo con HTA limítrofe y respuesta HTA: factor pronóstico de desarrollo de HTA con > HVI. Ergometría: HTA es causa de falsos positivos. INDICACIONES. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

26 - Valorar capacidad de esfuerzo y respuesta a tto en posibles candidatos a Tx cardíaco (indicación Clase I) -Diferenciar limitación funcional por problema cardíaco de pulmonar (indicación Clase I). - Evaluar capacidad de esfuerzo cuando no es fiable a partir de otros parámetros (indicación Clase IIa) INDICACIONES. ERGOESPIROMETRÍA Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

27 Martha Gulati et al: Circulation 2003;108; Peter Kokkinos et al: Circulation 2008;117; La CAPACIDAD FUNCIONAL ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad en ambos sexos y tanto en pacientes sintomático como asintomáticos. PRONÓSTICO EN POBLACIÓN GENERAL

28 SEGURIDAD Y RIESGOS

29 Riesgo depende de características clínicas del paciente y se duplica en los protocolos limitados por síntomas (en relación a los de grado bajo). CARDÍACAS: Alteraciones del ritmo y/o trastornos de conducción Muerte súbita IAM Insuficiencia cardíaca Hipotensión, crisis hipertensivas Síncopes vasovagales NO CARDÍACAS: Trauma músculo-esquelético, broncoespasmo MISCELÁNEA: Mareos, fatiga severa COMPLICACIONES SEGURIDAD Y RIESGOS

30 Estenosis de TCI Estenosis valvular moderada Alteraciones electrolíticas HTA grave (PAS > 200 o PAD > 110) Taquiarritmias o bradiarritmias MCH y otras obstrucc. en TS Alteraciones físicas o mentales BAV de alto grado CONTRAINDICAC. RELATIVAS IAM (< 2 días) Angina inestable de alto grado Arritmias no controladas EAo grave y sintomática IC descompensada TEP o infarto pulmonar Miocarditis o pericarditis aguda Disección Ao aguda CONTRAINDICAC. ABSOLUTAS SEGURIDAD Y RIESGOS Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

31 INDICACIONES PARA INTERRUMPIR PRUEBA DE ESFUERZO PAS > 10 mm Hg y otros signos de isquemia ST 1 mm en deriv. sin onda Q TV sostenida Angina moderada/grave Síntomas SNC crecientes (ej. mareo) Signos de mala perfusión (cianosis/palidez) Deseo del paciente Dificultades técnicas ABSOLUTAS PAS > 10 mm Hg o PAS>250 o PAD>115 Cambios en ST o QRS, como ST excesivo (> 2 mm, horizontal o descendente) o desv. marcada del eje Taquiarritmias/ bradiarritmias/ bloqueos Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que no pueda distinguirse de TV Dolor torácico creciente Cansancio, disnea, sibilancias, claudicación o calambres en MMII RELATIVAS SEGURIDAD Y RIESGOS Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise Testing

32 La ergometría tiene un valor limitado como prueba diagnóstica en la cardiopatía isquémica, pero su papel en la estratificación pronóstica se ha demostrado no sólo en la enfermedad coronaria sino en la población general. CONCLUSIONES


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